Занятие №15 +

-тепловые процедуры-

Действие: активная гиперемия, усиление обменных процессов, разрешающее и обезболивающее действие ³.

Показания: вяло протекающие хронические воспалительные процессы ³.

Методы ³:

Согревающие компрессы Местные горячие ванночки

Лампа соллюкс, рефлектор Минина Аппликации парафина и озокерита УВЧ, диатермия (глубокие прогревания)

-криотерапия-

Методы: замораживание углекислым снегом (–70°C) или жидким азотом ³.

Показания ³:

Разрушение новообразований кожи Упорные хронические воспалительные процессы (разрешающее действие)

-светолечение-

Ультрафиолетовое облучение (УФО) ¹ ³:

Естественное (гелиотерапия)

Искусственное (ртутно-кварцевая лампа)

Действие ³:

Местная реакция: эритема → пигментация

Общая реакция: улучшение обмена веществ, обогащение витамином D, тонизирующее действие на нервную систему, повышение иммунобиологических реакций

-электротерапия-

Гальванический ток ³:

Электролиз — прижигание раскалённой платиновой петлёй (волосы, бородавки, сосудистые новообразования)

Электрофорез (ионогальванизация) — введение через кожу лекарственных веществ

Диадинамический ток (ток Бернара) — обезболивающее и противозудное действие ¹ ³.

Диатермический ток ³:

Диатермия — глубокие прогревания

Диатермокоагуляция — разрушение тканей (бородавки, папилломы, дерматофибромы, сосудистые невусы, телеангиэктазии, татуировки); эпиляция волос при гипертрихозе

УВЧ — глубокие прогревания ¹.

КВЧ (крайне высокого диапазона) — повышение неспецифической резистентности организма; при атопическом дерматите, дискоидной красной волчанке, угревой сыпи ¹.

-ультразвуковая терапия-

Действие: механическое, термическое, физико-химическое ¹.

Показания ¹:

Гидраденит Локализованный кожный зуд Ограниченный нейродермит Ограниченная склеродермия Псориатическая артропатия Трофические язвы

Фонофорез — введение лекарственных препаратов с помощью ультразвука ¹.

-фотохимиотерапия (пува-терапия)-

Методика: приём фотосенсибилизатора (пувален, метоксален) за 2 ч до облучения длинноволновыми УФА-лучами (315–400 нм) ¹.

Селективная фототерапия (СФТ) — УФВ-лучи (280–315 нм) без фотосенсибилизаторов ¹.

-лучевая терапия-

Лучи Рентгена и лучи Букки — в настоящее время применяются редко из-за осложнений (рентгеновский дерматит, атрофия, изъязвления, малигнизация) ¹ ³.

Показания ¹:

Новообразования кожи Возвышающиеся угри Ограниченный нейродермит Хроническая экзема Келоидные рубцы

-лазеротерапия-

Низкоинтенсивное лазерное излучение (до 100 мВт/см²) ¹:

Противовоспалительное, противоотёчное, регенераторное действие Показания: трофические язвы, васкулиты, герпес, склеродермия, экзема, атопический дерматит, псориатический артрит

Высокоэнергетическое лазерное излучение ¹:

Вызывает некроз, коагуляцию, испарение тканей Показания: доброкачественные новообразования, сосудистые и пигментные

поражения, татуировки, кондиломы, бородавки, гиперкератозы, поражённые ногтевые пластинки

-озонотерапия-

Действие: противовоспалительное, бактерицидное, фунгицидное, антивирусное, иммуномодулирующее, десенсибилизирующее ¹.

Показания: экзема, пиодермия, трофические язвы, онихомикозы ¹.

--Психотерапия--

У большинства кожных больных отмечаются нарушения нервно-психической сферы, прослеживается связь обострений со стрессом ². Психотерапия является необходимой составляющей комплексного лечения ¹ ².

Методы ¹ ²:

Суггестивная терапия — внушение в бодрствующем состоянии и при гипнотическом сне Успокоение больного, создание оптимистического настроя

Разъяснение принципа действия назначаемых лекарств Электросон — нормализация сна

Иглорефлексотерапия — при нейродерматозах с мучительным зудом

Некоторые заболевания невозможно лечить без участия психиатра (патомимия, трихотилломания, невротические экскориации) ².

--Хирургическое лечение--

Эксцизия (полное иссечение) — при отсутствии эффекта от консервативных методов ²:

Бородавчатый туберкулёз Плоская туберкулёзная волчанка Новообразования

Хроническая пиодермия

Инцизия (хирургическое вскрытие) — при глубокой пиодермии ²:

Гидрадениты Абсцедирующие фурункулы Конглобатные угри

Пластика (аутопластика) — при долго незаживающих язвенных поражениях ².

--Курортотерапия--

См. ниже

Гипосенсибилизирующая терапия.

Гипосенсибилизирующая терапия (устаревший термин) в современной дерматологической практике представлена аллерген-специфической иммунотерапией (АСИТ), которая является единственным патогенетическим методом лечения IgEопосредованных аллергических заболеваний, включая атопический дерматит 1 2.

---ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ МЕТОДА---

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – метод патогенетического лечения аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного 1.

--Синонимы--

Гипосенсибилизация специфическая (устаревший термин)

Аллерговакцинация Вакцинация аллергии специфическая Десенсибилизация 2

--Отличие от неспецифической гипосенсибилизации--

Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия направлена на общее снижение реактивности организма без воздействия на конкретный аллерген. Включает применение:

-Салицилатов (натрия салицилат) – противовоспалительное действие

-Витамина С – укрепление сосудистой стенки, уменьшение отека

-Гистаглобулина – повышение способности организма подавлять аллергические реакции

-Препаратов кальция – укрепление сосудистой стенки

-Тиосульфата натрия – антитоксическое действие

-Антигистаминных средств 3

Специфическая гипосенсибилизация более эффективна, чем неспецифические методы

терапии 4 #комментарий_рекомендаций

---ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ АСИТ В ДЕРМАТОЛОГИИ---

--Основные показания--

АСИТ назначается при доказанной IgE-зависимой природе заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE ≥2 класса реакции) 1

#рекомендация_D_3

Для пациентов с атопическим дерматитом:

-Атопический дерматит легкого и среднетяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации

-Наилучшие результаты показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к

аллергенам клещей домашней пыли 1 2 #рекомендация_C_2

- Наличие атопического дерматита не является противопоказанием для проведения АСИТ у пациентов с сопутствующими респираторными аллергическими заболеваниями (аллергический риноконъюнктивит, атопическая бронхиальная астма) 1

#рекомендация_C_2

--Дополнительные показания--

Аллергический ринит (риноконъюнктивит)

Контролируемая атопическая бронхиальная астма (легкой и среднетяжелой формы, при показателях FEV1 >70% от должных величин)

Анафилактические реакции на яд перепончатокрылых насекомых 1

#рекомендация_D_3

--Условия для назначения асит--

1.Доказана IgE-зависимая природа заболевания (выявлены аллерген-специфические IgE антитела)

2.Четко определены аллергены, ответственные за клинические проявления

3.До начала лечения проведены элиминационные мероприятия

4. Купированы обострения интеркуррентных болезней 5 #рекомендация_C_5

---ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ АСИТ---

--Абсолютные противопоказания--

Тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты

Онкологические заболевания Тяжелые психические расстройства

Лечение β-блокаторами, включая топические формы Прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками Невозможность соблюдения пациентом схемы лечения

Отсутствие контроля бронхиальной астмы (FEV1 <70% на фоне адекватной фармакотерапии)

Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина Наличие анафилактического шока в анамнезе при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ)

Детский возраст младше 5 лет (для подкожной АСИТ)

Беременность и грудное вскармливание 1

--Временные противопоказания--

Обострение основного заболевания

Обострение любого сопутствующего заболевания

Интеркуррентные заболевания в стадии обострения

Период вакцинации 1 #комментарий_рекомендаций

--Дополнительные противопоказания для сублингвальной асит--

Персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости (язвы, эрозии)

Персистирующие заболевания пародонта Открытая рана в полости рта

Недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта Гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен Тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости 1

#комментарий_рекомендаций

---МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АСИТ---

--Иммунологические изменения--

АСИТ направлена на все звенья аллергического процесса, в отличие от

фармакологических препаратов, которые купируют только симптомы аллергии 6

#рекомендация_A_1

Основные механизмы:

1. Переключение иммунного ответа

Переключение с Th2-ответа на иммунный ответ регуляторных Т-клеток

Подавление аллергического воспаления

В острую фазу атопического дерматита преобладает Th2-ответ с гиперпродукцией

IgE 2

2. Генерация регулирующих Т-лимфоцитов

Способствуют индукции иммунологической толерантности

Вырабатывают противовоспалительные цитокины: ИЛ-10, трансформирующий фактор роста β Характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа 1

#рекомендация_A_1

3. Изменения на уровне антител

ИЛ-10 снижает уровень аллерген-специфических IgE

Повышает уровень IgG4 (участвуют во вторичных иммунных реакциях)

Снижает высвобождение провоспалительных цитокинов 6

4. Подавление миграции эффекторных клеток

Уменьшается миграция тучных клеток, базофилов и эозинофилов

Снижается высвобождение медиаторов (гистамина) из базофилов и тучных клеток

Подавление миграции в зону аллергического воспаления 1 #рекомендация_A_1

--Клинические эффекты--

Эффективность АСИТ достигает 80-90% и выражается в 6:

1.Торможение клинических проявлений аллергических заболеваний

2.Уменьшение потребности в лекарственных препаратах

Уменьшение использования медикаментозных средств у пациентов с респираторной патологией более чем на 40%

У пациентов с атопическим дерматитом: уменьшение использования топических глюкокортикостероидов и снижение индекса SCORAD

После завершения курсов АСИТ эффект сохраняется в течение длительного периода времени 6 #комментарий_рекомендаций

---МЕТОДЫ И ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ АСИТ---

--Протокол проведения асит--

Любой протокол АСИТ включает два этапа:

1.Этап достижения максимальной терапевтической дозы (этап наращивания дозы)

Постепенное увеличение дозы аллергена от минимальной до максимальной переносимой

2.Этап поддерживающей терапии (фаза основной терапии)

Введение максимальной терапевтической дозы с определенными интервалами 1

#комментарий_рекомендаций

--Виды асит по длительности протокола--

Предсезонная – проводится до начала сезона пыления

Предсезонно-сезонная – начинается до сезона и продолжается во время сезона

Круглогодичная – проводится непрерывно в течение года 1

#комментарий_рекомендаций

--Методы введения аллергенов--

-подкожная иммунотерапия (пкит)-

Классический метод

Инъекции в подкожную клетчатку (область плеча)

Ориентировочная начальная доза: 0,1 мл в разведении 1:100000

Этап наращивания: первые инъекции ежедневно или через день, последующие с интервалами 7-10 дней

Поддерживающая терапия: максимальная доза (0,5-1,0 мл в разведении 1:10) с интервалами 5-7 дней Лечение заканчивают за 1-2 недели до начала пыления растений 1

#рекомендация_A_1

Ускоренный метод

Этап наращивания проводится в условиях стационара

Начальная доза: 10 0,2 мл (0,002 PNU)

Конечная доза: 10 ¹ 1,0 мл (1000 PNU)

Инъекции 2-3 раза в день с интервалом 2 часа После стационара: поддерживающая доза 1 раз в 14 дней 1

#комментарий_рекомендаций

Особенности ПКИТ:

Проводится только в условиях аллергологического кабинета или стационара Наблюдение после инъекции: не менее 30 минут (при больших дозах – не менее 60 минут)

Категорически запрещена выдача препарата на руки пациенту Наиболее изученная форма АСИТ 1 6 #рекомендация_A_1

-сублингвальная иммунотерапия (слит)-

Аллерген в виде капель или таблеток помещается под язык на 2 минуты, затем происходит:

-Всасывание и проникновение в подслизистое пространство

-Захват дендритными клетками (15-30 минут)

-Миграция в регионарные лимфатические узлы (до 24 часов)

-Значительные количества аллергена не попадают в системный кровоток, что снижает

риск анафилактических реакций 6 #рекомендация_A_1

Особенности проведения:

Первый прием осуществляется в присутствии лечащего врача Далее пациент самостоятельно принимает аллерген по схеме Контрольные визиты к врачу: минимум 3 раза в год

Возможны варианты: круглогодичный, предсезонный, предсезонно-сезонный

Во время сезона пыления не проводится этап наращивания дозы 1 #рекомендация_A_1

Преимущества СЛИТ:

Неинвазивный метод

Низкий риск системных реакций

Может применяться в домашних условиях Удобство для пациентов Высокий профиль безопасности

Более 50% пациентов в Центральной Европе получают СЛИТ 5 6 #рекомендация_A_1

--Лечебные аллергены--

Основные формы аллергенов:

1.Водно-солевые экстракты аллергенов (стандартизованные в единицах белкового азота – PNU)

Пыльца деревьев, злаковых трав, сорных трав

Домашняя пыль, клещи рода Dermatophagoides

2. Аллергоиды (модифицированные молекулы)

Полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом или карбамелированием

Обладают низкой способностью связываться с IgE, что уменьшает вероятность побочных реакций

3. Пролонгированные формы

Адсорбированные на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия Стандартизованные в биологических единицах (BU, ИР)

4. Сублингвальные формы

Растворы (капли подъязычные)

Растворимые таблетки 1 #комментарий_рекомендаций

--Длительность курса асит--

Рекомендуемая продолжительность АСИТ составляет 3-5 лет для достижения стойкого клинического эффекта 1 6 #комментарий_рекомендаций

---ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА---

--Местные реакции--

При подкожном методе:

-Покраснение, зуд, отек в месте инъекции

-Отмечаются у большинства больных

-Проходят самостоятельно в течение суток (иногда до 3 суток)

-Лечение: назначение антигистаминных препаратов (не влияет на эффективность АСИТ)

1 #рекомендация_C_5

При сублингвальном методе:

-Зуд, жжение в полости рта

-Отек слизистой ротовой полости, языка

-Развиваются реже, чем при ПКИТ

- Проходят самостоятельно в течение 15 минут 1 #комментарий_рекомендаций

--Системные реакции--

Легкие системные реакции:

-Заложенность носа, чихание, зуд в носу

-Зуд век, покраснение глаз, слезотечение

-Першение в горле, сухой кашель

-Частота при ускоренном методе: не более 10%

- При классическом методе: существенно ниже 1 #рекомендация_B_1

Реакции средней тяжести:

-Затруднение дыхания

-Кожный зуд и высыпания по всему телу

-Головная боль, повышение температуры

-Боли в суставах 1 #комментарий_рекомендаций

Тяжелые реакции (угрожающие жизни):

-Выраженный бронхоспазм

-Генерализованная крапивница

-Отек гортани

-Анафилактический шок