Занятие №15 +

Занятие №15 +

Источники

¹ – Скрипкин ² – Иванов ³ – Павлов

Диагностика

+. Жалобы и симптомы

Кожа — наиболее доступный для исследования орган, однако кажущаяся простота диагностики обманчива: с учётом стадийности течения сотен дерматозов врачу приходится распознавать тысячи вариантов изменений кожи ². Главным инструментом дерматолога служат его глаза, но для правильной интерпретации симптомов необходима способность к логическому мышлению ². Попытка сделать быстрое заключение на основании беглого осмотра нередко приводит к диагностическим ошибкам ².

Клиническая картина кожных заболеваний представляет собой сложный симптомокомплекс ¹. Все симптомы делятся на:

Субъективные — проявления болезни, которые ощущает больной (зуд, жжение, боли, покалывание)

Объективные — изменения, которые врач обнаруживает при осмотре или пальпации

Часто высыпания сопровождаются общими симптомами: недомоганием, чувством разбитости, общей слабостью, повышением температуры тела ¹.

--Жалобы и субъективные симптомы--

Контакт врача с больным начинается с выяснения жалоб ¹. Дерматологические больные чаще всего предъявляют жалобы на зуд, жжение, боли, покалывание ¹. Субъективные признаки зависят не столько от тяжести заболевания, сколько от индивидуальных особенностей больного и реактивности его нервной системы ¹.

-зуд-

Наличие или отсутствие зуда имеет определённое диагностическое значение ¹:

Дерматозы, всегда сопровождающиеся зудом ¹:

Чесотка

Крапивница

Различные формы почесухи

Нейродермит

Красный плоский лишай

Почти все формы экземы

Дерматозы без зуда или с незначительным зудом ¹:

Псориаз Розовый лишай Пиодермии

Вульгарные и красные угри

Особенности зуда ¹:

При чесотке, вшивости, почесухе — зуд сопровождается расчёсами При крапивнице, красном плоском лишае — несмотря на сильный зуд, расчёсов не наблюдается

У больных зудящими дерматозами зуд обычно усиливается в ночное время (особенно при чесотке)

Объективные признаки зуда ¹:

Множественные экскориации (следы расчёсов)

Сточенность свободного края ногтей пальцев рук Отполированность ногтевых пластинок

+. Сбор анамнеза

Правильно и тщательно собранный анамнез часто имеет решающее значение в установлении диагноза ¹ ². Обстоятельства, предшествующие или сопутствующие возникновению болезни, важны для выявления этиологических и патогенетических факторов ¹.

--Анамнез заболевания--

Уточняющие вопросы ¹ ²:

Когда заболевание впервые возникло (врождённое или приобретённое)?

Как протекало (рецидивирующее или постоянное течение)?

С чем пациент связывает возникновение заболевания?

Какое лечение получал и какова была его эффективность?

Связь с пищевыми продуктами ¹:

Шоколад, цитрусовые, орехи — чаще аллергической природы Креветки, кальмары и другие продукты — пищевая токсидермия

Хлеб и всё, содержащее клейковину — герпетиформный дерматит Дюринга

Связь с приёмом лекарств — лекарственные токсидермии ¹.

Локализация высыпаний ¹:

Только на открытых участках — фотодерматозы, фототоксические реакции И на открытых, и на закрытых участках — другой дерматоз, фотоаллергия

Время появления после инсоляции ¹:

Через несколько минут — солнечная крапивница Через 24–48 ч — полиморфный фотодерматоз

--Профессиональный анамнез--

При подозрении на профессиональное заболевание кожи важно выяснить особенности работы больного ¹:

Эризипелоид — рабочие скотобоен, консервных заводов (сырое мясо, рыба)

Узелки доильщиц — доярки

Сибирская язва — мясники, кожевники

Сап — ветеринарные врачи, конюхи

Токсическая меланодермия — контакт с углеводородами (продукты перегонки нефти)

--Эпидемиологический анамнез--

При подозрении на лейшманиоз, лепру, флеботодермию необходимо выяснить, не находился ли больной в местностях, где эти заболевания встречаются ¹:

Лейшманиоз — Средняя Азия, Кавказ Глубокие микозы, тропические трепонематозы — страны жаркого климата

--Сезонность--

Осень и весна ¹:

Многоформная экссудативная эритема Розовый лишай Узловатая эритема Опоясывающий лишай

Весна и лето ¹:

Фотодерматозы

Эритематоз

Луговой дерматит

Эпидермофития

Сырое и холодное время года — ознобления ¹.

--Склонность к рецидивам--

Дерматозы с рецидивирующим течением ¹:

Экзема, псориаз, эпидермофития стоп

Экссудативная эритема, дерматит Дюринга

Простой герпес

Дерматозы без склонности к рецидивам ¹:

Глубокая трихофития Розовый лишай Опоясывающий лишай

--Семейный анамнез--

Опрос позволяет установить семейный характер заболевания, что помогает в диагностике ¹ ²:

Чесотки, дерматомикозов Наследственных и врождённых дерматозов (некоторые формы кератозов, болезнь Дарье)

Атопических заболеваний (атопический дерматит, астма, поллиноз)

--Пол и возраст--

Преимущественно у женщин ¹:

Узловатая почесуха

Хроническая трихофития

Системная склеродермия

Узловатая эритема

Преимущественно у мужчин ¹:

Ринофима

Акне-келоид

Возрастные особенности ²:

Новорождённые и младенцы — врождённые мальформации (невусы), наследственные заболевания (ихтиоз), детская экзема

Дети старшего возраста — папулезная крапивница, атопический дерматит, бородавки, импетиго, чесотка

Подростки — вульгарные угри

Пожилые — сенильный зуд, солнечный кератоз, опухоли кожи

--Анамнез жизни--

При сборе анамнеза жизни выясняют ¹ ²:

Условия работы и быта Перенесённые заболевания

Кожные заболевания у членов семьи и кровных родственников Употребление алкоголя и курение Действие воды, мыла на кожу

Аллергические реакции на лекарственные препараты в прошлом

Методика обследования больного кожного больного.

Осмотр является самым важным моментом в диагностике кожного заболевания ¹ ².

Правила осмотра ¹ ²:

Больного нужно попросить полностью раздеться, даже если он жалуется на единичные высыпания Осматривать при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении

Полезно применение дополнительного бокового освещения (для определения возвышения элемента) и лупы Осматривать весь кожный покров, включая придатки кожи (волосы, ногти), половые органы и слизистую рта

--Оценка здоровой кожи--

При осмотре здоровой кожи определяют ¹:

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек Эластичность и растяжимость (собирают в складку)

Тургор мышц и подкожной жировой клетчатки Состояние сальных и потовых желез, ногтей и волос Наличие рубцов, невоидных образований, пигментации

Изменение цвета кожи может быть связано с нарушениями функции органов ¹:

При аддисоновой болезни, токсической меланодермии — тёмная

При болезни Боткина — жёлтая При застойных явлениях — синюшная

--Дермографизм--

Дермографизм — реакция нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение ¹. После проведения по коже тупым предметом (краем деревянного шпателя, рукояткой неврологического молоточка) оценивают появившуюся полоску.

Виды дермографизма ¹:

Нормальный — красная полоска, исчезающая через 2–3 мин

Красный разлитой — при экземе, псориазе

Белый — у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом

Стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый — при атопическом дерматите

Уртикарный (широкие отёчные, резко возвышающиеся полосы красного цвета, исчезающие через 40–60 мин) — при крапивнице, почесухе

--Мышечно-волосковый рефлекс--

«Гусиная кожа» — получают при лёгком проведении по коже холодным предметом ¹. В норме держится 5–10 с и исчезает бесследно.

Отсутствие рефлекса — расстройство симпатической иннервации (ихтиоз, почесуха Гебры)

Повышение рефлекса — атопический дерматит с нарушениями ЦНС и вегетативной нервной системы

--Характеристика высыпаний--

Распространённость ¹ ²:

Универсальный процесс (эритродермия)

Генерализованная сыпь Локальная (ограниченная) сыпь

Симметричное или асимметричное расположение

Морфология ¹ ²:

Мономорфная сыпь — один вид первичных элементов

Полиморфная сыпь — первичные элементы разнообразны

Расположение элементов ¹ ²:

Изолированное (фокусное)

Группированное — в виде колец, дуг, линий

Герпетиформное — небольшими группами

Сливное Систематизированное — по ходу нервных стволов, кровеносных сосудов

Характеристики элементов ¹ ²:

Цвет и его оттенки Очертания (округлые, овальные, полигональные, полициклические)

Границы (чёткие или нечёткие)

Форма (плоские, конусовидные, полушаровидные)

Поверхность (гладкая, шероховатая, бугристая)

Консистенция (деревянисто-плотная, плотно-эластическая, мягкая, тестоватая)

Излюбленная локализация ¹:

Разгибательные поверхности конечностей — псориаз, папулонекротический туберкулёз, почесуха Гебры

Кожа лица — туберкулёзная волчанка, эритематоз, угревая сыпь

Кожа голеней — микробная и варикозная экзема, узловатая эритема, трофические язвы

Полость рта — пузырчатка, язвенный туберкулёз

--Изоморфная реакция (симптом кёбнера)--

Изоморфная реакция — возникновение свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи любым экзогенным фактором (царапина, трение, ожог, солнечные лучи) ¹. Характерна для псориаза и красного плоского лишая в прогрессирующей стадии ¹.

Параклинические методы исследования, специфичные для дерматологии и венерологии.

--Специальные методы исследования--

Специальные дерматологические методы бывают неинвазивными и инвазивными ¹.

-пальпация-

При пальпации определяют ¹ ²:

Консистенцию элементов (мягкая, плотная, твёрдая)

Глубину залегания (поверхностные или глубокие)

Наличие флюктуации Чувствительность

-диаскопия (витропрессия)-

Диаскопия — надавливание на участок кожи стеклянной пластинкой (предметным или часовым стеклом) для обескровливания ¹ ². Позволяет изучить элементы, цвет которых маскируется гиперемией.

При туберкулёзной волчанке элементы приобретают характерный буровато-жёлтый оттенок — феномен «яблочного желе» ¹ ².

-поскабливание (гратаж)-

Послойное поскабливание предметным стеклом или скальпелем применяют при подозрении на псориаз и парапсориаз ¹ ².

При псориазе выявляют три последовательных симптома ¹ ²:

1.«Стеаринового пятна»

2.«Плёнки» (терминальной плёнки)

3.«Кровяной росы» (точечного кровотечения)

При каплевидном парапсориазе — симптом скрытого шелушения ¹.

При эритематозе — болезненность при поскабливании чешуек с фолликулярными «шипиками» (симптом Бенье) ¹.

-просветление рогового слоя-

Роговой слой просветляют вазелиновым маслом при красном лишае для лучшего выявления признака «сетки» Уикхема ¹.

-дерматоскопия и дерматография-

Дерматоскопия — исследование с 20-кратным увеличением через слой жидкого масла ¹. Особенно полезна при дифференциальной диагностике пигментных высыпаний.

Дерматография — ультразвуковое (20 MHz) исследование слоёв кожи и подкожной клетчатки ¹. Позволяет судить о:

Глубине залегания элементов Эффективности проводимой терапии Содержании воды в коже

-исследование чувствительности-

При подозрении на лепру, сирингомиелию, патомимию решающее диагностическое значение имеет исследование тактильной, болевой и температурной чувствительности кожи ¹.

Кожные пробы в диагностике профессиональных заболеваний кожи.

--Кожные пробы (тесты)--

Кожные пробы применяют для подтверждения диагноза аллергического заболевания ¹

².

Виды кожных проб ¹:

Накожные (аппликационные):

Компрессный (лоскутный) метод Ядассона

Капельная проба (Иванов, Ведров)

Скарификационно-аппликационный метод

Скарификационные Внутрикожные (интрадермальные)

Специфические пробы ¹:

Туберкулиновые (Пирке, Манту, Натан-Коллоса) — при туберкулёзных поражениях кожи

С грибковыми фильтратами и вакцинами — при дерматомикозах

С лепромином — при лепре

Реакция Фрея — при паховом лимфогранулематозе

Критика кожных тестов ¹:

Могут приводить к тяжёлым осложнениям (общие и очаговые реакции)

Способствуют усилению сенсибилизации и прогрессированию процесса При сенсибилизации к антибиотикам введение даже минимальных количеств (до 10 МЕ) может вызвать анафилактический шок

Рекомендуется заменять на непрямые методы диагностики ¹:

Серологические реакции (Кумбса, гемагглютинации, преципитации, связывания комплемента)

Цитологические феномены (реакция агломерации лейкоцитов, тест дегрануляции базофилов Шелли, реакция лейкоцитолиза)

---КОЖНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

КОЖИ---

--Роль кожных проб--

Кожные аппликационные пробы (patch-тесты) — ключевой метод in vivo для выявления контактной аллергии (гиперчувствительность IV типа) и подтверждения аллергического контактного дерматита (ACD). 1

Patch-тестирование рассматривается как «золотой стандарт» диагностики ACD в международных протоколах (европейских и американских), то есть основной метод подтверждения диагноза при подозрении на ACD. 1

Практический смысл кожных проб в профпатологии: установить причинно-значимый аллерген и тем самым обосновать меры по устранению/ограничению контакта, что напрямую снижает риск обострений. 1

--Показания и когда их назначать--

-кому показаны patch-тесты при подозрении на профессиональную природу дерматоза-

Patch-тестирование рекомендуется проводить всем пациентам, у которых контактная аллергия подозревается или ее необходимо исключить, независимо от возраста и локализации высыпаний. 1

Показанием является острый или хронический, часто зудящий дерматит, если предполагается первичный, вторичный или сочетанный ACD (в том числе на фоне других дерматитов). 1

-когда кожные пробы особенно важны в профессиональной диагностике-

Если нужно определить конкретный аллерген, вызвавший аллергический контактный дерматит, особенно при контакте сразу с несколькими потенциально сенсибилизирующими веществами. 2

Для дифференциальной диагностики между простым раздражительным и аллергическим контактными дерматитами (клинически они могут быть похожи, особенно при хроническом течении). 2

--Что именно диагностирует patch-тест--

Механизм и объект тестирования:

Patch-тест воспроизводит реакцию кожи на контактный гаптен (аллерген), который является причиной обострения ACD, за счет нанесения аллергенов на кожу с окклюзией в стандартизированных условиях. 1

Диагностическая цель: установить, имеет ли дерматит (экзема) аллергическую природу, а затем оценить связь выявленной контактной аллергии с клиническими проявлениями дерматита. 1

--Проведение и интерпретация--

-организационные условия и сроки-

Показания и выбор методики аппликационного тестирования определяет врач (дерматовенеролог, аллерголог-иммунолог). 2