Занятие №14 +

Занятие №14 +

Источники

¹ – Скрипкин ² – Иванов ³ – Павлов

– Соколовский

Понятие о генодерматозах. Ихтиоз.

---ГЕНОДЕРМАТОЗЫ---

Генодерматозы – наследственные заболевания кожи, насчитывающие несколько сотен нозологических форм ², проявляющиеся различными патологическими процессами:

Нарушениями ороговения Дисхромиями и дистрофиями кожи и ее придатков Невоидными и опухолевыми процессами

Комплексными нарушениями, включающими патологию кожи и нервной системы

(факоматозы)

Патологией эндокринной, костной и других систем организма

Наиболее часто встречаются ихтиоз, кератодермии, буллезный эпидермолиз ².

Представителем факоматозов является болезнь Реклингхаузена ².

---ИХТИОЗ---

--Общая характеристика--

Ихтиоз (Ichthyosis, син.: кератома диффузная, сауриаз) – наследственное заболевание, характеризующееся диффузным нарушением ороговения по типу гиперкератоза ² и проявляющееся образованием на коже чешуек, напоминающих чешую рыбы ² ³ (от греч. ichthys - рыба ).

Основные механизмы развития:

Избыточное ороговение кожи возникает первично, как результат усиленной клеточной кинетики или нарушения отшелушивания

Барьерная дисфункция с повышенной трансэпидермальной потерей воды и снижением влагоудерживающей способности кожи Страдают процессы терминальной клеточной дифференцировки и ороговения эпидермиса, обусловленные мутациями генов

Возможны дефекты структурных белков – кератинов, белков клеточной адгезии и белков оболочки корнеоцитов («рогового конверта»)

При некоторых формах страдает синтез или транспорт липидов в эпидермисе

--Классификация форм ихтиоза--

Выделяют несколько основных форм ² :

Вульгарный ихтиоз – самый частый вариант, наследуется аутосомно-доминантно

Х-сцепленный рецессивный ихтиоз – встречается только у мужчиков , мальчиков ²

Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз (АРВИ)

Ламеллярный (пластинчатый) ихтиоз

Врожденная небуллезная ихтиозиформная эритродермия

Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия (эпидермолитический гиперкератоз) – в большинстве случаев наследуется аутосомно-доминантно

Ихтиоз плода (плод Арлекина) ²

--Ихтиоз вульгарный--

-общие сведения-

Вульгарный ихтиоз – наиболее распространенная форма, составляющая 80–95% от всех форм ихтиоза ². Встречается с частотой 1:300 . Тип наследования аутосомно-

доминантный ² .

-патогенез-

Генетическая основа: мутация в гене филаггрина, расположенном на длинном плече хромосомы 1 (1q21) . Мутации в гене филаггрина выявлены у 10% населения Европы . Идентифицированы четыре наиболее часто встречающиеся мутации: R501X, 2282de14, R2447X и S3247Х . От 25 до 50% пациентов с атопическим дерматитом имеют такую мутацию, что связано с нарушением кожного барьера и проникновением аллергенов .

Системные нарушения: ²

Функциональная недостаточность эндокринной системы (щитовидной, половых желез)

Иммунодефицитное состояние (снижение активности В- и Т-клеточного иммунитета)

Склонность к аллергическим заболеваниям (особенно атопическому дерматиту)

Низкая сопротивляемость пиококковым и вирусным инфекциям

-клиническая картина-

Время проявления: У новорожденных клинические проявления отсутствуют . Заболевание проявляется обычно на 3-м месяце жизни ² или после 3 месяцев , иногда несколько позже (до 2–3 лет) ². Родители чаще замечают сухость кожи у ребенка в возрасте около 2 лет . Максимальные проявления приходятся на пубертатный период .

Основные проявления: ²

Диффузное поражение кожи туловища и конечностей различной степени выраженности Наслоения чешуек разных размеров и цвета (от белесоватых до серо-черных ², от

мелких отрубевидных ³ до крупных пластинчатых ³)

Кожа становится сухой, шершавой на ощупь ² Резко понижены сало- и потоотделение ³

Локализация изменений: ² ³

Наиболее сильно поражены разгибательные поверхности конечностей, особенно локти и колени Не поражены: шея, сгибательные поверхности локтевых и коленных суставов,

подмышечные ямки, паховые складки, половые органы

Фолликулярный кератоз в виде мелких суховатых узелков ² (сероватого цвета ³) в устьях волосяных фолликулов, лучше всего заметен на разгибательных поверхностях плеч и бедер Кожа лица в детстве обычно не поражена ², у взрослых отмечается шелушение кожи

лба и щек ²; отрубевидное шелушение на лице и волосистой части головы ³ На ладонях и подошвах: выражен сетевидный кожный рисунок ², большая

выраженность кожных борозд ³, изменения дерматоглифики и небольшое муковидное шелушение ²

Изменения придатков кожи: ²

Ногтевые пластинки становятся сухими, ломкими, шероховатыми, деформированными Волосы истончаются и разрежаются

Степени выраженности: ³

Ксеродермия – наиболее легкая форма с мелким отрубевидным шелушением

Ichthyosis simplex – плотно прикрепленные пластинчатые чешуйки серовато-белого цвета

Ichthyosis cornea – толстые и плотные роговые щитки серовато-коричневого цвета

Ichthyosis hystrix – роговые щитки в виде конических выступов или шипов

Абортивный вариант протекает наиболее легко и характеризуется сухостью, небольшой шероховатостью кожи преимущественно разгибательных поверхностей конечностей ².

-гистологические изменения-

Ретенционный гиперкератоз, обусловленный дефектом синтеза кератогиалина ². Пролиферативная активность эпидермиса не нарушена ². Зернистый слой практически отсутствует .

-течение и осложнения-

Клинические проявления ослабевают в период полового созревания ² Заболевание длится всю жизнь ², обостряясь в зимнее время ² В летний период состояние улучшается ³ , особенно при пребывании в теплом и влажном климате и на море

Выраженная сезонность: летом сухость уменьшается, зимой усиливается Проявления могут уменьшаться с возрастом

Возможные осложнения: ² ³

Конъюнктивит, ретинит Фарингит с субатрофическим поражением носоглотки

Отит, риносинусит, хронический мезотимпанит Склонность к пиодермитам, дерматитам, экземе

--Ихтиоз рецессивный х-сцепленный--

-общие сведения-

Выделен из вульгарного ихтиоза на основании генетических исследований ². Х- сцепленное рецессивное заболевание , встречается только у мужчин , мальчиков ². Встречается с частотой 1:6000 .

-патогенез-

Генетические нарушения: ²

Выявлены случаи делеции в коротком плече Х-хромосомы Х-У-транслокации в кариотипе больных

Биохимический дефект: отсутствие фермента стероидсульфатазы в эпидермальных клетках и лейкоцитах ² . Дефицит этого фермента приводит к:

Накоплению холестеролсульфата в сыворотке крови и роговом слое ²

Увеличению сцепления клеток и замедлению процесса нормальной десквамации эпидермиса ² Ингибированию гидроксиметилглутамил-кофермент А-редуктазы – ключевого

фермента эпидермального стероидного синтеза ²

-клиническая картина-

Время проявления и течение: Клиническая картина развивается в полном объеме только у мальчиков ², характеризуется поражением всего кожного покрова в первые месяцы жизни (реже с рождения) ². Заболевание начинается на 2-6 неделе жизни . Состояние кожи пациентов с возрастом не улучшается .

Особенности поражения кожи: ²

Поражение всего кожного покрова, включая кожные складки (30% случаев) ²

Остаются непораженными только ладони и подошвы ² У детей вовлечены кожа волосистой части головы, лица, шеи ²

С возрастом патологические изменения в указанных зонах ослабевают, а усиливаются на животе, груди, конечностях ²

Характер высыпаний: ²

Чешуйки большие, темные ² Крупные темно-коричневые плотные чешуйки , в связи с чем кожа выглядит грязной, как бы давно не мытой

Гиперкератоз особенно выражен в области разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов ² Коричневато-черный цвет плотно сидящих чешуек ²

Многочисленные мелкие трещины рогового слоя ² Крупные (до 1 см) щитки грязно-серого или бурого цвета ² Кожа напоминает змеиную или панцирь ящерицы ²

Фолликулярный кератоз и изменения кожи ладоней и подошв отсутствуют ²

-гистологические изменения-

Ретенционный гиперкератоз при нормальном (не истонченном, в отличие от вульгарного ихтиоза) зернистом слое ². Пролиферационная активность эпидермиса не изменена, но продукция кератогиалина (в отличие от вульгарного ихтиоза) не нарушена ².

-системные проявления-

Характерны :

Глубокая стромальная катаракта (помутнение роговицы у 50% больных )

Крипторхизм (у 20% больных )

Малые размеры яичек, полового члена

Инфертильность Отставание умственного развития

-диагностика-

Помимо клинической картины и гистологических данных, большое значение имеют результаты биохимического исследования ²:

Выявление накопления холестерола в сыворотке крови, коже Определение уровня сульфата холестерина в крови

Антенатальная диагностика возможна по определению содержания эстрогенов в моче беременных ² или путем амниоцентеза и исследования ворсин хориона для выявления недостаточности стеролсульфатазы . Количество эстрогенов резко снижено вследствие отсутствия фермента арилсульфатазы в плаценте плода ².

--Ихтиоз плода (плод арлекина)--

-общие сведения-

Врожденный ихтиоз, развивающийся в эмбриональном периоде (на IV–V месяце беременности) ². Тип наследования аутосомно-рецессивный ². Наиболее тяжелая форма врожденного ихтиоза . В мире описано немногим более 100 случаев .

-патогенез-

Генетическая гетерогенность: ²

Различные фенотипы проявляются отсутствием или присутствием гиперпролиферативных кератинов 6 и 16, профилагрина ²

Выявлена мутация гена AВСА12 (АТФ-связывающий кассетный транспортный белок), расположенного на хромосоме 2q33-35

Возможно существование мутаций, не совместимых с жизнью – летальные мутации (в хромосоме 4), что приводит к выкидышу или рождению мертвого плода ²

-клиническая картина-

К моменту рождения ребенка клиническая картина ихтиоза полностью сформирована ² . Новорожденные с этим заболеванием в большинстве случаев рождаются недоношенными

.

Поражение кожи: ²

Кожа новорожденного сухая, утолщенная, покрыта роговым панцирем ² Кожный покров напоминает грубый сухой роговой «панцирь»

Состоит из роговых щитков серо-черного цвета толщиной до 1 см ²

Щитки гладкие или зазубренные, разделенные бороздами и трещинами ² Вскоре после рождения панцирь начинает растрескиваться на полигональные чешуйки с глубокими трещинами между ними Картина напоминает традиционный костюм Арлекина

В кожных складках поражение напоминает acantosis nigricans ²

Характерна диффузная кератодермия ладоней и подошв ²

Деформации: ²

Ротовое отверстие нередко растянуто, малоподвижно или резко сужено, напоминает хобот, едва проходимо для зонда ² Ригидность кожи приводит к эктропиону (вывороту век)

Выворот рта («рыбий» рот)

Нос и ушные раковины деформированы ²; деформация и недоразвитие ушных раковин Конечности уродливые (косорукость, контрактуры, синдактилия) ²; возможны

деформации конечностей

Изменения придатков кожи: ²

Часто наблюдаются тотальная алопеция и дистрофия ногтей ² Наслоение толстых роговых пластин на волосистой части головы, сквозь которые с трудом пробиваются волосы В дальнейшем развивается краевая алопеция

Ресницы разрежены, особенно на нижних веках Ногти дистрофичны или совсем отсутствуют

Системные проявления: нередко микроофтальмия, микрогирия, катаракта ²

-прогноз-

Большинство детей рождаются мертвыми, остальные умирают вскоре после рождения ² или доживают до 4-8 месяцев . Причины смерти: изменения внутренних органов, не совместимые с жизнью, истощение, сепсис ².

-гистологические изменения-

В эпидермисе выявляется диффузный мощный гиперкератоз ²:

Роговой слой в 20–30 раз толще всего росткового слоя эпидермиса и содержит много липидов ² Зернистый слой утолщен ²

Структура кератогиалиновых гранул не изменена, количество их увеличено ² Клеточные мембраны утолщены ²

--Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз--

Включает два заболевания: ламеллярный (пластинчатый) ихтиоз и врожденную небуллезную ихтиозиформную эритродермию . Заболеваемость составляет от 1:100000 до 1:300000 . При рождении заболевание чаще всего проявляется в виде «коллодийного плода» .

-патогенез-

Генетические дефекты:

У 50-60% больных – мутация в гене, кодирующем фермент трансглютаминазу 1, отвечающую за «сшивание» белков «рогового конверта»

Мутации в генах липоксигеназы ALOX12B и ALOXE3 (хромосома 17)

Мутация гена AВСА12, участвующего в транспорте липидов из ламеллярных гранул в роговой слой эпидермиса

Мутация в гене ихтиина (NIPAL4) на хромосоме 5q33 – трансмембранный белок, отвечающий за транспорт липидов

-ламеллярный (пластинчатый) ихтиоз-

Клинические проявления: ²

Проявляется при рождении ребенка клинической картиной так называемого

коллоидального плода ²:

Кожа ребенка при рождении покрасневшая, полностью покрыта тонкой, сухой желтовато-коричневой пленкой, напоминающей коллодий ² Кожа новорожденного обычно покрыта пленкой, напоминающей коллодий

После отторжения пленки ² обнажается ярко-красная поверхность , которая превращается в крупные чешуйки ² и в дальнейшем быстро ороговевает

Развитие заболевания: ²

С возрастом эритродермия регрессирует, а гиперкератоз усиливается Поражение захватывает все кожные складки, причем изменения кожи в них часто более выражены Кожа лица обычно красная, натянутая, шелушится

Волосистая часть головы покрыта обильными чешуйками

Характер высыпаний:

Пластинчатые чешуйки крупные, квадратные, желто-коричневые, с центральным прикреплением Роговые пласты располагаются на лице, туловище и конечностях, с преимущественной

локализацией на сгибательных поверхностях конечностей и в складках

С возрастом эритродермия исчезает, чешуйки становятся более крупными, грубыми Над суставами возможны бородавчатые разрастания

Особенности функции кожи: ²

Повышенная потливость кожи ладоней, подошв, лица В жаркую погоду и при физической нагрузке может отмечаться ухудшение состояния пациента

Повышается температура тела вследствие перегревания Гиперкератоз ведет к закупорке эккринных потовых желез, из-за чего нарушается потоотделение

Изменения придатков кожи и системные проявления: ²

Волосы и ногти растут быстро (гипердермотрофия)

Ногтевые пластинки деформируются, утолщаются Подногтевой гиперкератоз, диффузный кератоз ладоней и подошв

Эктропион (характерное проявление), которому нередко сопутствуют лагофтальм, кератит, фотофобия Выворот рта, деформация ушных раковин

Иногда наблюдается умственная отсталость

Течение: Заболевание продолжается всю жизнь, и с возрастом состояние не улучшается .

Гистологически: пролиферационный гиперкератоз (иногда с паракератозом) ², умеренный акантоз ², гипертрофия сосочков дермы ², средней выраженности хронические воспалительные инфильтраты в верхних слоях дермы ². Зернистый слой не изменен или слегка утолщен .

Патогенез на молекулярном уровне: неспособность кератиноцитов образовывать краевую полосу рогового слоя ²; биохимически выявляется увеличение уровня стерола и жирных кислот в чешуйках кожи ² .

-врожденная небуллезная ихтиозиформная эритродермия (сухой тип)-

Клинические проявления во многом совпадают с пластинчатым ихтиозом , но имеют следующие отличия ²:

Чешуйки чаще светлые, плоские (при ламеллярном ихтиозе более толстые, темные)

Эритродермия выраженная, вариабельной интенсивности ² (более выраженный эритродермический компонент ), при ламеллярном ихтиозе средняя ² Отмечается некоторое разрежение волос на голове (при ламеллярном ихтиозе, кроме этого, возможны аномалии волосяного стержня) ²

Эктропион средний (при ламеллярном выраженный) ²

Скрученные ушные раковины ²

Выворот рта, ладонно-подошвенная кератодермия У некоторых пациентов развивается алопеция и онихогрифоз

Гистологически обнаруживается заметное утолщение эпидермиса с паракератозом ² (при ламеллярном еще и гранулез ²).

Биохимически выявляют увеличение содержания п-алканов – ненасыщенных углеводородов, отличающихся гидрофобностью и возможностью влиять на митотическую активность эпидермиса ² (при ламеллярном ихтиозе – увеличение уровня стерола и жирных кислот в чешуйках кожи ²).

--Ихтиоз эпидермолитический (эритродермия ихтиозиформная буллезная, врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия брока)--

-общие сведения-

Редкая форма врожденного ихтиоза ², очень редкое врожденное заболевание . Наследуется по аутосомно-доминантному типу ² , у части пациентов возникает новая мутация . Встречается с частотой 1:300000 .

-патогенез-

Заболевание является результатом мутации в кератиновых генах К1 и К10 , локализующихся на хромосоме 12q11-13b и 17q12-21 . Кератины 1 и 10 необходимы для образования промежуточных кератиновых филаментов в клетках супрабазальных слоев эпидермиса .

-клиническая картина-

Начальные проявления: Заболевание проявляется сразу после рождения ребенка ² или с рождения в виде «коллоидального плода» ²:

Стойкая гиперемия кожи После отторжения пленки кожа новорожденного производит впечатление ошпаренной ² Кожа ярко-красного цвета ²

Буллезные высыпания: ²

Уже на 1-й неделе жизни появляются поверхностные пузыри Обширные участки отслоения эпидермиса с образованием эрозий ²

Пузыри различной величины, с вялой покрышкой и положительным симптомом отслойки пузыря ² Содержимое пузырей вначале прозрачное, в дальнейшем мутнеет из-за возможного

присоединения вторичной гнойной инфекции, стафилококковой инфекции