Занятие №14 +

--Общая характеристика--

Эпидермолиз буллезный (син. пузырчатка наследственная Брока) – группа наследственных буллезных дерматозов, характеризующихся образованием пузырей на коже и слизистых оболочках, возникающих при незначительной травматизации или спонтанно ².

--Классификация--

Выделяют несколько основных типов буллезного эпидермолиза на основе особенностей механизма образования пузыря и клинической картины ²:

Простой – внутриэпидермальные пузыри

Соединительный – подэпидермальные пузыри в lamina lucida

Дистрофический – пузыри в сосочковом слое дермы ниже lamina densa

В пределах этих типов описано более 10 различных форм заболевания ².

--Эпидермолиз буллезный простой--

-патогенез-

Характеризуется образованием внутриэпидермальных пузырей в результате дезинтеграции и цитолиза кератиноцитов без признаков рубцевания, атрофии и образования милиумов ².

Тип наследования: аутосомно-доминантный ².

-клиническая картина-

Время проявления: Первые признаки заболевания обычно проявляются на 1-м году жизни, иногда могут быть уже при рождении ребенка ².

Локализация: на месте легкой травматизации, чаще в области кистей, стоп, спины, локтевых и коленных суставов, затылочной области ²

Характер высыпаний: ²

На неизмененной коже появляются пузыри различных размеров (от 0,5 до 7 см и более)

С плотной покрышкой и прозрачным содержимым Симптом Никольского отрицательный Акантолитические клетки в содержимом пузыря отсутствуют

Через несколько дней пузыри вскрываются, образуя эрозии Эрозии покрываются корками и быстро эпителизируются Не оставляют рубцовых изменений кожи или атрофии

Особенности течения: ²

Пузырей обычно больше в теплый период года при выраженном гипергидрозе С возрастом поражения локализуются в основном на конечностях, особенно на стопах и кистях Способствуют большая травматизация этих участков кожи, тесная, плохо

подобранная обувь, а также участки тесного прилегания одежды Пузыри появляются на протяжении всей жизни, но в постпубертатный период их количество уменьшается

Слизистые оболочки, ногти не поражаются или их изменения минимальны Общее состояние больного не изменяется

-пренатальная диагностика-

Возможна по высокому содержанию в сыворотке крови беременной α-фетопротеина во II триместре ².

-абортивная форма-

Эпидермолиз буллезный простой летний Вебера-Кокейна – абортивная локализованная форма эпидермолиза буллезного простого ². Характеризуется образованием пузырей на коже кистей и стоп лишь в летнее время года при выраженном ладонно-подошвенном гипергидрозе ².

--Эпидермолиз буллезный соединительный--

-патогенез-

Характеризуется образованием подэпидермальных пузырей за счет поражения lamina lucida эпидермо-дермального соединения, расположенной между плазматической мембраной базальных кератиноцитов и базальной мембраной кожи ², и развитием атрофических изменений кожи в очагах поражения ².

Тип наследования: аутосомно-рецессивный ².

Пренатальная диагностика возможна с помощью биопсии кожи 18-недельного плода на основании выявления указанных изменений ².

-клиническая картина-

Время проявления: Процесс характеризуется появлением пузырей и эрозий уже при рождении ребенка или вскоре после него ². В течение нескольких дней процесс генерализуется ².

Локализация: основная локализация высыпаний – кожа груди, головы, слизистые оболочки рта, гортани, трахеи ². Кожа кистей и стоп не изменена ².

Изменения придатков кожи: ногтевые пластинки дистрофичны, развиваются анонихия, акроостеолиз ².

Характер заживления: Образующиеся на месте пузырей эрозивные поверхности заживают медленно, оставляя участки атрофии кожи ². Рубцов и милиумов нет ².

Прогноз: Многие дети умирают в первые месяцы жизни от сепсиса, анемии ².

--Эпидермолиз буллезный дистрофический--

-патогенез-

Характеризуется образованием пузырей вследствие дерматолиза – гибели коллагеновых фибрилл в сосочковом слое дермы ниже lamina densa ². Характерны также образование милиумов, изменение ногтей, волос, зубов и другие аномалии ².

-дистрофический рецессивный генерализованный (полидиспластический)-

Отличается образованием пузырей в сосочковом слое дермы в результате дерматолиза – лизиса коллагеновых фибрилл с фагоцитозом их макрофагами и разрушениями ниже lamina densa ².

Патогенез: Патологический процесс связывают с увеличением уровня и активности фермента коллагеназы, разрушающей основной компонент опорных коллагеновых фибрилл – коллаген VII (коллагенолиз) ².

Пренатальная диагностика возможна по результатам биопсии кожи плода на 21-й неделе развития и выявления описанных ранее изменений ².

Клинические проявления: ²

Время проявления: Первые признаки заболевания появляются уже при рождении (60% больных) или в первые недели жизни.

Характер высыпаний:

Крупные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым, возникают спонтанно на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек Обширные длительно не заживающие эрозивно-язвенные поверхности, образующиеся при их вскрытии, затрудняют уход и вскармливание новорожденных Симптом эпидермальной отслойки положительный

На эрозивно-язвенных, нередко кровоточащих, болезненных участках развиваются вегетации Заживление происходит медленно, с формированием уродствующих атрофических рубцов

Поражение слизистых оболочек:

Рубцовые изменения пищевода, глотки, слизистой оболочки рта могут затруднять прием пищи Облитерация выводных протоков слюнных желез

Ограничение подвижности языка Развитие лейкоплакии

Поражение глаз:

Эрозивно-язвенный кератит с последующим рубцеванием Потеря зрения Рубцовый эктропион

Облитерация протоков слезных желез

Поражение кожи конечностей:

Акроцианоз Склеродермоподобные изменения кожи кистей, стоп

Формирование сгибательных контрактур суставов Акроостеолиз

Характерная деформация кистей по типу «варежки» в результате срастания и деформации пальцев

Изменения придатков кожи: Характерна также дистрофия ногтей, волос, зубов.

Системные проявления: Возможны нарушения:

Эндокринной системы (гипофункция щитовидной железы, гипофиза)

Нервной системы (эпилепсия, отставание умственного развития)

Прогноз: Отмечается высокая летальность:

В раннем детском возрасте от сепсиса, анемии, нарушения питания В более старшем возрасте – от злокачественных новообразований кожи, пищевода, органов полости рта

-дистрофический доминантный (гиперпластический)-

Характеризуется образованием пузырей в дерме (дерматолиз) ниже lamina densa за счет гибели опорных коллагеновых фибрилл ². Возможна пренатальная диагностика (по аналогии с дистрофическим полидиспластическим буллезным эпидермолизом) ².

Тип наследования: аутосомно-доминантный ².

Клинические проявления: ²

---БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГХАУЗЕНА---

--Общая характеристика--

Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа) – наследственный нейрокутанный факоматоз ². Характеризуется развитием множественных нейрофибром, неврином и другими дефектами развития экто- и мезодермы ².

--Этиология и патогенез--

Обусловлен мутантным аутосомно-доминантным геном, локализованным в хромосоме 17, имеющим 100% пенетрантность ², благодаря чему заболевание проявляется у всех детей начиная с периода новорожденности до 5-летнего возраста

².

--Клиническая картина--

-изменения кожи-

Характеризуются множественными нейрофибромами, пятнами цвета кофе с молоком и типа веснушек ².

Пигментные пятна: ²

Вначале обычно появляются округлые, резко контурированные пятна цвета кофе с молоком диаметром от 0,5 до 10 см и более Обусловлены скоплением меланоцитов

Позднее, чаще в подмышечных ямках, наблюдаются мелкие пигментные пятна

Нейрофибромы – доброкачественные опухоли, развиваются из леммоцитов периферических нервов и являются наиболее типичным признаком заболевания ²:

Появляются обычно позднее (через несколько месяцев или лет, иногда к периоду полового созревания)

Представляют собой мягкие лилово-розовые, куполообразно возвышающиеся или сидящие на ножке округлые образования Диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров

От легкого надавливания многие опухоли втягиваются в кожу (симптом

«кнопки от звонка»)

Наибольшее количество (возможно, сотни) расположено на туловище (особенно на груди, спине, пояснице)

Другие проявления на коже: ²

Вдоль периферических нервов могут пальпироваться мягкие фиброзные узелки

Возможно развитие плексиформной невромы – диффузной опухоли, идущей вдоль тройничного нерва или других нервов и состоящей из плотных извилистых тяжей У 5–10% больных папиломатозные опухоли образуются на внутренней

поверхности щек, языке, губах

-системные проявления-

Нередко развиваются ²:

Кифосколиоз Кардиореспираторная патология

Нередко снижен интеллект, отставание физического развития Эндокринные нарушения (гинекомастия, гиперпаратиреоидизм и др.)

У 40% больных выявляют опухоли ЦНС

-абортивная форма-

Синдром Лешке – абортивная форма болезни Реклингхаузена, характеризующаяся лишь пигментными пятнами ².

---ЛЕЧЕНИЕ---

--Общие принципы лечения ихтиоза--

При всех формах ихтиоза и ихтиозиформных синдромах лечение является симптоматическим и зависит от вида заболевания и его тяжести . Задачи лечения всех типов сухой кожи :

Уменьшение транскутанной потери воды Регидратация и смягчение рогового слоя

-при вульгарном и х-сцепленном ихтиозах-

Местное лечение: ² ³

Эмолиенты с кератолитическими компонентами успешно применяются, приводя к удалению чешуек с поверхности кожи Горячие (38-39°) ванны с содой (100 г на ванну) ³

Теплые соленые ванны (1-3% NaCl) ² для нормализации процесса отшелушивания рогового слоя Солевые ванны (100 г хлорида натрия или морской соли на ванну) ² с последующим

втиранием в кожу 10% солевого крема на ланолине и рыбьем жире ² Крахмальные (1 столовая ложка клейстера на ванну), содовые ванны с отрубями, сульфидные, углекислые и др. ²

2% салициловую мазь на вазелине и ланолине в равных частях ³ При резко выраженных формах вначале следует применить 5-10% салициловую мазь ³, 2% салициловую мазь ² Втирания крема, содержащего 10% хлорида натрия ²

Мази с витамином А (100 000 ЕД на 1 г основы) ² 0,1% тигазоновый крем ²

5% мазь с мочевиной ²

1–20% мазь с яблочной, лимонной или глюкуроновой кислотой ²

Мочевина в концентрации 10-20% обладает смягчающим и увлажняющим действием и эффективна в контроле за сухой кожей и зудом

Физиотерапевтические методы:

Задача – усиление потоотделения Суховоздушные ванны Инфракрасные кабины Посещение сауны Гидротерапия Ванны с морской солью Талассотерапия ² Гелиотерапия ²

Иловые и торфяные грязи ² УФ-лучи в субэритемных дозах ² реПУВА-терапия ² Фонофорез с витамином А ²

20% димексид ² Лазеротерапия ²

Системная терапия: ²

Курсы витаминов А (400 000 ЕД/сут) ² или (100 000-200 000 МЕ в сутки) ³, аевита ² Витамин С, группы В, биотина ² Токоферола

Омега-3-полиненасыщенных жирных кислот Для нормализации жирового обмена: липамид, метионин, рибосан и др. ²

Иммунотерапия (γ-глобулин и др.) ²

Климатотерапия: В летнее время показано длительное пребывание на юге ³.

-при пластинчатом ихтиозе-

Нуждается в активной терапии и применении кератолитических агентов в более высокой концентрации .

-при тяжелых формах врожденного ихтиоза-

Требуют назначения системной терапии . Для достижения эффекта необходимо начинать лечение в первые дни жизни ребенка .

При врожденной ихтиозиформной эритродермии в периоде новорожденности: ²

Кортикостероидные гормоны (преднизолон из расчета 0,75–3,5 мг/кг в сутки ² или 2-5 мг/кг веса в сутки ) в комбинации с:

Антибиотикотерапией ²

Анаболическими гормонами ²

Гемодезом ²

Позволяет значительно ослабить клиническую картину ихтиоза в дальнейшем ²

Назначаются на 1-1,5 мес, с постепенным снижением дозы до полной отмены

Ретиноиды (оральные): ²

Структурные аналоги витамина А: изотретион (тигазон) и ацетретин (неотигазон)

Существенно улучшают состояние кожи у больных ихтиозом благодаря нормализации процессов пролиферации и кератинизации клеток эпидермиса При лечении происходит усиленное отшелушивание роговых чешуек и наступает заметное клиническое улучшение процесса Дозировка: 0,5–1,0 мг/кг в сутки ² или 0,5 мг/кг в сутки

Длительность: в течение 2–3 месяцев и более (до 1 года) ² или нескольких недель В зависимости от клинической картины с постепенным снижением дозы ²

Важное предупреждение о ретиноидах: ²

Учитывая возможность развития тяжелых побочных явлений (явления гипервитаминоза А, гепатотоксичность, гиперлипидемия), следует тщательно сопоставить возможный риск от применения препарата с его терапевтическим эффектом Желательно использовать только при тяжелых формах ихтиоза

Во время лечения необходимо регулярно проводить клинический и биохимический анализы крови, включая и липидный профиль В связи с тератогенным действием ретиноидов взрослым пациентам в период лечения необходима контрацепция

Не рекомендуется планировать беременность ранее, чем через два года после окончания лечения Из-за риска развития гипервитаминоза А следует избегать одновременного

применения витамина А и других ретиноидов Терапия ретиноидами является симптоматической, после отмены возникают рецидивы заболевания

При ихтиозе плода: Лечение в большинстве случаев неэффективно . Некоторое улучшение может быть при использовании системных ретиноидов .

При синдроме Нетертона, Шёгрена-Ларсена, Руда, KID-синдроме: см. общие принципы лечения ихтиоза .

При вариабельной эритрокератодермии: хороший эффект получен при лечении ретиноидами .

При дефектах в области лица (эктропион): возможна хирургическая коррекция .

--Лечение кератодермии--

Общие принципы: ²

Ретиноиды (тигазон, неотигазон и др.) – по 0,5 мг/кг в сутки в течение нескольких недель Аевит

Ангиопротекторы (теоникол, трентал и др.)

Наружно: ²

Кератолитические мази (20% салициловая мазь, мазь Ариевича)

Солевые ванны Фонофорез с витамином А

20% димексид Лазеротерапия

При кератодермии Папийона–Лефевра лечение начинают с антибиотикотерапии и санации полости рта ².

--Лечение буллезного эпидермолиза--

Лечение симптоматическое ².

-при простой форме буллезного эпидермолиза-

Важна: защита кожи от травматизации, воздействия высокой температуры, тесных одежды и обуви, а также от присоединения вторичной инфекции ².

Системная терапия: ²

Внутрь: витамины (А, группы В, С), фитин

Местное лечение: ²

Пузыри вскрывают и пропитывают (не срывая покрышки) анилиновыми красителями Мази с антибиотиками