Занятие №13 +

Трансформация ЭТ через промежуточные (переходные) формы (тельца) в РТ ¹ ²

Ослабляются дисульфидные связи между MOMP и другими внешними белками мембраны

Повышается проницаемость мембраны клетки микроорганизма

Происходит деконденсация хроматина хламидий

Начинается экспрессия некоторых генов

Подавляется синтез ДНК клетки-хозяина

3. Вторая фаза (14-22 ч ):

РТ размножаются делением ¹

Наблюдаются в основном крупные РТ

Хламидийные РНК и белки синтезируются непрерывно

Синтез хламидийной ДНК начинается через 14 ч

Через 18 ч начинается дифференциация РТ в ЭТ

После 20-22 ч вновь образовавшиеся ЭТ способны к заражению новых клеток

4. Третья фаза (после 24-30 ч ):

В цитоплазматических включениях присутствуют в основном ЭТ Синтез РНК и белков выражен в меньшей степени

Начинается обратный процесс реорганизации, приводящий к появлению ЭТ нового поколения ¹

5. Завершение цикла:

Цитоплазматическая вакуоль достигает больших размеров ¹ По аналогии с вирусной такую вакуоль, заполненную тельцами хламидии на разной стадии развития, называют включением ¹

Увеличиваясь, включение сначала оттесняет ядро клетки к периферии, а затем может приводить к разрыву клетки (или экзоцитозу ²) ¹

С выходом телец хламидии в межклеточное пространство и последующим заражением других эпителиальных клеток ¹ Новые ЭТ высвобождаются и заражают новые клетки хозяина

Полный внутриклеточный цикл развития хламидий занимает около 72 ч (48-72 ч в зависимости от штамма хламидий, природы клеток-хозяев и условий среды ² ) ¹.

-устойчивость во внешней среде-

Вне организма хламидии утрачивают инфекционные свойства через 24-36 ч при комнатной температуре Погибают от ультрафиолетового излучения, кипячения, действия дезинфектантов

Возможно сохранение инфекционности зараженного материала до 2 суток при температуре 18-19°С Вне клеток хозяина метаболическая активность выражена очень слабо

-иммунный ответ и персистенция-

Иммунный ответ на хламидии характеризуется клеточными и гуморальными иммунными реакциями, в частности выработкой специфических IgA, IgG, IgM, что, однако, не приводит к резистентности к инфекции ². Постинфекционный иммунитет нестойкий и кратковременный ². Возможны случаи реинфекции и суперинфекции ².

Персистентные формы хламидийной инфекции формируются при прерывании типичного цикла развития: хламидии остаются жизнеспособными, но менее чувствительными к воздействию защитных факторов организма и антибиотиков ². Это сопровождается морфологическим увеличением возбудителей и изменением их антигенного состава:

Уменьшается экспрессия основного видоспецифического антигена наружной мембраны хламидий - MOMP и LPS ²

Увеличивается экспрессия ассоциированного с внутренней мембраной белка теплового шока хламидий - HSP-60 ²

HSP-60 на 50% идентичен такому же белку мембраны клетки человека, в связи с чем иммунная и фагоцитарная системы перестают распознавать его как чужеродный ² Антитела к HSP-60 могут вызывать аутоиммунные поражения тканей,

обусловленные перекрестными реакциями с HSP-60 человека ²

Уменьшение количества MOMP в клеточной стенке атипичных РТ персистирующих форм может приводить к уменьшению чувствительности к антибиотикам ² Персистирование хламидий в особых мембраноограниченных зонах эпителия и трихомонад, а также в нейтрофилах, макрофагах, лимфоцитах, в эндотелиоцитах лимфатических капилляров и во внеклеточных фагосомах способствует переживанию возбудителями периода лекарственной терапии ²

Особое значение белка теплового шока:

Выделяемый хламидиями белок теплового шока HSP массой 60 кДа сходен по аминокислотному составу с человеческим ¹. Это способствует возникновению аутоиммунных процессов в органах малого таза, что у женщин может приводить к бесплодию ¹. Кроме того, хламидия может привести к появлению антиспермальных антител, что становится еще одной причиной бесплодия ¹.

-смешанная инфекция-

Урогенитальный хламидиоз очень часто протекает в виде смешанной инфекции с другими возбудителями ИППП ²:

Гонококками (смешанная инфекция с хламидиями имеет место в 30% случаев гонореи

²)

Трихомонадами

Уреаплазмами

Гарднереллами

Вирусами герпеса простого I и II иммунотипа

Очень часто хламидийная инфекция сочетается с возбудителями других ИППП, что увеличивает патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорганизма ².

Инкубационный период хламидийного уретрита, составляющий в среднем 2-3 недели ², при смешанной инфекции обычно увеличивается ².

Доказано, что урогенитальный хламидиоз увеличивает восприимчивость к инфицированности ВИЧ-1, а штаммы ВИЧ-инфекции, выделенные от таких больных, более вирулентны ².

--Классификация--

В международной классификации болезней X пересмотра раздел «Хламидийные инфекции» представлен следующим образом ¹:

А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта:

Цервицит

Цистит

Уретрит

Вульвовагинит

А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:

Эпидидимит Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин Орхит

А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная

А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области

А56.4 Хламидийный фарингит

А56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации

А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая)

-современная классификация-

Выделяют неосложненные и осложненные формы хламидийной инфекции :

Неосложненные формы:

Уретрит

Цервицит

Конъюнктивит

Проктит

Фарингит

Осложнения у мужчин:

Эпидидимит

Орхоэпидидимит

Простатит

Осложнения у женщин:

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Из заболеваний, которые хламидии способны вызывать у мужчин, чаще встречаются уретрит и его осложнения: эпидидимит, простатит, реже - проктит ¹. У женщин хламидии становятся причиной цервицита; его осложнениями являются сальпингит, сальпингоофорит, а также перигепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит ¹.

Всего насчитывают около 20 нозологических форм, в возникновении которых могут участвовать хламидии ¹.

--Клиническая картина--

Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, малоили бессимптомно ¹.

Общие особенности клинического течения:

Инкубационный период при хламидийном уретрите, как правило, более длительный, чем при гонорее, и составляет 10-14 дней ¹

Субъективные ощущения больных при хламидийных уретритах менее острые, чем при гонорее, а иногда такие уретриты остаются бессимптомными ¹

-урогенитальный хламидиоз у мужчин-

См. ниже

-урогенитальный хламидиоз у женщин-

См. ниже

-урогенитальный хламидиоз у детей-

Инфицирование новорожденных может наступить ²:

Во внутриутробной жизни (трансплацентарно или через инфицированные околоплодные воды)

При прохождении плодом инфицированных родовых путей больной матери, когда хламидии попадают в ротоглотку, дыхательные пути, глаза, влагалище, уретру или прямую кишку

Особенности у детей:

Симптоматика урогенитального хламидиоза у новорожденных обычно более выражена, чем у взрослых ²

У девочек возможны поражение конъюнктивы, легких Слизисто-гнойные или слизистые выделения из половых путей (следует учитывать,

что данная симптоматика может быть следствием попадания хламидий в половые пути новорожденных девочек при прохождении родовых путей инфицированных матерей, у более старших детей - результатом сексуального насилия)

Зуд и/или жжение в области наружных половых органов Дизурия

Особенностями клинического течения являются более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек

Проявления у новорожденных:

Вульвовагинит, уретрит, цервицит:

Нередко с диффузной гиперемией вульвы ² Отеком наружных половых органов ²

Их мацерацией в результате обильных гнойных выделений ²

Фарингиты, евстахеиты и проктиты:

Могут быть асимптомными ²

Конъюнктивиты:

Возникают через 7-14 дней после рождения ² Также, как правило, не сопровождаются острым гнойным воспалением ²

Пневмония:

C. trachomatis является наиболее частой причиной подострой пневмонии, не сопровождающейся температурой, развивающейся на 1-3-м месяце жизни ребенка ² Характерные признаки: частые приступы отрывистого кашля, расширение легких, двусторонние диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки, эозинофилия ²

Офтальмохламидиозы:

Протекают в виде простого или фолликулярного конъюнктивита («паратрахома») ²

Развиваются, как правило, в результате заноса хламидии из мочеполового очага инфекции руками ²

-реактивный артрит и болезнь рейтера-

Реактивный артрит - асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок и фасций .

При болезни Рейтера хламидия обнаруживается в синовиальной жидкости ¹.

Синдром Рейтера классически проявляется в виде триады: уретрит, конъюнктивит, артрит .

Дополнительные проявления:

Поражение кожи и слизистых (кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления полости рта)

Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы Поражение нервной системы Патология почек

Особенности артрита:

В порядке убывания страдают следующие суставы: коленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобедренный, плечевой, локтевой Заболевание чаще протекает в виде моноартрита Средняя продолжительность первого эпизода - 4-6 месяцев

Протекает волнообразно: в 50% случаев через различные интервалы времени происходят рецидивы заболевания

Энтезопатии:

У 20% больных наблюдаются различные энтезопатии Наиболее часто страдает ахиллово сухожилие и плантарная фасция, вызывая нарушения ходьбы

-диссеминированная хламидийная инфекция-

При диссеминированной хламидийной инфекции у больных обоего пола могут развиться

²:

Пневмония

Перигепатит

Перитонит

-влияние на беременность и плод-

Урогенитальный хламидиоз ведет к ²:

Привычному невынашиванию беременности Внутриутробному инфицированию плода Инфицированию новорожденного Повышению антенатальной смертности

Возникновению конъюнктивита и пневмонии у новорожденных

--Диагностика--

Все эти различия весьма относительны, и без лабораторной диагностики, только на основании клинической картины, диагноз хламидийного уретрита установить нельзя ¹. Торпидное течение гонореи может напоминать хламидийный уретрит, а остро протекающий хламидиоз с обильными гнойными выделениями и резями - гонорею ¹.

Качество диагностики урогенитального хламидиоза зависит от :

Правильности взятия адекватного клинического материала Соблюдения условий доставки в лабораторию Использования высококачественных диагностических тестов

-материал для исследования-

Главными трудностями при выявлении хламидии оказываются их малые размеры, а

также неспособность расти на искусственных питательных средах ¹.

Поскольку хламидии обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, исследуют

соскоб эпителия, а не выделения из мочеиспускательного канала, как при гонорее ¹.

Локализации для взятия материала :

Прежде всего: мазки-соскобы слизистой уретры у мужчин и цервикального канала и уретры у женщин При необходимости: материал из прямой кишки, носоглотки, с конъюнктивы нижнего века

У детей: отделяемое конъюнктивы нижнего века, задней стенки глотки, вульвы у девочек С внедрением методов молекулярной биологии можно получать клинические пробы

неинвазивными способами, например первую порцию свободно выпущенной мочи

-методы диагностики-

Культуральный метод (посев на клеточные культуры):

Для культивирования хламидии приходится использовать живые культуры клеток, что значительно усложняет диагностическую процедуру ¹

Обычно берут культуру фибробластов (McCoy, HeLa-229 ²), обработанную антиметаболитами, облегчающими развитие хламидий, поскольку деление самих клеток приостанавливается ¹ Диагностика занимает около недели, что весьма неудобно в клинических условиях ¹

Специфичность метода очень высокая (96-100%)

Чувствительность: 80-90%

Этот метод остается одним из самых надежных, с ним сравнивают диагностическую ценность других методов выявления хламидий ¹

Дает основание применять его в медико-правовых случаях У девочек (до наступления менархе) при предполагаемой локализации возбудителя в

ротоглотке и прямой кишке рекомендуется подтверждение диагноза хламидийной инфекции культуральным методом

Недостаток: метод является дорогим, трудоемким и требует квалифицированного персонала, что ограничивает его широкое применение в клинической лабораторной практике

Методы окраски:

Обычные методы окраски гистологическими красителями (по Романовскому-Гимзе) оказываются недостаточно чувствительными, поскольку из-за малых размеров возбудителя можно выявить только хламидийные включения ¹ Таким методом можно обнаружить хламидии лишь у 15-20% больных ¹

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) - основные методы диагностики :

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

ПЦР-RT (ПЦР в реальном времени)

NASBA

Особенности ПЦР ¹:

Обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и специфичностью ¹ Метод генодиагностики создан американским ученым Керри Муллисом в 1985 г., получившим за это Нобелевскую премию ¹

Основан на многократном увеличении числа специфических участков генов вируса или бактерий ¹ Изолированное умножение гена или его фрагментов называют амплификацией ¹

ПЦР позволяет осуществлять такую амплификацию при помощи ДНК-полимеразы и коротких олигонуклеотидных 20-30-членных затравок (праймеров), комплементарных специфическим последовательностям антипараллельных цепей ДНК-генома хламидии ¹

Иммунофлюоресцентный метод (прямой иммунофлюоресцентный метод со специфическими антителами ²):

Применяется для обнаружения хламидий ¹ Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммуноферментный метод ¹

Иммуноферментный метод (иммуноферментный анализ ²):

Применяется для обнаружения хламидий ¹

Предпочтителен для массовых скрининговых обследований ¹ Позволяет выявлять антитела хламидий в секрете предстательной железы, семенной жидкости ²

Серологические методы:

Современные серологические методики, способные обнаружить не только IgG, но и IgA и IgM, особенно важны для выявления хламидий у детей, при инфекции в труднодоступных для взятия соскоба местах, при осложненном урогенитальном хламидиозе и болезни Рейтера ¹ Применяются: реакция связывания комплемента, реакция непрямой

гемагглютинации, микрометод реакции непрямой иммунофлюоресценции ²

Важно: Серологические методы (определение уровней IgA и IgG) не могут быть использованы для установления диагноза хламидийной инфекции

Методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды) ¹.

Наиболее достоверные результаты дает культуральный метод, однако «золотым стандартом» может считаться сочетание культурального и генного методов ².

-топическая диагностика-

Осуществляется с помощью ²:

Уретроскопического метода Ультразвукового метода Бимануального метода Других методов исследования

-скрининговые группы-

На хламидии даже при отсутствии симптомов заболевания обследуют ¹:

Сексуально активных девушек-подростков Лиц, часто меняющих партнеров Женщин с внематочной беременностью

Женщин с воспалительными заболеваниями малого таза в анамнезе

--Лечение--

Хламидии чувствительны лишь к некоторым группам антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклинам и макролидам) и совершенно нечувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам, чаще всего используемым для лечения гонореи и сифилиса ¹.

Это становится одной из причин неэффективности лечения гонореи, если наряду с ней не был распознан хламидиоз ¹. Различия в инкубационном периоде гонореи и

хламидиоза также часто сказываются на результатах лечения, если заражение обеими инфекциями происходило одновременно, а гонорея лишь раньше проявилась и была пролечена антибиотиками, неактивными в отношении хламидий ¹.

Такое лечение ведет к развитию постгонорейных осложнений, персистенции хламидий и серьезно затрудняет последующее лечение, так как могут образовываться формы микроорганизма, нечувствительные к антибиотикам ¹.

Важно: Субтерапевтическая доза антибиотиков, а также назначение сульфаниламидов, пенициллина, цефалоспоринов I и II поколений, левомицетина является важным фактором персистенции хламидий ². Терапия сочетанной хламидийно-гонорейной инфекции препаратами пенициллина нередко приводит к трансформации хламидий в L- подобные формы, что может послужить причиной рецидива инфекции или ее бессимптомного носительства ².

-общие принципы лечения-

Только при неосложненном свежем остром и подостром поражении уретры,

слизистой оболочки канала шейки матки или прямой кишки можно ограничиться этиотропными препаратами ²:

Продолжительность приема 7-10 дней ¹ ²

Азитромицин назначают однократно внутрь в дозе 1,0 г ² Патогенетическую и местную терапию применяют лишь в случае безуспешной антибиотикотерапии ²

Следует учитывать, что иногда новый эпизод «свежего хламидиоза» может наслаиваться на уже имеющуюся персистентную инфекцию ².

В подобных случаях, а также при свежем торпидном, свежем осложненном и хроническом процессах назначают комплексное лечение ²:

Этиотропные препараты назначают в течение 21 дня ¹ ²

Одновременно или в середине курса иммунотерапии (пирогенал, тактивин, тималин, индуктор интерферона неовир, свечи виферон) ²

Ферментотерапии (химотрипсин, рибонуклеаза) ²

Физиотерапии ² Адекватного местного лечения ²

Продолжительность лечения варьирует при неосложненных формах от однократного приема препарата до курса лечения длительностью 7 дней и зависит от антибактериального препарата .

В результате лечения должна произойти эрадикация C. trachomatis . Лечение должны получать все половые партнеры, даже при отрицательных результатах лабораторных тестов .