Занятие №15 +

Принципы наружного лечения кожных больных, страдающих дерматозами.

--Фармакокинетические основы наружной терапии--

Лекарственные вещества, используемые в наружной терапии, проникают вглубь кожи через кератиновый слой путем абсорбции 2. Процесс проникновения включает два последовательных этапа:

Пенетрация – проникновение лечебной субстанции в поверхностные слои эпидермиса

Пермеация – последовательное проникновение в более глубокие слои кожи

Неповрежденный кератиновый слой выступает в роли депо, из которого препарат постепенно проникает во все слои кожи, оказывая постепенный лечебный эффект 2. Количество активного вещества, проникающего в кожу за единицу времени, определяется

концентрационным градиентом , который зависит от:

Концентрации препарата в основе Коэффициента высвобождения из основы

Коэффициента диффузии при различной толщине рогового слоя

Частично лекарства проникают в кожу через волосяные фолликулы и сальные железы, растворяясь в воде и жирах, подвергаясь при этом сложным физико-химическим изменениям 2.

-топографические особенности проницаемости кожи-

Проницаемость различных областей кожного покрова неодинакова 2. Сравнительная впитываемость наружных лекарственных средств (при показателе для предплечья = 1,0):

Предплечье – 1,0

Спина – 1,7

Волосистая часть головы – 3,5

Лицо – 13,0

Веки – 42,0

Ладони – 0,83

Стопы – 0,14

Наиболее активно лекарственные вещества проникают в кожу в области лица, крупных складок, половых органов, где толщина рогового слоя минимальна 2. Наименее проницаемой зоной является кожа ладоней и подошв 2.

-факторы, влияющие на абсорбцию-

Состояние рогового слоя существенно влияет на пенетрацию лекарства 2:

В подострый период назначают 17:

Противовоспалительные кремы Гели Болтушки

#комментарий_рекомендаций

При хроническом воспалении кожи, сопровождающемся лихенификацией и сухостью, применяют 17:

Жирные мази и кремы , содержащие:

Противовоспалительные средства

Кератопластические средства

Препараты, улучшающие микроциркуляцию

#комментарий_рекомендаций

При вторичном инфицировании кожи используют пасты и мази, содержащие топические антибактериальные средства в комбинации с топическими глюкокортикостероидами 17.

При грибковой инфекции применяются противогрибковые мази, кремы, лучше всего комбинированные с глюкокортикостероидами 17.

#комментарий_рекомендаций

-учет возрастных особенностей при наружной терапии-

Кожа детей вследствие высокой липофильности обладает значительно большей проницаемостью, чем кожа взрослых, поэтому у них резорбция наружного лекарственного препарата происходит значительно более активно 27. Такое строение кожи у детей предрасполагает к нарушению ее барьерной функции и обеспечивает повышенную резорбтивную способность кожи , что требует особого внимания при назначении наружной терапии 7.

В силу инволюционных изменений (истончение эпидермиса вплоть до атрофии) кожа людей пожилого и старческого возраста также обладает повышенной абсорбционной способностью 2.

При беременности не рекомендуется применять топические ГКС длительно и на больших участках кожного покрова 10.

#комментарий_рекомендаций

--Основные группы действующих веществ--

Противовоспалительные (вяжущие) ³:

Свёртывают белок экссудата, образуя защитную плёнку Понижают чувствительность нервных окончаний, сужают сосуды

Препараты: свинца ацетат, жидкость Бурова, резорцин 1–2%, нитрат серебра 0,25%, танин 1%

Кортикостероидные мази и кремы ¹ ² ³:

Нефторированные: гидрокортизоновая мазь, оксикорт, адвантан, локоид

Фторированные: фторокорт, синафлан, флуцинар, целестодерм, дермовейт, элоком

Комбинированные (с антибиотиками): тридерм, белогент, дипрогент

Комбинированные (с антимикотиками): тридерм, лотридерм, травокорт

Разрешающие (редуцирующие) — рассасывают инфильтрацию при хронических воспалениях ² ³:

Нафталан — противовоспалительное, дезинфицирующее действие, способствует регенерации эпителия

Ихтиол — в слабых концентрациях (1–5%) противовоспалительный, в высоких (от 5% до per se) — разрешающий

Сера осажденная

Дёготь (березовый — лучший, сосновый — худший)

Препарат АСД (3-я фракция) — 5–10% мазь или паста

Хризаробин — из смолы дерева Andira Araroba или корней ревеня (учитывать раздражающее и токсическое действие)

Кератолитические — отторжение рогового слоя ² ³:

Салициловая кислота — вызывает набухание и размягчение рогового слоя; до 3% — кератопластическое, свыше 3% — кератолитическое действие

Резорцин — высушивает роговой слой (более 5–10%)

Молочная кислота Щёлочи, мыла (особенно калийное — зелёное мыло)

Противозудные ² ³:

Ментол (0,5–1%), тимол (1–2%)

Карболовая кислота (1–3%)

Анестезин (5–10% паста или мазь)

Димедрол (2% мазь или паста)

Салициловая кислота (1–2%)

Лимонная кислота (1%), уксус (разведённый в 2–3 раза)

Кортикостероидные мази

Дезинфицирующие (антисептические) ³:

Ртутные препараты (ртути амидохлорид, ртути окись жёлтая)

Анилиновые краски (метиленовый синий, бриллиантовый зелёный, генцианвиолет)

Этакридина лактат Борная, салициловая кислота

Антибиотики, сульфаниламиды

Противопаразитарные ³:

Сера, дёготь, ртути амидохлорид (в мазях)

Бензилбензоат (эффективное противочесоточное средство)

Спрегаль, ниттифор (при чесотке, педикулёзе)

Фунгицидные ² ³:

2–5% спиртовые растворы йода Анилиновые красители Сера, дёготь в мазях

Ундециленовая кислота (мази «Ундецин», «Микосептин»)

Нитрофунгин Краска Кастеллани

Прижигающие ³:

Нитрат серебра 5–10% и выше

50% молочная кислота

20–25% раствор подофиллина

--Современные требования к препаратам для наружной терапии--

Современный пациент ожидает от наружного лечения 2:

Быстрого облегчения воспалительных и субъективных симптомов заболевания

Сокращения сроков лечения

Удобного и приятного терапевтического воздействия, не ограничивающего социальную и профессиональную активность

Существенного улучшения качества жизни

В связи с этим в современной клинической практике значительно возросли требования к лекарственным препаратам 2. Препарат должен:

Обладать активным противовоспалительным действием

Хорошо переноситься

Иметь высокий профиль безопасности

Обладать пролонгированным действием, не требующим многократного применения

Быть эстетически привлекательным и не ограничивать привычный образ жизни

#комментарий_рекомендаций

Холодные примочки, влажно-высыхающие повязки.

-примочки-

Состав: водные растворы противовоспалительных, вяжущих или дезинфицирующих веществ ¹ ² ³.

Методика ¹ ² ³:

4–6 слоёв марли смачивают в охлаждённом растворе, отжимают и накладывают на поражённый участок Меняют каждые 5–15 минут по мере согревания и высыхания

Процедура длится 1–1,5 ч, затем перерыв 1–2 ч

Действие ³:

Охлаждение кожи Сужение кровеносных сосудов Адсорбция экссудата

Показания: островоспалительные поражения с активной гиперемией, отёком, мокнутием

³.

Препараты ¹ ³:

1–2% раствор танина

0,25–0,5% раствор нитрата серебра

2–3% раствор борной кислоты (с осторожностью — токсическое действие) 0,25–0,3% свинцовая вода Жидкость Бурова (8% раствор алюминия ацетата, 1–2 ст.л. на стакан воды)

Дезинфицирующие примочки (при гнойной инфекции) ¹:

0,1% раствор этакридина лактата (риванол)

Раствор фурацилина (1:5000) 0,05% раствор перманганата калия

1–2% раствор резорцина

-влажно-высыхающая повязка-

Отличие от примочки ¹ ³:

Больше слоёв марли (8–12)

Покрывается тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывается Меняется реже (через 0,5–1 ч и более по мере высыхания)

Показания: подострые воспалительные процессы с мокнутием ³.

+. Компрессы. Присыпки (пудры). взбалтываемые взвеси (болтушки).

-компрессы-

Действие ¹ ³:

Согревающее Рассасывание инфильтратов

Защита от внешних влияний

Показания: хронические воспалительные процессы ³.

Препараты: спирт, буровская жидкость, свинцовая вода ¹.

-присыпки (пудры)-

Состав ³:

Минеральные порошки: тальк (силикат магния), окись цинка

Растительные порошки: крахмал (пшеничный)

Действие ³:

Высушивание и обезжиривание кожи (гигроскопичность)

Охлаждение (усиление теплоотдачи)

Сужение поверхностных сосудов

Показания ³:

Острые воспалительные процессы (гиперемия, отёк, жар, зуд) без мокнутия Повышенная потливость и салоотделение

Противопоказания ³:

Мокнутие (порошки образуют корки, усиливающие воспаление)

Крахмал при повышенной потливости в складках (подвергается брожению)

Пропись ²:

Rp.: Zinci oxidi

Talci aa 10,0

M.f. pulv.

D.S. Присыпка

-взбалтываемые взвеси (болтушки)-

Состав ³:

Водные — порошки (окись цинка, тальк, крахмал) + вода + глицерин

Масляные — порошки + растительное масло

Действие: аналогично присыпкам, но более длительно удерживаются на коже благодаря глицерину ³.

Показания: острые, подострые и обострённые воспаления без мокнутия ¹.

Не применять на волосистую часть головы ¹.

Водная болтушка ² ³:

Rp.: Zinci oxidi

Talci

Glycerini aa 20,0

Aq. destillatae 40,0

M.D.S. Наружное. Перед употреблением взбалтывать

Масляная болтушка (цинковое масло) ¹:

Rp.: Zinci oxidi 30,0

Ol. Helyanthi 70,0

M.D.S. Наружное

Пасты. Показания и противопоказания к применению.

Состав: смесь жировых веществ с индифферентными порошками (1:1) ² ³.

Действие ³:

Противовоспалительное

Подсушивающее Лекарственные вещества оказывают поверхностное действие

Показания: подострые воспалительные процессы без мокнутия ³.

Методика ¹:

Наносят на кожу 1–2 раза в день Удаляют ватой, смоченной растительным маслом, 1 раз в 3 дня

Не применять на волосистую часть головы при мокнутии

Цинковая паста ² ³:

Rp.: Zinci oxidi

Amyli tritici aa 10,0

Vaselini 20,0

M.f. pasta.

D.S. Смазывать очаг 2 раза в день

--Показания к применению-- -когда пасты наиболее уместны-

Пасты показаны при подострых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием (экссудацией). 1 2

Логика выбора: при остром мокнущем воспалении нужны водные формы (примочки и т. п.), а при подостром воспалении без мокнутия паста удобна тем, что одновременно уменьшает воспаление и «подсушивает» без выраженной окклюзии, как у мазей.

2

-усиление эффекта (что может добавляться в пасту)-

По показаниям в пасту могут дополнительно вводить активные компоненты

(например, нафталан, ихтиол, препараты серы, дегтя), чтобы усилить требуемый терапевтический эффект (противовоспалительный/резорбтивный и др.).

#комментарий_рекомендаций 2

--Противопоказания и ограничения-- -ситуации, когда паста может ухудшить течение-

Пасты не являются оптимальным выбором при остром воспалении с мокнутием, потому что при экссудации обычно требуются формы, обеспечивающие охлаждение и уменьшение мокнутия (в первую очередь примочки/влажно-высыхающие повязки), а неправильный выбор лекарственной формы может привести к обострению процесса.

2

-локализационные ограничения-

На волосистую часть головы пасты не применяют при мокнутии; в целом на участках с выраженным волосяным покровом пасты неудобны, так как плохо распределяются и удаляются. #комментарий_рекомендаций 2