19.Перинатальное поражение центральной нервной системы. Этиология. Патогенез, Клинические проявления. Лечение. Исходы. Профилактика.

Перинатальное поражение ЦНС – это пат.состояние, возникшее до, во время или сразу после родов. с 22 недели гестации до 7х суток жизни.

Этиология: Выделяют следующие: 1. Внутриутробная гипоксия плода. 2. Интранатальная гипоксия плода. 3. Механическая травматизация в процессе родов. 4. Инфекционные (вирусные) факторы. 5. Токсические факторы. 6. Наследственные факторы. 7. Сочетание перечисленных факторов. 8.Патология беременности 9.Патология в родах

ПАТОГЕНЕЗ Чаще всего ППЦНС является гипоксическо-ишемической. Первичный тригер - недостаток кислорода. В результате чего снижается АТФ и нарушаются энергозависимые функции клеток. Клетки в результате недостатка АТФ используют глюкозу без кислорода(анаэробный гликолиз), чтоб декомпенсировать количество недостающего АТФ. В результате распада глюкоза образуется молочная кислота, которая увеличивает ПШ, вызывая метаболический ацидоз(выше 7,35). Затем отключается Na-K и Ca насосы. В результате увеличенного притока Натрия и воды происходит набухание нейронов и уменьшение кровотока головногоо мозга. В результате увеличенной концентрации кальция - спазм и расширение сосудов, что вызвает тромбозы и ишемию. Избыточный уровень кальция включает в процесс ферменты: липазу и протезау, которые уничтожают с поверхности нейрона мембрану и блки нейронов. Повышенный уровень кальция вызывает выброс глутамата, который связывается с NDMA-рецепторами и вызывает некотролируемый приток кальция, что ведет к саморазрушению нейронов. ***при попытке восстановить кровоток в процесс включаются свободные радикалы, которые также повреждают клеточные структуры. В результаты наступает необратимый некроз и апоптоз, вызывая ишемию (когнитивные нарушения,нарушения в работе дыхания и сердцебиение и движения(ДЦП))

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Синдром нервно-рефлекторной возбудимости:

  • Повышенная возбудимость, плач, крик.

  • Тремор (дрожание) подбородка, конечностей.

  • Вздрагивания на свет, звук, прикосновения.

  • Нарушения сна (бессонница).

  • Повышенные сухожильные рефлексы.

• Синдром угнетения ЦНС:

• Вялость, апатия, сонливость.

• Снижение мышечного тонуса (гипотония).

• Угнетение безусловных рефлексов.

• Ребенок плохо держит головку, вяло сосет.

• Вегетативно-висцеральные нарушения:

• Срыгивания, вздутие живота, неустойчивый стул (задержка или учащение).

• Кожные проявления: бледность, мраморность, цианоз.

• Лабильность (неустойчивость) сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

• Синдром внутричерепной гипертензии:

• Быстрый рост окружности головы, напряженный родничок.

• Симптом Грефе (веко отстает при взгляде вниз).

• Частые срыгивания, беспокойный сон.

• Судорожный синдром:

• Непроизвольные сокращения мышц, «замирания», судороги.

• Нарушения мышечного тонуса (дистония):

• Повышение (гипертонус) или снижение (гипотония) тонуса. 

расстройство вегетативной автономной нервной системы Характерны: --лабильность сердечного ритма и артериального давления вне зависимости от физической нагрузки, --изменения со стороны кожных покровов (мраморность, симптом арлекина - различие в окраске правой и левой половин тела при положении ребенка на боку), --периоральный цианоз, общий и местный гипергидроз, --терморегуляторная дисфункция, --дискинезии желудочно-кишечного тракта (срыгивания, реже рвота, неустойчивый стул, метеоризм), --постнатальная гипотрофия.

очаговые нарушения при травмах головного мозга (парезы и параличи) -Двигательный дефицит проявляется в виде спастической гемиплегии (гемипареза), спастической параплегии (парапареза), моноплегии верхней или нижней конечности (монопарезов) и входят в структуру детского церебрального паралича.

Последствия перинатального поражения ЦНС, поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН) при родовых травмах При родовой травме чаще всего поражается лицевой нерв (VII), гораздо реже – языкоглоточный (IX). Наиболее характерно для новорожденных повреждение лицевого нерва в месте его выхода из шилососцевидного отверстия.

Повреждения лицевого нерва могут возникать еще внутриутробно вследствие длительного его сдавления сакральным мысом Интранатально повреждение нерва происходит при неправильном наложении ложек акушерских щипцов.

----На пораженной стороне в покое глазная щель более широкая, носогубная складка сглажена. При крике или гримасах ребенок не способен наморщить бровь, полностью закрыть глаз и перемещать угол рта или нижнюю часть лица на стороне поражения. Кроме того, при кормлении отмечается вытекание пищи из пораженного угла рта.

Последствия перинатального поражения ЦНС травматического генеза, посттравматическая миелопатия (G81.9; G82.1; G82.3; G82.4; G90.9; G95.1; G95.8; Р 11.5)

Травматическое повреждение краниоспинального отдела (верхнешейный отдел) приводит к быстрому летальному исходу в неонатальном периоде. Посттравматические интранатальные повреждения спинного мозга в нижнем шейном отделе или в верхней грудной области характеризуются последовательным формированием следующих двигательных нарушений: нижним спастическим парапарезом (локализация повреждения ниже шейного утолщения), спастическим тетрапарезом (локализация повреждения выше шейного утолщения), нижним спастическим парапарезом и вялым верхним парезом (локализация повреждения на уровне шейного утолщения).

Последствия перинатального поражения ЦНС, дисметаболическая энцефалопатия (P57.8; P57.9; P57.0; P71.0; P74.1; P74.2)

нераспознанная в течение первых 72 часов жизни неонатальная гипогликемия и различные по этиологии гипербилирубинемии с превышением критического уровня непрямого билирубина в крови.

ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение Медикаментозная терапия  Рекомендовано проведение сосудистой терапии. Комментарии: сосудистая терапия проводится с целью улучшения мозгового кровообращения и мозгового метаболизма: -- Циннаризин 0,025 по 1/4 т 2-3 раза в сутки – курс 1 месяц; --- Никотиноил-гамма-аминомасляная кислота

Рекомендовано проведение ноотропной терапии. Комментарии: ноотропная терапия назначается для улучшения высших функций головного мозга, повышения устойчивости при различных стрессовых воздействиях, с седативной целью; --- Аминофенилмасляная кислота 0,25 по 1/6-1/4 т в сутки, курс 2-3 месяца;

-- Гопантеновая кислота (ГАМК) до 12,5 мг/сут курсом не менее 2 месяцев, 

Рекомендовано проведение аминокислотной терапии. Комментарии: аминокислотная терапия с целью регуляции обмена веществ, нормализации и активации процессов защитного торможения в центральной нервной системе -- Глицинж 0,05 х 2-3 раза в день сублингвально между едой – курс не менее 2-4 недель.

Ноотропная терапия – для улучшения высших функций головного мозга, устойчивости при различных стрессовых воздействиях: - Холина альфосцерат (Глиатилин®) в/м 1-2 мг 1 раз в сутки до № 16, затем per os до 200 мг в сутки курсом до 2-3 месяцев; - Гопантеновая кислота (Пантогам®) до 12,5 мг/сут курсом не менее 2 месяцев (наращивание дозы в течение 7–12 дней, прием в максимальной дозе на протяжении 15–40 дней и постепенное снижение дозы до отмены препарата в течение 7–8 дней); - Ацетиламиноянтарная кислота ( Когитум®) до 5 мл 1 раз в день по трапецивидной схеме (постепенное увеличение дозы от 1 мл до 5мл, далее длительный прием по 5 мл, далее постепенное снижение дозы от 5мл до 1 мл) не менее 8 недель. - Семакс (Код АТХ: N06BX Семакс) эндоназально или внутрь по 2 кап 2 раза в день 10 дней, затем 20 дней перерыв, продолжать в течение 3 месяцев.

Сосудистая терапия проводится с целью улучшения периферического кровообращения (венотонизирующее, спазмолитическое, анальгезирующее действие): - Эскулюс композитум ( Эскулюс композитум®) по 1-2 мл в сутки в/м № 10 через день в сочетании с убихинон-композитум курс 20 дней;

- Убихинон композитум ( Убихинон композитум®) по 1/2 мл в сутки в/м № 10 через день курс 20 дней.

Реабилитационные мероприятия:  массаж;  гимнастика;  кинезитерапия;  лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и другие);  терапия по Войту (физиотерапевтический метод лечения пациентов с патологиями моторных функций - рефлекторная локомоция); гидротерапия (методы подбираются индивидуально);

сухая иммерсия (эффект невесомости);  лечебно-реабилитационная кроватка «Сатурн» (эффект невесомости + вибромассаж);  физиотерапевтические методы (переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные токи, электрофорез, парафинотерапия, лазеротерапия, свет - и цветотерапия и другие);  музыкотерапия;  психолого-педагогическая коррекция и психоэстетотерапия (коррекционная (кондуктивная) педагогика, психотерапевтическая коррекция в диаде «мать-дитя», музыкотерапия, тактильно-кинетическая стимуляция и другое).

ПРОФИЛАКТИКА Профилактика развития перинатальных поражений нервной системы у новорожденных детей включает:  оздоровление женщин детородного возраста;  выявление и лечение патологии беременных;   качественное и адекватное родовспоможение;  эффективная первичная реанимация новорожденных детей; 

оздоровление жизни общества и окружающей среды; 

организация оздоровительных мероприятий, проведение своевременной диспансеризации и обеспечение качественной медицинской помощью;

ИСХОДЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС 1-й год жизни: - компенсация неврологических нарушений на фоне проводимой консервативной терапии к 3-6 мес. жизни; - частичная компенсация или формирование стойких органических синдромов к 12 мес. жизни.

2. й год жизни: - темповая задержка развития; - задержка психоречевого развития на органическом фоне; - синдром дефицита внимания с гиперактивностью; - стойкие органические синдромы с грубыми нарушениями психомоторного и речевого развития

3. 3-й год жизни: - выздоровление; - парциальный дефицит когнитивных функций (дисплегия, дисграфия, дискалькулия, диспраксия); - интеллектуальная недостаточность; - ранний детский аутизм и шизотипические расстройства; - стойкие органические синдромы с грубыми нарушениями психомоторного и речевого развития.

23.Структура перинатальной и младенческой смертности. Пути их снижения.  Перинатальная смертность- кол-во умерших плодов и новорожденных с 22 нед беременности до начала родовой деятельности, во время родов, в первые 7 суток неонатального периода. Структура перинатальной смертности в педиатрии показывает, что основными причинами являются состояния, связанные с перинатальным периодом (58,4%)

Это сепсис,врожденные пневмонии,синдром дыхательный расстройств А также врожденные аномалии (28проц) - дефекты,несовместимые с жизнью

 Младенческая смертность — смертность среди детей младше одного года; Структура младенческой смертности в мире и России в основном обусловлена патологиями перинатального периода (осложнения при родах, недоношенность, родовые травмы, асфиксия), врожденными пороками развития (аномалии), инфекциями и внешними причинами (удушение, травмы)

                                                                  Число мертворожденных +                                                           число умерших детей в первые 168 часов.

Перинатальная смертность = ------------------------------------------------------------- х 1000                                                  Число всех родившихся (живыми и мертвыми).

                                                   Число детей, умерших в первые168 часов.  Ранняя неонатальная=------------------------------------------------------------- х 1000.                                                            Число родившихся живыми                                                              Число мертворожденных

Мертворождаемость= ----------------------------------------------------------------х 1000.                                               Число родившихся детей ( живых+мертвых)                                                     Число умерших в текущем году детей до 1 года

Младенческая смертность = --------------------------------------------------------х1000%%.                                                          Число родившихся в текущем году

 Пути снижения:   1.Улучшение санитарно-просветительной работы среди женщин, статуса и здоровья и особенно репродуктивного здоровья

3. Совершенствование антенатального ухода, включая исследование признаков угрожающих осложнений или преждевременных родов. 3.Совершенствование ухода во время беременности и родов. 4.Совершенствование организации системы направления на получение специализированной помощи и для женщин, и для новорожденных (региональный подход ухода). 5.Улучшение неонатального ухода. 6.идентификация женщин с риском акушерских осложнений или очень преждевременных родов и оказание необходимого ухода (направление матери в специализированное учреждение, когда это необходимо) 7.активное наблюдение и ведение родов, раннее выявление осложнений процесса родов и патологии плода 8.дружелюбная обстановка во время родов, содействие привязанности между матерью и новорожденным 9.поддержание температуры тела 10.инициация спонтанного дыхания 11.начало грудного вскармливания как можно раньше после родов 12.профилактика инфекций и их лечение.

21.Новорожденный ребенок. Признаки доношенности. Пограничные состояния. https://penza-filatova.ru/documents/4851002/5057324/%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B5+%28%C2%AB%D0%BF%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5%C2%BB%29+%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D1%8F+%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE.pdf/171e63d4-23e5-64aa-510b-519b9c40f621?version=1.0&t=1652881438825  Доношенный плод при сроке беременности 37—41 неделя имеет следующие средние размеры: длина 49-52 см (с колебаниями от 47 до 56 см и более), массу 3200-3500 г (с колебаниями от 2500 г до 4000 г и выше). Длина плода - более постоянная величина, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.  Признаки: крик громкий, активные движения, хорошо выраженные мышечный тонус и сосательный рефлекс, кожа розовая эластичная, п/к-жировой слой хорошо развит,пушковый покров не выражен, длина волос на голове достигает 2 см; кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие, пупочное кольцо нах-ся посередине между лобком и мечевидным отростком, ногти заходят за кончики пальцев, у девочек большие половые губы закр. малые, у мальчиков яички опущены в мошонку.  Пограничные состояния новорожденного ребенка это парафизиологические состояния связанные с адаптацией тела ребенка к окружающей среде. Транзиторная потеря массы тела.

Стоит отметить, что средняя масса тела у здоровых доношенных новорожденных составляет 3000-3500 г. Вне зависимости массы тела при рождении в первые сутки жизни у всех детей отмечается потеря в весе. Это связано с увеличенным расходом энергии – потери через кожу, с дыханием, недостаточное поступление жидкости в организм (еще не установилась лактация). Допустимые колебания составляют 3-10%. Восстановление первоначальной массы у здорового доношенного новорожденного наступает к 10 дню (в среднем на 6-7 сутки), у недоношенных к 14 дню жизни. Потери более 10% и отсутствие восстановление массы тела к указанным выше срокам считаются патологическими и требуют немедленной консультации специалиста. Факторы, способствующие раннему восстановлению массы: рациональный уход за новорожденным, раннее прикладывание к груди, кормление по требованию, стимуляция лактации у матери, температурный режим, не допускайте перегревание и охлаждение ребенка.

Транзиторные изменения кожи. Эти состояния в той или иной степени встречаются у всех новорожденных в первые недели жизни и считаются нормой.

--Простая эритема – это краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки. К концу первой недели жизни она исчезает.

--Физиологическое шелушение кожи – крупнопластинчатое шелушение, возникающее на 3-5 день жизни. Встречается на животе, груди, конечностях. Особенно чаще бывает у переношенных новорожденных, родившихся позже 40 недели беременности.

--Монголоидные пятна – обычно появляются в виде врожденных серо-голубых пигментированных пятен с нечеткими границами, могут быть также зеленовато-синего или коричневого цвета. Милиарная сыпь – белые точки на крыльях носа, переносице и на лбу. Это закупоренные узкие сальные протоки. Исчезают самостоятельно.

Транзиторное нарушение теплового баланса. Новорожденные, в связи с несовершенством процессов теплорегуляции, не могут удерживать постоянную температуру тела. Легко перегреваются и переохлаждаются. Важно соблюдать нормальный температурный режим в детской – 22-24 градуса. Кроватка малыша не должна стоять рядом с отапливаемой батареей, под прямыми солнечными лучами, ребенок должен получать достаточное количество жидкости.

Половой криз.

Материнские гормоны проникают через молоко в организм ребенка, где и вызывают изменения. Нагрубание молочных желез – начинается на 3-4 день, встречается чаще у девочек. Молочные железы симметрично увеличиваются в размерах, кожа не изменена или слегка гиперемирована, иногда можно видеть выделения сероватого или бело-молочного цвета. Дополнительного ухода не требуется. Выдавливать содержимое нельзя! – опасность инфекции. Если у ребенка отмечается повышение температуры, выраженное покраснение и болезненность при прикосновении к груди малыша – требуется немедленная консультация педиатра для исключения патологического процесса - мастита.

Десквамативный вульвовагинит – обильные слизистые выделения из половой щели у девочек.

Менструльноподобные выделения – встречаются так же у девочек на 5-8 день жизни, но может и раньше, длительностью 3-5 дней, объем выделений не более 2 мл. Лечение не требуется.

Транзиторные особенности функции почек.

Мочекислый инфаркт – наблюдается на 1 недели жизни, характеризуется особенностью обмена веществ новорожденного – повышенное выделение мочевой кислоты с мочой. Моча желто-кирпичного цвета, мутноватая,оставляет следы на пеленке. При соблюдении адекватного питьевого режима эти изменения проходят к 1.5 неделям жизни.

Транзиторный дисбактериоз. Переходное состояние, наблюдающееся у всех новорожденных. Дело в том, что кишечник плода – стерилен. Заселение происходит уже в момент родов флорой родовых путей матери. Источником так же является окружающая среда, молоко матери. Первый стул ребенка – это меконий(густой томно-зеленый). На 2-3 сутки стул становится более частый, желто-зеленый. Расстройство стула, характерное для всех детей 1 недели жизни связано с неравномерным заселением «правильной» флорой кишечника. Молоко матери – поставщик бифидофлоры, приводящей к вытеснению патогенных микроорганизмов и нормализации пищеварения.

Транзиторный иммунодефицит. Иммунитет начинает формироваться еще на ранних сроках внутриутробной жизни плода, и к моменту рождения у доношенных новорожденных достаточно зрел, хотя и имеет ряд особенностей. Стресс в родах, массивная микробная атака после рождения (внутриутробно ребенок находится в стерильных условиях), недостаток поступления питательных веществ в первые дни жизни, незрелость барьерных свойств кожи и слизистых – причины транзиторного иммунодефицита. Риск инфицирования в первые дни жизни особенно высок, опасность для детей представляют как больные, так и бессимптомные бактерионосители. Будет правильно ограничить малыша от большого количества посетителей.

Транзиторная гипербилирубинемия (желтуха) новорожденного. Физиологическая желтушность кожи появляется на 2-3 день жизни, лабораторно в крови отмечается повышенное содержание билирубина (гипербилирубинемия). Билирубин образуется при распаде гемоглобина разрушенных эритроцитов(они функционировали внутриутробно и уже не нужны). Это связано с необходимостью перехода на новый тип кроветворения. Желтуха - как транзиторное состояние - исчезает к 10 дню у доношенных здоровых новорожденных, у детей незрелых к месяцу жизни, и не причиняет никакого вреда ребенку.

22. Работа педиатра на участке. Диспансерное наблюдение здоровых детей первого года жизни.  Ведущей фигурой в организации внебольничной помощи детям является участковый врач-педиатр детской городской поликлиники. Он осуществляет динамическое наблюдение за состоянием здоровья, физическим и нервно-психическим развитием детей; занимается профилактикой заболеваний и травматизма среди детей; обеспечивает своевременную и качественную диагностику с целью выявления преморбидных состояний и ранних форм заболеваний; лечение больных детей в поликлинике и на дому; отбор детей, нуждающихся в лечении у врачей «узких» специальностей, госпитализации, санаторно-курортном лечении; проводит профилактическую и лечебную работу в детских организованных коллективах.   Вся деятельность участкового врача-педиатра строится в соответствии с задачами детской поликлиники в четырех основных направлениях:  — профилактическая работа;  — лечебная работа;  — противоэпидемическая работа;  — лечебно-профилактическая работа в детских организованных коллективах.

В случае ранней выписки здорового ребенка из роддома первый патронаж проводится на следующий день после выписки, т.е. на 4-5 сутки жизни малыша. На следующий день приходит врач-педиатр.

Второй патронаж медицинской сестрой проводится на 8-10 сутки жизни новорожденного, врачом-педиатром – на 11-13 сутки.

Третий патронаж осуществляется медицинской сестрой на 17-18 сутки.

 Участковым педиатром и медсестрой поликлиники должны быть проведены не менее двух дородовых патронажей. В ходе дородовых патронажей проводится сбор и оценка данных генеалогического, биологического и социального анамнеза. Проводится выявление групп риска и направленности риска. Даются рекомендации по режиму и питанию беременной, социально-гигиеническим условиям жизни, профилактике пограничных состояний и заболеваний, уходу за новорожденным и его вскармливанию.  Первый дородовый патронаж проводится после поступления сведений о беременной из женской консультации, второй — обычно на 31-32 неделях беременности участковой медсестрой детской поликлиники. Наряду с сестринскими патронажами при необходимости осуществляется и врачебный патронаж к беременной с целью наблюдения женщин групп риска. В случае отягощенного акушерского анамнеза, неблагополучного протекания беременности участковый педиатр проводит третий дородовый патронаж, непосредственно перед родами.  Врач проводит тщательный осмотр ребенка, определяет его нервно-психическое и физическое развитие, наличие отклонений в состоянии здоровья, определяет группу здоровья на основании комплексной оценки данных. После этого даются обоснованные рекомендации по режиму, питанию и уходу за ребенком, режиму и питанию кормящей матери.   Согласно существующему положению, врач-педиатр и медицинская сестра детской поликлиники посещают новорожденного в первые 3 дня после выписки из родильного дома. Если в семье родился первый ребенок, двойня или у матери нет молока, патронажное посещение рекомендуется сделать в первый же день после выписки. В дальнейшем участковая медсестра посещает ребенка на дому через 1 —2 дня в течение первой недели и еженедельно - в течение первого месяца жизни. (мс каждую неделю).  Второй врачебный патронаж на 14-й день жизни.  Третий врачебный патронаж (по приказу - второй) на 21-й день жизни.  От 28-ого дня жизни до 1 месяца первое посещение здоровым ребенком поликлиники.  На втором месяце жизни здоровый ребенок дважды посещает поликлинику - в 1,5 и 2 месяца.  Если ребенок здоров, то со второго месяца жизни до года он посещает поликлинику ежемесячно (±5 дней относительно даты рождения).  Текущие эпикризы пишутся в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев.  Патронаж медицинской сестры.  На первой неделе жизни - совместный первый врачебно-сестринский патронаж, далее активно, через один - два дня.  На первом месяце жизни - еженедельно (всего 5-6 посещений в течение первого месяца жизни).  Примечания.  а) с 7 лет ежегодно измеряется артериальное давление;  б) с 13 лет - флюорография;  в) с 8 класса - определение группы крови и Rh.  г) с 1 года до 2 лет включительно здоровый ребенок осматривается участковым педиатром ежеквартально; с 2 до 3 лет - один раз в полгода; старше 3 лет - один раз в год.  Врач-педиатр разрабатывает комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, обеспечивает контроль за выполнением режима, за рациональным питанием, своевременным проведением мероприятий по профилактике у детей алиментарных расстройств, рахита, анемии и других заболеваний. Педиатр обеспечивает иммунопрофилактику детей, направляет их на консультации к врачам-специалистам, проводит динамическое наблюдение за детьми с хронической патологией, состоящими на диспансерном наблюдении, обеспечивает подготовку к поступлению в образовательные учреждения, осуществляет работу по охране репродуктивного здоровья подростков. На педиатра возложены и обязанности по дополнительному лекарственному обеспечению детей, имеющих право на получение набора социальных услуг. Участковый детский врач выдает заключения о необходимости направления детей в санаторно-курортные учреждения, проводит мероприятия по профилактике и раннему выявлению у детей гепатитов B и C, ВИЧ-инфекции, наблюдает детей с наследственными заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории.  В возрасте 3,6,9, 12 месяцев (декретированные возраста) участковый врач на основании тщательного осмотра ребенка, антропометрических измерений, беседы с матерью составляет подробный эпикриз, в котором дает оценку состояния здоровья ребенка, его физического и нервно-психического развития в динамике, а также составляет план наблюдения и оздоровительных мероприятий, если в этом есть необходимость, на последующий 1 период.  Диспансерное наблюдение за здоровыми детьми первого года жизни  Осмотр: педиатр на первом месяце жизни не менее 3-х раз, в послед не реже 1 раза в месяц; хирург (ортопед) офтальмолог, невропатолог, оториноларинголог на 1-ом году жизни.  Контроль за режимом дня, вскармливанием ребенка,  массажа, рекомендаций по воспитанию, проф рахита, анемии, хрон рас-тв питания, инф заб-й.  Объективный осмотр: массу тела и рост, окружность головы и груди, оценку нерв-псих и физ развития, прорезывание зубов, прикус, поведение, сос-е кожи, костно-мыш системы, внутр органов, следовую реакцию от вакцинации БЦЖ, наличие врожд заболеваний, аномалии развития.  Доп методы: антропометрия 1 раз в месяц, клин анализ крови и мочи к 3-м месяцам жизни и в 1 год.  Проф и оздоровит мероприятия: режим, организация рационал вскармливания, достаточное пребывание на свежем коздухе; проведение массажа, гимнастики закаливающие процедуры, задачи воспитания, спец проф рахита, профилактика анемии, лечение выявленной патологии.  Критерии эффективности : показатели нервно-псих и физ развития, поведение, данные клинич обслед, частота заболеваний.

23.Распределение детей по группам здоровья в поликлинике. Критерии для определения группы здоровья.  Группу здоровья определяет педиатр, учитывая осмотры специалистов. При исследовании состояния здоровья ребенка учитываются в качестве основополагающих следующие критерии:  I критерий – наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе,  II критерий – уровень физического развития и степень его гармоничности,  III критерий – уровень нервно–психического развития,  IV критерий – резистентность организма,  V критерий – функциональное состояние органов и систем,  VI критерий – наличие или отсутствие хронических болезней или врожденных пороков развития.  Комплексная оценка с определением группы здоровья проводится по совокупности перечисленных критериев. Группа здоровья дает более широкое представление о состоянии здоровья ребенка, чем диагноз.

Первая (I) группа здоровья объединяет детей, не имеющих отклонений по всем избранным для оценки критериям здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, имеющих отставание в нервно–психическом развитии не более чем на 1 эпикризный срок, а также детей, имеющих единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей, деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние здоровья ребенка и не требующие коррекции.  Вторую (II) группу здоровья составляют также здоровые дети, но имеющие "риск" формирования хронических заболеваний. В раннем возрасте принято выделять 2 подгруппы среди детей со II группой здоровья.  II–A “угрожаемые дети”, имеющие отягощенный биологический, генеалогический или социальный анамнез, но не имеющие отклонений по всем остальным критериям здоровья.  II–Б группа “риска” – дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические изменения, часто болеющие дети (4 и более раз в год), дети с аномалиями конституции и другими отклонениями в состоянии здоровья.  Третья (III) группа здоровья объединяет больных детей с наличием хронических болезней или врожденной патологии в состоянии компенсации, т.е. с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего самочувствия и поведения, редкими интеркуррентными заболеваниями, наличием функциональных отклонений только одной, патологически измененной системы или органа (без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и систем).  Четвертая (IV) группа включает в себя детей с хроническими болезнями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, которое определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжными реконвалесцентными периодами после интеркуррентного заболевания.  Пятая (V) группа – дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. угрожаемые по инвалидности или инвалиды.  При отнесении детей ко 2 – 5 группам здоровья не обязательно наличие отклонений по всем критериям здоровья, достаточно по одному из них, но может быть и по нескольким. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.

1. Диспансеризация детей с различными хроническими заболеваниями на участке.

Диспансеризация детей с хроническими заболеваниями на педиатрическом участке — это систематическое диспансерное наблюдение, организуемое участковым педиатром для оценки состояния здоровья, контроля течения болезни и коррекции лечения, включающее плановые осмотры, консультации узких специалистов, обследования и оздоровительные мероприятия, отличающиеся от наблюдения за здоровыми детьми по частоте и глубине обследований в рамках программы ОМС, с целью раннего выявления осложнений и поддержания ремиссии. 

Ключевые аспекты на педиатрическом участке

1. Постановка на учет: Начинается после выявления хронической патологии (например, ЖКТ, органов дыхания, эндокринной системы), требующей регулярного контроля.

2. Индивидуальный план: Педиатр разрабатывает график осмотров и обследований, исходя из нозологии, тяжести заболевания и возраста ребенка.

3. Цель: Профилактика обострений, оценка психофизического развития, своевременная диагностика осложнений, коррекция терапии. 

Основные задачи участкового педиатра

• Динамическое наблюдение: Регулярные визиты на дом и в поликлинику.

• Координация специалистов: Направление к узким врачам (невролог, гастроэнтеролог, эндокринолог и др.).

• Организация обследований: Лабораторные (кровь, моча), инструментальные (УЗИ, ЭКГ и др.).

• Проведение лечебно-профилактических мероприятий: Вакцинация (с учетом состояния), закаливание, рекомендации по режиму и питанию, санаторно-курортное лечение.

• Консультация родителей: Обучение, психологическая поддержка. 

Примерная периодичность (общая, но для хронических — индивидуально)

• Младший возраст: Чаще (раз в квартал, полгода), с углубленными осмотрами (1, 3 года, перед школой).

• У школьников: Ежегодно, с углубленными осмотрами в 6, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет, плюс осмотры узких специалистов. 

• 28. Основные показатели работы участкового врача - педиатра.  Критериями оценки эффективности работы врача-педиатра участкового считаются:

Оценка профилактической работы: 

Охват дородовым патронажем

Наблюдение новорожденных

Охват патронажем детей 1-ого года

Полнота охвата детей проф. осмотрами:

До 1 года – 100%, старше года – не менее 95%

Охват проф. Прививками - не менее 95%

Удельный вес детей на естественном вскармливании:

3 мес. – не менее 80 %, 6 мес. не менее 50 %, 9 мес.  не  менее 30%

• Оценка лечебной работы:

Качество диспансерного наблюдения детей

Оценка динамики заболеваемости

Анализ случаев смерти детей на дому   (в т.ч.       1-ого года)

Анализ случаев досуточной летальности

Показатели заболеваемости ( по нозологическим формам, по возрастам)

Младенческая смертность

Детская смертность ( от 0 до 14 лет 11мес. 29 дн.)

29. Система профилактических прививок в нашей стране. Календарь прививок, показания и противопоказания.  Показания: также показаниями к введению вакцин являются появление или угроза распространения инфекционных заболеваний, возникновение вспышек или эпидемий тех или иных инфекций. противопоказания

1. Все вакцины	Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение**
2. Все живые вакцины, в т.ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ)	Иммунодефицитное состояние (первичное) Иммуносупрессия, злокачественные новообразования Беременность***
3. БЦЖ	Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келоидный рубец, в т.ч. после предыдущей дозы
4. АКДС	Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе
5.Живая коревая вакцина (ЖКВ), живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь-паротит, корь-краснуха-паротит)	Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины)
6. Вакцина против вирусного гепатита В	Аллергическая реакция на пекарские дрожжи
7. Вакцины АДС, АДС-М, АД-М	Постоянных противопоказаний, кроме упомянутых в пп.1 и 2, не имеют.

30. Меры борьбы с внутрибольничной инфекцией.  ВБИ-любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, кот. Поражают больного в результате его поступления в больницу или обращения за леч. Помощью, вне зависимости от появления следов заболевания во время пребывания в больнице или после его выписки, а также заболевания сотрудников вследствие их работы в данном учреждении.  В родовспомогательных учреждениях, согласно официальным данным, частота ВБИ у новорожденных составляет 0,3—0,6—1,0%. До настоящего времени в родильных домах превалирует инфекция, вызванная золотистым стафилококком, его госпитальными штаммами, обладающими множественной лекарственной устойчивостью. Но вспышки ВБИ, как правило, обусловлены грамотрицательными бактериями (эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей).   В целом, в связи с переходом родильных домов на систему работы по принципу мать—дитя, семейно-ориентированное родовспоможение (раннее отсечение пуповины, раннее прикладывание к груди, сокращение времени пребывания в стационаре) наблюдается тенденция к снижению заболеваемости и значительному уменьшению числа вспышек.  Для борьбы с внутрибольничными инфекциями (ВБИ) используются бактерицидные дезинфектанты, но их действие имеет избирательный характер и некоторым бактериям удаётся выжить после бактерицидной обработки и попав в организм способствовать развитию инфекционного заболевания не страшась антибиотиков применяемых для лечения.  -Неспецефическая проф:  1)сан-планировочные меропр(зонирование,рационал размещение отделений по этажам; изоляция секций,палат...; соблюдение потоков больных,персонала).  2)сан-технич мер-я(правильное оборудование вентиляции; прав оборудование водоотведения...)  3)сан-противоэпид(обеспечение сан-гигиенич и сан-противоэпид режима; контроль за сан состоянием и режимом стационара; обеспечение необход мед мероприятий; контроль за бактер обсемененностью внутрибольничной среды; выявление носителей среди персонала и больных; сан-просветит работа среди персонала и больных).  4)дезинфекц-стерилизац мероприятия(механич обработка; применение физиич методов; применение хим методов).  -Спецефич проф:проведение плановой и экстренной иммунизации.

2 БЛОК