Занятие №15 +

-Частота при лечении бытовыми или пыльцевыми аллергенами: менее 0,001%

-При СЛИТ частота еще ниже; в России случаев анафилактического шока не зарегистрировано 1 #рекомендация_B_1

--Факторы риска развития системных реакций--

Степень сенсибилизации пациента Тяжесть основного заболевания (чаще у пациентов с бронхиальной астмой)

Несоблюдение гипоаллергенной диеты Употребление продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции Удлинение интервалов между инъекциями

Предшествовавшая аллергенная экспозиция 1 #рекомендация_D_3

--Минимизация риска осложнений--

1.АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами)

2.ПКИТ проводится только в условиях аллергологического кабинета или стационара

3.Четко определять показания и противопоказания

4.Неукоснительно следовать утвержденным протоколам

5.Пациент должен быть информирован о возможности побочных реакций

6.Перед каждой инъекцией – осмотр пациента и оценка реакций

7.Контроль состояния в течение ≥30 минут после инъекции (при больших дозах – ≥60 минут)

8. Наличие средств для купирования анафилактических реакций 1 #рекомендация_C_5

---ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ---

--Беременность и асит--

Не рекомендуется начинать АСИТ во время беременности

Если беременность развилась во время лечения – проведение АСИТ следует прекратить Не рекомендуется начинать АСИТ во время грудного вскармливания

Обоснование: риск развития системных реакций, которые могут привести к прерыванию беременности и потребовать введения адреналина 1

--Вакцинация и асит--

Рекомендации по проведению вакцинации:

Желательно проводить плановую вакцинацию за 1 месяц до начала АСИТ или после окончания курса Вакцинация не проводится на этапе наращивания дозы

На этапе поддерживающей терапии возможна вакцинация при соблюдении условий:

Не проводить инъекцию АСИТ и вакцинацию в один день

Вакцинация – не ранее чем через 7-10 дней после инъекции аллергена

Следующая инъекция аллергена – не ранее чем через 3 недели после

вакцинации

При СЛИТ: прерывание приема аллергена за 3 дня до вакцинации, в день вакцинации и в течение 10-14 дней после 1 #рекомендация_C_5

--Асит при атопическом дерматите--

Показания:

-Атопический дерматит легкого и среднетяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации

-Наилучшие результаты – при сенсибилизации к клещам домашней пыли

-Особенно эффективна у пациентов с сопутствующими респираторными проявлениями 2 5 #рекомендация_C_2

Эффекты при атопическом дерматите:

-СЛИТ и ПКИТ дают обнадеживающие результаты

-Уменьшение использования топических глюкокортикостероидов

-Снижение индекса SCORAD

-Улучшение контроля заболевания 6 #комментарий_рекомендаций

---ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРОГНОЗ---

--Клиническая эффективность--

Эффективность АСИТ составляет 80-90% при правильном отборе пациентов и соблюдении протоколов 1 6 #рекомендация_A_1

Критерии эффективности:

1.Уменьшение или полное отсутствие клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена

2.Снижение потребности в медикаментах (базисная и симптоматическая терапия)

3.Увеличение продолжительности ремиссии

4.Предупреждение прогрессирования:

Трансформация АР в БА

Расширение спектра аллергенов

5. Сохранение эффекта после окончания лечения 1 #рекомендация_A_1

--Долгосрочные эффекты--

После завершения 3-5-летнего курса АСИТ эффект сохраняется в течение

длительного периода времени

У 21 пациента (95,5%) с АР наблюдалось полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов Пациенты смогли прекратить прием антигистаминных и гормональных препаратов 6

#комментарий_рекомендаций

--Экономическая эффективность--

Сокращение расходов на лечение на 80% у пациентов, прошедших трехлетний курс АСИТ по сравнению с группой на фармакотерапии В долгосрочной перспективе АСИТ экономически более выгодна по сравнению с

обычной фармакотерапией 6 #комментарий_рекомендаций

---СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ---

1 6

---ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ---

--Требования к специалистам--

АСИТ должна выполняться только врачами аллергологами , имеющими опыт проведения лечения

Обязанность врача широкого профиля – направление пациента к аллергологу для решения вопроса о проведении АСИТ 1 #комментарий_рекомендаций

--Документация--

Ведение индивидуального протокола аллерген-специфической иммунотерапии

Фиксация всех реакций и изменений в схеме лечения 1 #комментарий_рекомендаций

--Оснащение аллергологического кабинета--

Наличие средств для проведения АСИТ

Наличие средств для купирования побочных реакций (адреналин,

глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, инфузионные растворы)

Возможность экстренной помощи при анафилактических реакциях 1

#комментарий_рекомендаций

Показание к лечению кожных больных кортикостероидными гормонами. Тактика врача при их назначении.

---ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ КОЖНЫХ БОЛЬНЫХ КОРТИКОСТЕРОИДНЫМИ ГОРМОНАМИ---

Топические глюкокортикостероидные препараты (ТГКС) являются препаратами

первого выбора для местной противовоспалительной терапии при воспалительных дерматозах [web:49]. Применение ТГКС показано при выраженных воспалительных явлениях, значительном зуде и отсутствии эффекта от применения других средств наружной терапии .

--Основные показания к назначению тгкс--

Атопический дерматит – при обострениях заболевания, легком и среднетяжелом течении с выраженными клиническими проявлениями

Стадия обострения или выраженных клинических проявлений

При легком течении достаточно небольшого количества ТГКС 2-3 раза в неделю в сочетании с использованием эмолиентов

При среднетяжелом и тяжелом течении – системная терапия может дополняться наружной

Экзема – для купирования воспалительного процесса на стадии обострения

При острой экземе с экссудацией

При хронической экземе с лихенификацией

В случае инфицирования очагов поражения – комбинированные ТГКС с антибиотиками

Псориаз – ТГКС приняты в качестве первой линии наружной терапии при легкой и средней степени тяжести

При двукратном ежедневном применении бетаметазона дипропионата 46-56% пациентов достигали ремиссии или значительного улучшения

При использовании клобетазола пропионата – 68-89%

Контактный дерматит – ТГКС являются основными наружными средствами при лечении острого аллергического контактного дерматита

Для повышения эффективности целесообразно накладывать ТГКС под повязку на 6 ч в день, однако длительность процедуры не должна превышать 5-7 суток

Акне – применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе 2,5-5 мг в сутки короткими курсами показано при лечении тяжелых воспалительных акне у женщин

---ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ НАЗНАЧЕНИИ КОРТИКОСТЕРОИДОВ---

--Общие принципы назначения--

Принципы эффективной наружной терапии зависят от трех основных факторов:

достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесение .

Наружные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу

ТГКС необходимо наносить только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу Наружные противовоспалительные препараты прекращают применение в случае разрешения процесса

--Выбор препарата по степени активности--

При назначении ТГКС необходимо учитывать степень активности препарата и лекарственную форму .

Классификация ТГКС по степени активности :

Класс 1 (очень сильные):

-Клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем

-Бетаметазона дипропионат 0,05% мазь, крем

Класс 2 (сильные):

-Мометазона фуроат 0,1% мазь

-Триамцинолона ацетонид 0,5% мазь

Класс 3 (сильные):

- Бетаметазона валерат 0,01% мазь

-Флутиказона пропионат 0,005% мазь

-Триамцинолона ацетонид 0,1% мазь

Класс 4 (средней силы):

-Флуоцинолона ацетонид 0,025% мазь

-Мометазона фуроат 0,1% крем, лосьон

-Метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, мазь, эмульсия

Класс 5 (средней силы):

-Бетаметазона валерат 0,01% крем

-Гидрокортизона бутират 0,1% крем, мазь

-Флуоцинолона ацетонид 0,025% крем, линимент, гель

-Флутиказона пропионат 0,005% крем

Класс 6 (средней силы):

- Алклометазона дипропионат 0,05% мазь, крем

Класс 7 (слабые):

-Гидрокортизон 0,5%, 1%, 2,5% мазь

-Преднизолон 0,5% мазь

-Флуметазон 0,02% крем, мазь

--Дозирование препаратов--

Количество топического препарата измеряется согласно правилу «длины кончика пальца» (FTU, FingerTipUnit) :

1 FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца (около 0,5 г)

Этой дозы достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека (около 2% всей площади поверхности тела)

--Режим применения--

Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от выбранного препарата и тяжести воспалительного процесса При легком течении достаточно небольшого количества ТГКС 2-3 раза в неделю в

сочетании с использованием эмолиентов

--Проактивная терапия--

Метод проактивного лечения – длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога .

Проактивная терапия ТГКС (использование 2 раза в неделю под контролем в течение длительного времени) помогает снизить вероятность обострения атопического дерматита

#рекомендация_A .

--Особенности применения в зависимости от локализации--

Необходимо избегать использования ТГКС высокой активности на кожу лица,

область гениталий и интертригинозные участки

Для этих областей обычно рекомендуются ТГКС с минимальным атрофогенным эффектом: мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-17- бутират

--Тактика отмены препаратов--

Во избежание резкого обострения заболевания дозу ТГКС следует снижать постепенно

:

1.Путем перехода к ТГКС меньшей степени активности с сохранением ежедневного использования или

2.Путем продолжения использования сильного ТГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим)

Зуд можно рассматривать в качестве ключевого симптома при оценке эффективности проводимой терапии, поэтому не следует снижать дозу ТГКС до исчезновения зуда у

пациентов .

--Не рекомендуется--

Смешивать топические глюкокортикостероидные препараты с другими препаратами наружной терапии Использовать ТГКС высокой активности на большие участки кожи в течение

длительного времени в период беременности (может приводить к внутриутробной задержке роста и угрозе подавления функции коры надпочечников плода)

---ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ---

Противопоказания к применению ТГКС :

Бактериальные, грибковые, вирусные инфекции кожи

Розацеа , периоральный дерматит, акне Местные реакции на вакцинацию

Гиперчувствительность Значительные трофические изменения кожи

#комментарий_рекомендаций

---ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА---

--Локальные побочные эффекты--

Побочные эффекты возникают в случаях неконтролируемого длительного применения глюкокортикостероидных препаратов без учета локализации очагов поражения :

Атрофия кожи

Стрии Стероидные акне Гирсутизм

Инфекционные осложнения Периоральный дерматит Розацеа Телеангиэктазии Нарушения пигментации

--Системные побочные эффекты--

При нанесении на обширные участки кожи наблюдается системное действие в виде

подавления функции оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» в результате трансдермальной абсорбции препаратов .

---ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ---

--Беременность и лактация--

Топические глюкокортикостероидные препараты не оказывают тератогенного действия и назначаются короткими курсами в период обострения у беременных Следует использовать препараты с наименьшей биодоступностью для максимального снижения опасности системного действия

--Применение у детей--

Глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения у детей :

Лосьон, крем, мазь: Гидрокортизон, флутиказона пропионат

Мазь: Мометазона фуроат

Эмульсия, крем, мазь, жирная мазь: Гидрокортизона бутират, флутиказона пропионат

В лечении детей следует использовать исключительно те средства и методы терапии,

которые разрешены к применению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка .

---АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА---

--Ингибиторы кальциневрина для наружного применения--

Ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус) являются альтернативой топическим глюкокортикостероидным препаратам и являются препаратами выбора при лечении атопического дерматита на чувствительных участках тела (лицо, шея, кожные складки) .

Преимущества:

Лечение местными ингибиторами кальциневрина не вызывает атрофию кожи

Могут назначаться на участки, где длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно

#рекомендация_A

Источники:

1.https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/korrektsyya- dermatologicheskikh-reaktsyy.pdf

2.https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Mestnye_kortikosteroidy_v_dermatologii/

3.https://omnidoctor.ru/upload/iblock/23c/23cbeedc9de9ce80ce816c5b90aeae7e.pdf

4.https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BE%D1% 80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9- %D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D0%BA%D0%BF- %D1%80%D1%84-2024/17895

5.https://www.ismos.ru/guidelines/doc/fkr2016.pdf

6.https://aig-journal.ru/articles/Topicheskie-glukokortikosteroidy-effektivnost-i-bezopasnost-v- ginekologii.html

7.https://www.ismos.ru/guidelines/doc/akne.pdf

8.https://rusalljournal.ru/raj/article/view/377/ru_RU

9.https://reclin.ru/wp-content/uploads/2024/06/topicheskie-gks.pdf

10.https://www.rceth.by/NDfiles/instr/13_12_1574_s.pdf

11.https://dep_pediatr.pnzgu.ru/files/dep_pediatr.pnzgu.ru/1110_kr21l20mz.pdf

12.https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1% 87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-