Занятие №14 +

Эрозии заживают без рубцов , пузыри оставляют эрозии ² В период появления пузырей и наслоения вторичной пиококковой инфекции общее состояние больных ухудшается

Количество пузырей резко уменьшается с возрастом ², к 4-5 годам

Гиперкератоз: ²

Кожа ладоней и подошв утолщена, беловатого цвета, эктропиона нет ² Выраженный гиперкератоз чаще появляется на 3-м месяце жизни Ороговение кожи усиливается неравномерно на разных участках ²

На 3–4-м году жизни отчетливо выявляется гиперкератоз в виде толстых коричневых веррукозных наслоений ² Роговые чешуйки довольно крупные, имеют линейную форму, располагаются грядами

Лицо обычно не поражено ², кожа лица в процесс обычно не вовлекается , за исключением легкого кератоза носогубных складок ² На коже туловища может быть гиперкератоз типа игл, почти генерализованный, но

неравномерный, сильнее выраженный в области складок кожи, где он принимает вид роговых гребешков ² Характерно концентрическое расположение гребешков на разгибательных поверхностях суставов ²

С возрастом проявления эритродермии уменьшаются, но кожа становится более сухой, покрывается грубыми роговыми разрастаниями в виде сосочково-бородавчатого гиперкератоза в естественных складках Чешуйки имеют коричневато-серую окраску, достигают по высоте 5-15 мм

От гиперкератотических участков исходит специфический гнилостный запах

Изменения придатков кожи: рост волос и ногтей ускорен ². Слизистые оболочки не поражаются .

В тяжелых случаях процесс сопровождается геморрагическим компонентом (пурпура) и приводит к летальному исходу ². После эпителизации пузырей кожа на какое-то время освобождается от гиперкератотических наслоений, рубцов на месте пузырей не остается .

-гистологические изменения-

Выявляют эпидермолитический пролиферационный гиперкератоз ² :

Акантоз ²

Вакуолизация цитоплазмы клеток зернистого и шиповатого слоев ²

Утолщение зернистого слоя Митотическая активность эпидермиса усилена ²

Транзитное время эпителиальных клеток укорочено до 4 дней Гиперкератоз носит пролиферативный характер

Вакуолизация клеток может приводить к образованию пузырей

Патогенез на молекулярном уровне: в основе гистогенеза лежит нарушение образования тонофибрилл ², в связи с чем нарушаются межклеточные связи и наблюдается эпидермолиз с образованием щелей и лакун ².

--Ихтиозиформные синдромы--

-синдром нетертона-

Сочетание ихтиозиформной врожденной эритродермии (ламеллярного ихтиоза) с поражением волос по типу узловатого трихорексиса и атопией .

Патогенез: Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно . Связан с мутацией гена SPINK5 (хромосома 5q32), кодирующего ингибитор сериновой протеазы LEKTI . Это приводит к неограниченному протеолизу десмосом и усиленной десквамации рогового слоя .

Клинические проявления:

Дети рождаются недоношенными Изменения на коже появляются внутриутробно или в первые недели жизни

Стойкое покраснение кожи и обилие чешуек на ее поверхности Коллодийная пленка не образуется

У большинства пациентов повышен уровень IgЕ

С первых месяцев жизни обнаруживается дистрофия волос в виде трихорексиса или «бамбуковых палочек» У детей с выраженной пищевой аллергией отмечается сильный кожный зуд

-синдром шёгрена-ларсена-

Наследственное заболевание, характеризующееся триадой клинических симптомов: врожденной ихтиозиформной эритродермией, олигофренией и спастическими параличами (плегиями) .

Патогенез: Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно . Имеется врожденное нарушение липидного метаболизма, связанное с дефицитом фермента жирной альдегиддегидрогеназы (FALDH) . Мутация гена FALDH локализована на хромосоме 17р.

Клинические проявления:

Обычно манифестирует в периоде новорожденности На фоне эритемы, значительно выраженной с первых дней жизни, на сгибательных

поверхностях конечностей появляются чешуйки белого цвета

«Коллодийный плод» встречается редко Клиническая картина заболевания полностью формируется к году

Генерализованное пластинчатое шелушение и ладонно-подошвенная кератодермия Волосы и ногти не изменены Могут развиваться неврологические нарушения в виде спастических ди- и тетраплегий

-болезнь рефсума-

Редкое наследственное заболевание, при котором вследствие мутации гена, кодирующего выработку пероксисомального энзима фитаноил-СоА-гидроксилазы, в организме накапливается фитановая кислота .

Патогенез: Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно . Неспособность к окислению фитановой кислоты приводит к:

Повышению ее концентрации в клетках центральной и периферической нервных систем, а также в тканях внутренних органов Деструкции миелиновой оболочки нервных волокон и их жировой дегенерации

Клинические проявления:

Возникают не с рождения, а развиваются обычно у детей старшего возраста или у молодых людей Медленно прогрессируют в последующие годы

Изменения на коже представлены роговыми наслоениями на разгибательных поверхностях конечностей и туловище, как при вульгарном ихтиозе Неврологическая симптоматика включает сенсорную глухоту, ухудшение зрения, ночную слепоту и прогрессирующую слабость На 30% повышен уровень липидов сыворотки

Диагностика: подтверждается выявлением повышенного уровня фитановой кислоты в сыворотке крови .

Лечение: диета с исключением продуктов, содержащих хлорофилл и фитановую кислоту

.

-синдром руда-

Тяжелое заболевание, при котором поражение кожи сочетается с изменением в нервной и эндокринной системах . Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой

.

Клинические проявления:

Первые симптомы заболевания появляются с рождения

Врожденная ихтиозиформная эритродермия Тотальная алопеция Инфантилизм, карликовость, гипогонадизм

Нервно-психические расстройства включают умственную отсталость вплоть до идиотии, эпилепсию, полиневрит, атрофию мышц Иногда развивается пигментный ретинит и гематологические изменения в виде анемии пернициозоподобного типа

-kid-синдром-

Сочетание кератита (Keratitis), врожденного ихтиоза (Ichthyosis) и нейросенсорной глухоты

(Deafness) .

Патогенез: Редкое заболевание, наследующееся аутосомно-доминантно . Наличие гетерозиготных миссенс-мутаций в гене GJB2, кодирующем коннексин 26, реже в гене СЈВ6, кодирующем коннексин 30 .

Клинические проявления:

Ребенок обычно уже рождается с явлениями эритродермии Кожа начинает прогрессивно утолщаться

У большинства пациентов (90%) на коже развиваются веррукозные бляшки, четко отграниченные от здоровой кожи, особенно выраженные на лице В 25% случаев имеет место врожденная алопеция

У большинства больных выражена ладонно-подошвенная кератодермия, отмечается дистрофия ногтевых пластинок Нередко рецидивирует инфекция кожи, конъюнктивы и наружного слухового канала

стафилококковой или кандидозной этиологии Иногда развивается карцинома

-вариабельная эритрокератодермия мендеса да косты-

Редкое наследственное заболевание, характеризующееся аномалией кератинизации . Заболевание наследуется аутосомно-доминантно .

Типы высыпаний:

Четко отграниченные участки стойкой парциальной эритродермии различных размеров и конфигурации, очертания которых со временем меняют форму, как бы переползая с места на место Участки эритемы покрываются довольно грубыми гиперкератотическими бляшками,

состоящими из толстых желто-коричневых чешуек

Клинические проявления:

Высыпания часто симметричны, располагаются на туловище, ягодицах, лице, волосистой части головы и сгибательных поверхностях конечностей Ладонно-подошвенная кератодермия описана у 50% семей Изменения на коже уже заметны с рождения или появляются на первом году жизни

Течение заболевания может улучшаться к пубертатному периоду и имеет тенденцию к ремиссии в летнее время

Лечение: хороший эффект получен при лечении ретиноидами .

КЕРАТОДЕРМИИ ​

---КЕРАТОДЕРМИИ---

--Общая характеристика--

Кератодермия (син. кератоз ладонно-подошвенный) – группа болезней ороговения, характеризующаяся избыточным рогообразованием преимущественно в области ладоней и подошв ² .

По характеру клинической картины кератодермии могут быть ² :

Диффузными – со сплошным поражением всей поверхности ладоней и подошв (кератодермии Унны–Тоста, Меледа, Папийона–Лефевра и др.)

Локализованными (очаговыми) – участки избыточного ороговения располагаются очагами (кератодермия Бушке-Фишера–Брауэра и др.)

--Кератодермия Унны–Тоста--

(Кератома врожденная ладонно-подошвенная) – распространенная форма наследственной диффузной кератодермии ². Наследственный дерматоз, характеризующийся возникновением массивных роговых наслоений на ладонях и подошвах .

Тип наследования: аутосомно-доминантный ² .

Патогенез: описаны мутации в генах, кодирующих кератин 1 и 16 .

-клиническая картина-

Основные характеристики: ²

Кератоз ладоней и подошв без перехода на другие участки кожи ² Заболевание проявляется в первые годы жизни ² или на первом году жизни Вначале легкое утолщение кожи ладоней и подошв ²

Постепенно диффузный кератоз нарастает к 4-5 годам, редко позднее ² К этому возрасту клиническая картина заболевания формируется полностью ²

Характер высыпаний: ²

Роговые наслоения на ладонях и подошвах (иногда только на подошвах) ²

Гладкие, толстые, желтого ² или желтовато-бурого цвета С резко очерченным краем ²

Край окружен эритематозным венчиком шириной 1-3 мм ² или синюшно-красной каемкой Четко отграничен от непораженной кожи

Легко образуются глубокие болезненные трещины Процесс сопровождается локальным гипергидрозом ²

Изменения придатков кожи: ²

Волосы, зубы не изменены ² Ногти могут быть утолщены (18% случаев), но не дистрофичны ²

У части больных происходит утолщение и деформация ногтевых пластинок

Системные проявления: возможны остеопороз и остеолиз фаланг, деформирующий артроз межфаланговых суставов, осложнение процесса грибковой инфекцией ².

Гистологически: выявляют ортогиперкератоз, гранулез, акантоз, в дерме – небольшой периваскулярный воспалительный инфильтрат ².

Примечание: При этом заболевании патологического ороговения на других участках кожного покрова не отмечается .

--Эпидермолитическая ладонно-подошвенная кератодермия--

Редкая форма наследственной диффузной кератодермии, отличающаяся наличием признаков эпидермолитического гиперкератоза .

Патогенез: Заболевание наследуется аутосомно-доминантно и нередко возникает уже в периоде новорожденности . Является результатом мутации в генах, кодирующих кератин 9 .

Клинические проявления:

Очаги гиперкератоза четко отграничены от непораженной кожи У большинства пациентов отмечается выраженный гипергидроз, сопровождающийся мацерацией кожи и образованием трещин Высыпания локализуются только на ладонях и подошвах

Очаги кератодермии окаймлены гиперемированным отечным бордюром

Гистологически: выявляется эпидермолитический гиперкератоз .

--Мутилирующая кератодермия--

Наследственная кератодермия, сопровождающаяся развитием контрактур и мутиляцией пальцев , иногда фолликулярным кератозом в области коленных и локтевых суставов, на тыле кистей и стоп .

Тип наследования: аутосомно-рецессивный .

Клинические проявления:

Диффузный гиперкератоз напоминает пчелиные соты Сочетается с кольцевидными перетяжками, которые приводят к мутиляциям фаланг пальцев В некоторых случаях на тыле межфаланговых суставов видны

гиперкератотические изменения звездчатых очертаний Заболевание может сопровождаться сенсорной глухотой, рубцовой алопецией

--Кератодермия Меледа (болезнь острова Меледы)--

(Кератоз наследственный трансградиентный, кератодермия трансгредиентная) –

форма наследственной диффузной кератодермии, отличающаяся переходом кератоза ладонно-подошвенных поверхностей на тыл кистей, стоп, области локтевых, коленных суставов ². Редкое наследственное заболевание .

Впервые описана среди кровных родственников населения острова Меледа ² (в Адриатическом море ).

Тип наследования: обычно аутосомно-рецессивный ² . Родители таких больных нередко бывают кровными родственниками .

Определение термина «трансгредиентная»: означает распространение процесса за границы ладонно-подошвенных областей – на предплечья и голени .

-клиническая картина-

Развитие заболевания: ²

Первые проявления возникают в детском возрасте в виде стойкой эритемы с шелушением кожи ладоней и подошв В дальнейшем ороговение кожи усиливается

К 15–20 годам клиническая картина достигает полного развития

Характер высыпаний: ²

На ладонях и подошвах видны массивные роговые наслоения желто-коричневого цвета, лежащие компактными пластинами ² Диффузное ороговение ладоней и подошв

Эритема сохраняется лишь в виде фиолетово-лилового ободка шириной несколько миллиметров по периферии очага ² Выраженная воспалительная реакция в очагах поражения

Трансгредиенс – роговые наслоения переходят на тыльную поверхность кистей и стоп ², области локтевых и коленных суставов ² , в виде перчаток и носков с четкими границами На поверхности очагов образуются болезненные глубокие трещины (особенно в области пяток) ²

Характерен локальный гипергидроз ² , поверхность очагов кератоза обычно влажная, с черными точками выводных протоков потовых желез ² Периодически появляющаяся эритема различных участков тела

Изменения придатков кожи: характерно сочетание с атопическим дерматитом, дистрофия ногтей с их резким утолщением или койлонихией ². Поражение ногтей .

Системные проявления: Могут отмечаться изменения на электроэнцефалограмме, умственная отсталость, синдактилия, складчатый язык, готическое небо ². В тяжелых случаях может происходить спонтанная ампутация дистальных фаланг .

Осложнения: осложнения процесса пиококковой инфекцией ².

Гистологически: выявляют гиперкератоз, иногда акантоз, в дерме – небольшой воспалительный лимфогистиоцитарный инфильтрат ².

--Кератодермия Папийона–Лефевра (синдром Папийона-Лефевра)--

Наследственная диффузная кератодермия, сочетающаяся с пародонтозом и пиогенными инфекциями кожи и десен ². Редкое наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием ладонно-подошвенного гиперкератоза и пародонтоза

.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный ² .

-патогенез-

Системные нарушения: У больных отмечаются ²:

Снижение функции щитовидной и поджелудочной железы

Нарушение функциональной активности лейкоцитов

Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов

Снижение чувствительности Т- и В-лимфоцитов к митогенам

-клиническая картина-

Время проявления: Проявляется обычно в возрасте от 1 года до 5 лет (чаще на 2–3-м году жизни) ². Начинается в грудном возрасте .

Поражение кожи: ²

Эритема ладоней и подошв ² , покрывающаяся роговыми наслоениями, интенсивность которых постепенно усиливается ² Гиперкератоз представлен мелкими очагами

Участки кератоза нередко выходят за пределы ладонно-подошвенных поверхностей на тыл кистей и стоп ² , область пяточного (ахиллова) сухожилия, коленных и локтевых суставов ² На локтях и коленях появляются очаги, напоминающие псориазиформные элементы

Характерен локализованный гипергидроз ²

Поражение зубов и полости рта: ²

Уже в раннем возрасте начинается тяжелый пародонтоз молочных, а в дальнейшем – постоянных зубов В возрасте 4–5 лет в результате персистирующего гингивита развивается прогрессирующий пародонтоз ²

Образование гнойных альвеолярных карманов ² Воспаление и дистрофия альвеолярных отростков ² Преждевременный кариес и выпадение зубов ² Аномалия их развития ²

В 5-6 лет выпадают молочные зубы, в 13-14 лет – постоянные

Изменения придатков кожи: ногти нередко дистрофичны (тусклые, ломкие), волосы не изменены ².

Системные проявления: возможны кальцификация твердой мозговой оболочки ² , арахнодактилия, акроостеолиз ². Кальцификация сосудистой оболочки глаз .

Гистологически: выявляют гиперкератоз, нерегулярный паракератоз, в дерме – небольшой воспалительный инфильтрат ². В клетках рогового и зернистого слоев обнаруживают липидоподобные вакуоли, нарушение структуры тонофибрилл и кератогиалиновых гранул ².