Занятие №15 +

Тестирование желательно проводить не ранее чем через 1 месяц после регрессирования симптомов острого контактного дерматита, чтобы снизить риск искажения результатов. 2

-место постановки-

Аппликационные тесты обычно ставят на коже спины или предплечья, выбирая непораженные участки, чтобы уменьшить вероятность неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов. 2

-оценка результатов и ограничения-

Интерпретацию проводят по правилам Международной исследовательской группы по аллергическому контактному дерматиту; при постановке возможны

ложноположительные и ложноотрицательные реакции. 2

--Профессиональный контекст: с чем чаще связан контакт--

Типичные провоцирующие факторы (важны для подбора аллергенов и профмаршрутизации):

К частым факторам, релевантным для профессионального воздействия,

относятся: металлы, местные лекарственные средства, косметика и парфюмерия, детергенты и мыла, консерванты, растения, резина и резиновые изделия, краски для волос, лаки, синтетические клеи и адгезивы. 2

При сборе сведений о профессиональных вредностях пациенты нередко указывают на длительный постоянный контакт с лаками, красками, детергентами,

лекарственными препаратами, резиной, клеем и т. п.; это помогает связать экспозицию с результатами кожных проб. 2

+. Лабораторные исследования

--Общеклинические исследования--

К общим методам относятся ¹:

Анализ крови, мочи Анализ желудочного сока Кал на яйца глистов

Рентгеноскопия органов грудной клетки

Клинический анализ крови ¹:

Играет решающую роль при лейкемических заболеваниях с проявлениями на коже Эозинофилия в крови и содержимом пузырей — подтверждение диагноза герпетиформного дерматита Дюринга

--Бактериоскопическое и бактериологическое исследование--

Материал для исследования ¹:

Чешуйки, волосы, ногтевые пластинки Содержимое пустул и пузырных элементов Отделяемое эрозий и язв Кровь

Исследуют на ¹:

Грибы, дрожжевые клетки Бледную трепонему Гонококк и трихомонады Чесоточный клещ

Микобактерию туберкулеза, палочку лепры

--Цитологическое исследование--

Тест Тцанка — исследование мазков-отпечатков с поверхности эрозий для обнаружения

акантолитических клеток (при пузырчатке) ¹ ².

Для диагностики системной красной волчанки — обнаружение в крови LE-клеток ¹.

--Серологическое исследование--

При подозрении на сифилис выполняют комплекс серологических реакций ¹:

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ)

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)

--Иммунофлюоресцентные методы--

Прямая иммунофлюоресценция — выявляет фиксированные в тканях иммунные комплексы ¹ ².

Непрямая иммунофлюоресценция — выявляет циркулирующие антитела классов A, M, G ¹ ².

Применяются для диагностики аутоиммунных дерматозов (пузырчатка, буллёзный пемфигоид, красная волчанка) ¹ ².

--Гистологическое исследование--

Биопсия пораженного участка кожи оказывает неоценимую помощь в установлении диагноза ¹ ². Особенно показана при заболеваниях с характерной гистологической картиной:

Красный плоский лишай

Кольцевидная гранулёма

Лепра

Пигментная крапивница

Новообразования кожи

Выбор места биопсии ²:

Выбирать типичный, свежий первичный элемент Учитывать возможность келоидного рубца (шея, грудина)

Заживление может быть замедленным в области лодыжки и голени

Лечение

+. Медико-правовые аспекты

Врач должен оценивать медико-правовые аспекты своей деятельности ¹. Незнание правовых основ не освобождает от ответственности за возможный вред, причинённый больному ¹.

Права пациента (по «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан») ¹:

На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32)

На отказ от медицинского вмешательства (ст. 33)

На конфиденциальность (ст. 30)

На информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31)

Информированное согласие ¹:

Пациенту предоставляют сведения о заболевании, тактике лечения, возможных осложнениях в доступной форме Без согласия пациента на весь перечень услуг действия медицинского работника не являются правомерными

Подпись пациента подтверждает согласие на обследование и лечение

Медицинская документация ¹:

История болезни — важный лечебно-диагностический и юридический документ Подробные записи с динамикой клинической картины служат защитой врача Исправления, наклейки, вставки квалифицируются как сделанные задним числом Рекомендуется фотографирование больных до и после лечения

Лечебно-диагностические стандарты обеспечивают наилучшее соотношение между клинической эффективностью, безопасностью и стоимостью лечения, являются элементом юридической защиты врача ¹.

Принципы общего лечения больных, страдающих дерматозами.

--Общие положения--

Любое поражение кожи не является чисто местным патологическим процессом, а всегда связано с общими изменениями в организме ³. Поэтому при лечении большинства кожных болезней нельзя ограничиваться только наружной терапией — необходимо применять и общее лечение ³.

Виды терапии ²:

Этиологическая — направлена на устранение причины заболевания (например, акарицидные препараты при чесотке)

Патогенетическая — направлена на коррекцию механизмов развития болезни (антигистаминные препараты при крапивнице)

Симптоматическая — направлена на подавление отдельных симптомов (охлаждающие примочки при отёке и мокнутии)

Принципы лечения ¹ ²:

Лечение должно быть строго индивидуальным

Учитывать пол, возраст больного Учитывать анамнестические данные и результаты предшествующего лечения

Учитывать форму, стадию и распространённость дерматоза

Критерии оптимального лечения (древние врачи) ²: cito, tuto, jucunde — «быстро,

эффективно, приятно».

--Режим--

-гигиенический уход за кожей-

При острых гнойных поражениях (импетиго, фурункулы, гидрадениты) и контагиозных грибковых заболеваниях (микроспория) ²:

Общее мытьё (душ, ванна) запрещается во избежание диссеминации инфекции Заменяется спиртовыми обтираниями (70% этиловым, 1% салициловым или 3% борным спиртом)

Обтирания проводить не менее 2 раз в день «от периферии к центру»

При острых аллергических воспалительных дерматозах (дерматит, экзема в стадии мокнутия) ²:

Общее мытьё запрещается

Очищение кожи в очагах — дезинфицирующими примочками или тампонами с растительными маслами

При «сухих» дерматозах в прогрессирующей стадии (псориаз, красный плоский лишай, атопический дерматит) ²:

Мытьё должно быть щадящим — без мочалки и мыла Использовать хлопчатобумажную руковичку или марлю Вместо мыла — гели для душа

Вытираться мягким полотенцем промокательными движениями

-одежда-

При аллергических и зудящих дерматозах ²:

Запрещается бельё из синтетических, шерстяных и шёлковых тканей Носить бельё только из хлопчатобумажных тканей

Стирать бельё мылом, а не порошками (содержат сенсибилизирующие компоненты)

--Диета--

См. ниже

--Общая медикаментозная терапия--

-средства воздействия на нервную систему-

Функциональные нарушения нервной системы играют существенную роль в патогенезе различных дерматозов, особенно сопровождающихся зудом ¹ ³.

Седативные средства ³:

Препараты брома (натрия бромид, бромкамфора)

Препараты валерианы

Транквилизаторы ³:

Аминазин, триоксазин, мепротан Диазепам, хлордиазепоксид

Немедикаментозные методы ¹:

Психотерапия

Электросон Акупунктура (иглотерапия)

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

Показания: повышенная возбудимость, субъективные расстройства (особенно зуд) ³.

-препараты кальция-

Препараты ¹ ³:

Кальция хлорид 10% — внутривенно Кальция глюконат 10% — внутривенно или внутрь Кальция лактат — внутрь

Действие ³:

Влияние на симпатическую нервную систему Нормализация проницаемости капилляров («уплотнение» стенок)

Противовоспалительное и десенсибилизирующее действие

Показания: островоспалительные и аллергические заболевания кожи ³.

Противопоказания: не назначать больным нейродермитом с белым дермографизмом ¹.

-тиосульфат натрия-

10–30% водный раствор внутривенно ³. Обладает:

Гипосенсибилизирующим действием Детоксицирующим действием

-антигистаминные препараты-

Механизм действия: блокада H1-рецепторов, снятие патологических реакций, вызываемых гистамином (покраснение, отёк, зуд) ² ³.

Препараты ¹ ² ³:

Димедрол — по 0,03–0,05 г в таблетках или 1 мл 1% раствора внутримышечно 2–3 раза в день

Дипразин (пипольфен) — по 0,025 г в таблетках или 1 мл 2,5% раствора внутримышечно

Супрастин — по 0,025 г в таблетках или 1 мл 2% раствора внутримышечно

Диазолин — по 0,05–0,1 г в таблетках

Тавегил — 2 раза в день

Фенкарол — 3 раза в день

Кларитин, зиртек, кестин — 1 раз в сутки

Показания: крапивница, экзема, аллергические дерматиты, токсидермии, нейродермит ³.

Примечание: большинство антигистаминов обладают седативным эффектом, не назначать перед работой, особенно водителям ².

-гистаглобулин-

Соединение малых количеств гистамина с гамма-глобулином ³. Стимулирует выработку противогистаминных антител и повышает способность сыворотки инактивировать свободный гистамин.

-стимулирующая терапия-

Сущность: повышение физиологических функций, активирование защитных механизмов организма (повышение титра иммунных тел, фагоцитарного индекса) ³.

Методы ³:

Аутогемотерапия — кровь из локтевой вены вводится в ягодичные мышцы (3–15 мл, через 1–2 дня)

Гемотрансфузии — по 100–250 мл

Пирогенная терапия — пирогенал, продигиозан (от 50 до 1000 МПД внутримышечно, через 2–3 дня)

Биогенные стимуляторы — экстракт алоэ, экстракт плаценты

Гамма-глобулин

-витаминотерапия-

Витамин А (ретинол) ¹ ² ³:

Регулирует процессы ороговения Показан при гиперкератозах (ихтиоз, кератодермии, болезнь Дарье)

Дозы: 50 000–100 000 МЕ/сут в 2 приёма, курс 2–3 месяца

Ретиноиды (тигазон, неотигазон) — при тяжёлом псориазе

Роаккутан — при тяжёлых формах угревой болезни (себостатический эффект)

Витамины группы В ¹ ² ³:

Витамин B1 (тиамин) — противоневритический, обезболивающий, противозудный; 0,01–0,02 г 2–3 раза в день или 0,5–1 мл 5% раствора внутримышечно

Витамин РР (никотиновая кислота) — сосудорасширяющее, противозудное действие; 0,05–0,1 г 2–3 раза в день после еды или 2–5 мл 1% раствора внутривенно

Витамин С (аскорбиновая кислота) ³:

Повышает сопротивляемость организма Детоксицирующее и десенсибилизирующее действие

Задерживает образование меланина Показания: инфекционные, токсические, аллергические заболевания, геморрагические дерматозы, гиперпигментации

Дозы: 0,1–0,3 г 3 раза в день внутрь или 1–2 мл 5% раствора внутривенно

Витамин Р (рутин) ³:

Нормализует проницаемость и ломкость сосудов Показания: геморрагический синдром Дозы: 0,05 г 3 раза в день

Витамин D ²:

D2 — при язвенных формах туберкулёза кожи и слизистых

D3 — при псориазе

Витамин Е (токоферол) ²:

Антиоксидант Показания: обменные и сосудистые дерматозы, болезни соединительной ткани

Эффективен в сочетании с ретинолом (аевит)

-антибиотикотерапия-

Показания ¹ ³:

Пиодермии (при общих явлениях, диссеминации, регионарном лимфадените, локализации в области головы и шеи)

Туберкулёз кожи Лепра, лейшманиоз

Рожистое воспаление, эризипелоид, сибирская язва Склеродермия

Принципы ²:

Перед лечением установить чувствительность флоры к антибиотикам При невозможности получить антибиотикограмму — использовать антибиотики широкого спектра или два антибиотика параллельно

Основные группы ¹ ²:

Пенициллины — бензилпенициллин, бициллин, ампициллин, амоксициллин, аугментин

Цефалоспорины — кефзол, зиннат, роцефин

Тетрациклины — доксициклин, тетрациклин

Макролиды — эритромицин, сумамед, рулид

Побочные эффекты: токсикоаллергические осложнения — дерматиты, токсидермии, синдром Лайелла, крапивница, анафилактические реакции ¹.

-противогрибковые препараты (антимикотики)-

Показания: дерматомикозы, особенно при поражении ногтей, волос, диссеминированных и глубоких формах ².

Препараты ¹ ²:

Гризеофульвин — узкий спектр, используется при микроспории; 0,125 г 4–8 раз в день

Нистатин — эффективен только при кандидозах; 250 000–500 000 ЕД на приём, 1,5–3 млн ЕД/сут

Ламизил (тербинафин) — при дерматофитиях

Дифлюкан (флуконазол) — при дрожжевых поражениях

Низорал (кетоконазол) — при всех формах грибковой инфекции (при длительном применении — серьёзные побочные явления)

Орунгал (итраконазол) — наиболее широкий спектр действия (кератомикозы, дерматофитии, кандидозы, глубокие микозы); метод пульс-терапии при онихомикозах

-кортикостероиды-

Действие ¹ ² ³:

Противовоспалительное

Гипосенсибилизирующее, антиаллергическое

Антитоксическое

Иммунодепрессивное

Показания ¹ ² ³:

Абсолютные (жизненно необходимо): вульгарная пузырчатка, острая красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит, эритродермия

Относительные: тяжёлые токсикодермии, атопический дерматит, экзема, буллёзный пемфигоид, псориаз

Препараты ³:

Преднизолон — средняя доза 20–30 мг/сут, при тяжёлых заболеваниях 60–80 мг/сут Триамцинолон Дексаметазон

Дипроспан — внутримышечно 1 раз в 2–3 недели

Эквивалентность доз ³: 1 таблетка кортизона (25 мг) = 1 таблетка преднизолона (5 мг) = 1 таблетка триамцинолона (4 мг) = 1 таблетка дексаметазона (0,75 мг).

Побочные эффекты при длительном применении ¹ ³: