6 курс / Детская хирургия / Осенний семестр 6 курса / Экзамен / Задачи

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

У новорожденного сразу после рождения (роды без патологии) нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия. Перечислите заболевания новорожденных, сопровождающиеся синдромом дыхательной недостаточности? Назначьте оптимальный план обследования.

ОТВЕТ: Ателектаз; острая лобарная эмфизема; диафрагмальная грыжа; пиоторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, хилоторакс; гигантские опухоли средостения; стенозы трахеи, трахеомаляция; трахеопищеводные свищи; атрезияхоан; синдром Пьера-Робена; ранула; макроглоссия (истинная, ложная); черепно-мозговая родовая травмановорожденного.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, “пенный тест” или проба Клеменса с желудочным или трахеобронхиальным содержимым; рентгенограмма.

внезапно ухудшилось состояние: усилилась одышка, появился цианоз кожных покровов, тахикардия. При перкуссии и аускультации сердце резко смещено влево, справа в верхних отделах грудной полости тимпанит, ниже угла лопатки – притупление, дыхание не прослушивается. О каком возникшем осложнении следует думать? Каковы должны быть дополнительные методы обследования и лечебная тактика?

ОТВЕТ: У ребенка пиопневмоторакс. Необходима рентгенография грудной клетки, плевральная пункция, при получении гноя и воздуха – торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Задача 3

У новорожденного имеется атрезия анального отверстия. Какие дополнительные исследования необходимы и какие диагностические и тактические задачи они должны разрешить?

ОТВЕТ: зондирование прямой кишки, УЗИ внутренних органов, рентгенография после заполнения прямой кишки воздухом для определения высоты атрезии. Проводится катетеризация мочеиспускательного канала, уретроцистография при открытии свища в мочевую систему. При необходимости возможно проведение лапароскопии.

Задача 4

Ребенок 3 года полгода назад был оперирован по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита. Три часа назад появились схваткообразные боли в животе, рвота, задержка кала и газов. Состояние средней тяжести, температура 37.5 , язык суховат, пульс 100 в мин., живот вздут, справа резко болезненный при пальпации, определяется видимая на глаз перистальтика.

Ваш предварительный диагноз? Тактика лечения?

ОТВЕТ: Острая спаечная кишечная непроходимость. Для подтверждения диагноза целесообразно выполнить обзорную рентгенограмму брюшной полости. При наличии разнокалиберных горизонтальных уровней жидкости показана лапаротомия и устранение непроходимости. Предоперационная подготовка должна включать в себя инфузионную терапию, введение зонда в желудок, сифонную клизму.

Задача 5

У ребенка 5 лет закрытый надмыщелковый косой перелом плеча с угловым ротационным смещением отломков, а также их смещением по длине. Одномоментная закрытая репозиция под наркозом оказалась безуспешной. Какова должна быть дальнейшая тактика лечения?

ОТВЕТ: Дальнейшая тактика лечения заключается в лечение методом скелетного вытяжения. Для лечения переломов плеча постоянным вытяжением предложено большое количество шин и аппаратов: Приорова, Богданова, Ланда, Сазон-Ярошевича, Белера, Семенова, Реутова, Назаретского. В настоящее время широко применяется шина Центрального института травматологии и ортопедии. Скелетное вытяжение на этой шине осуществляется эластической силой растянутой резиновой

трубки. Тяга шнуром, прикрепленным с одной стороны к дуге или повязке, а с другой - к кронштейну на нижней стороне ложа плеча и перекинутым через роликовый блок.

Задача 6

У ребенка 9 лет клинически и рентгенологически выявляется изолированный перелом диафиза локтевой кости в средней трети с угловым смещением отломков. О каком возможном комбинированном повреждении следует подумать в данном случае? Каковы особенности клинического и рентгенологического исследования?

ОТВЕТ: Следует думать о комбинированном повреждении Монтеджа – изолированном переломе локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости. При пальпации области головки лучевой кости отмечаются резкая болезненность и смещение головки. В случае сгибательного перелома она легко пальпируется на задней поверхности локтевого сустава. Здесь же определяется симптом пружинящего сопротивления.

При осмотре необходимо проверить, нет ли нарушений иннервации со стороны лучевого нерва. Рентгенография в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.

Задача 7

Вас вызвали на консультацию в роддом к новорожденному ребенку. При осмотре вы выявили отсутствие анального отверстия, в преддверии влагалища имеется свищ, свободно пропускающий катетер диаметром 0,7 см. Через свищ отходят кал и газы. Состояние ребенка вполне удовлетворительное, живот не вздут. Сформулируйте диагноз, лечебную тактику?

ОТВЕТ: Аноректальный порок развития – атрезия анального отверстия и прямой кишки со свищом в преддверии влагалища. Показано наблюдение детского хирурга, операция в возрасте после 6 мес – промежностная проктопластика по методике Пена. Операция всегда начинается с промежностного доступа – разрез от копчика до нижней спайки половых губ, в глубину до переходной складки брюшины. В первые сутки жизни для ликвидации кишечной непроходимости производится наложение сигмостомы. Затем на первом году жизни осуществляется закрытие сигмостомы и брюшно-промежностная проктопластика. Такой подход позволяет добиться более высокой выживаемости детей и лучших функциональных результатов. В послеоперационном периоде для профилактики стеноза в течение 2-3 месяцев проводится бужирование анального канала, ректальная гимнастика, клизмы. Одномоментная радикальная коррекция атрезии прямой кишки не проводится недоношенным, детям с тяжелыми сочетанными пороками и сопутствующими заболеваниями.

Задача 8

Ребенок 3 лет упал, попав передней брюшной стенкой на острый край разбитой бутылки. При поступлении в эпигастральной области имеется резаная рана размером 2 см, из которой пролабируется сальник. Живот мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. С момента травмы прошло 30 мин. Какова должна быть тактика хирурга?

ОТВЕТ: Совершенно очевидно наличие проникающего ранения брюшной полости. Показана экстренная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Дальнейший характер оперативного вмешательства определяется обнаруженными повреждениями внутренних органов: ушивание ран желудочно-кишечного тракта, остановка кровотечения etc. Операция должна включать первичную хирургическую обработку раны передней брюшной стенки, участок сальника, выпавший из брюшинной полости, следует резецировать.

Задача 9

В детский травматологический пункт обратились родители с ребенком 7 лет с жалобами на боли в области позвоночника, ограничение движений, периодически возникающее нарушение дыхания в виде затруднения вдоха. В анамнезе – 2 дня назад падение с турника на ягодицы. При осмотре врачом травматологом определяются боли при пальпации в грудном отделе позвоночника, напряжение паравертебральных мышц в этом же отделе, сглаженность физиологического кифоза. Неврологических расстройств нижних конечностей на момент осмотра нет. На выполненных Р- граммах позвоночника в2-х проекциях определяется в боковой проекции снижение высоты тела 8 грудногопозвонка.

Сформулируйте клинический диагноз. Какое лечение должно применяться в данном клиническом случае? Определите длительность времени реабилитации данного пациента.

ОТВЕТ: Компрессионный перелом Т8. Так как перелом неосложненный возможно лечение без операции, необходимо провести скелетное вытяжение, для восстановления нормального положения позвонков и фиксируют тело для консолидации кости с помощью гипсовой повязки, специального бандажа или ортопедического корсета. Назначается медикаментозная терапия, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

Вставать и самостоятельно передвигаться можно через 2 месяца, а сидеть не ранее чем через 4-6 месяцев. Консолидация перелома до 1 года.

Задача 10

На прием в детский травмпункт обратились родители с ребенком 10 лет с жалобами на ограничение движений головой, боли в шейном отделе позвоночника. Боли и вынужденное положение головы возникло у ребенка после сна. При осмотре определяется наклон головы влево с умеренным поворотом вправо. При пальпации напряжены мышцы шеи, активные и пассивные движения головой резко ограничены.

Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики. С каким

заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику? Консультацию какого специалиста целесообразно провести?

ОТВЕТ: Шейный отдел позвоночника исследуется в пяти проекциях:

переднезадняя проекция;

боковая;

снимки в боковой проекции со сгибанием и разгибанием головы;

прямой снимок через открытый рот.

Остеомиелит; Туберкулез;Новообразование;Болезнь Клиппеля –Фейля;Болезнь Гризеля. Невролог.Травматолог – ортопед.

Задача 11.

Вприемное отделение детской больницы самотеком обратились родители с ребенком 2-х лет

сжалобами на беспокойство ребенка, ограничение движений правой верхней конечностью. Из анамнеза известно, что во время прогулки папа держал ребенка за руку. Ребенок споткнулся на кочке и начал падать. Папа, предупреждая падение ребенка, поднял его за руку, после чего возникли вышеизложенные жалобы.

Какой диагноз можно предположить на основании данных фактов? Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Какой метод лечения применятся в данном случае?

ОТВЕТ: Пронационный подвывих головки правой лучевой кости. Рентгенография локтевого сустава (2 проекции); Для сопоставления используют снимок неповрежденной руки.

Пальпация помогает установить в области головки лучевой кости болезненные ощущения. Зримые изменения не наблюдаются.

Вправление подвывиха.

Перед вправлением закрепляют плечо пострадавшего. Предплечье под прямым углом аккуратно сгибают в локтевом суставе. Одновременно осуществляют супинацию и давят пальцем на головку лучевой кости.

Действия выполняются плавно. Момент исправления обозначается щелчком. Спустя 5–15 минут после вправления подвывиха малыш свободно двигает поврежденной конечностью. После вправления подвывиха ребенка ограждают от чрезмерных физических нагрузок. Рука разрабатывается постепенно. Этому помогают занятия, направленные на укрепление мускулов и связок. Так предотвращаются рецидивные подвывихи.

Задача 12

Во время прогулки ребенок 5 лет упал на правую руку. Начали беспокоить боли в области лучезапястного сустава, отек, ограничение движений кисти. Осмотрен врачомтравматологом, определяется умеренная деформация дистального метаэпифиза лучевой кости, резкая боль при пальпации. Пассивные движения в кистевом суставе резко ограничены, болезненны.

О каком диагнозе следует подумать? Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

ОТВЕТ: Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Рентгенограмма правого предплечья и кисти в прямой и боковой проекциях. Определите наиболее целесообразный метод лечения у данного пациента.

При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют оперативного лечения – сопоставления и фиксирования отломков кости - остеосинтеза. Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой.

Задача 13

Уребенка 9 лет определяется угловая деформация левого предплечья в с/3 с углом, открытым

втыльную сторону. Беспокоит резкая боль в области деформации с резко нарушенной функцией верхней конечности. На выполненных Р-граммах определяется перелом локтевой и лучевой кости со смещением под углом.

Какой диагноз следует поставить ребенку? Какой вид лечения необходимо применить? В каком положении необходимо произвести иммобилизацию левой в/конечности?

ОТВЕТ: Закрытый перелом со смещением обеих костей предплечья в с/3 Оперативное лечение. остеосинтез локтевой и лучевой костей.

Операция: открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией. Контроль репозиции отломков после операции в течение 2 суток и через 10 дней. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 сутки после репозиции, затем ежемесячно. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель. Пластины после остеосинтеза локтевой кости обычно удаляют через 8-12 месяцев под общим наркозом.

По окончанию выполнения остеосинтеза на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая повязка. Обычно срок иммобилизации составляет 10-12 недель.

После того, как повязка снята, пациенту назначается гимнастика, массаж, физио- и механотерапия. На восстановление трудоспособности уходит от 14 до 18 недель.

Задача 14.

Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемное отделение детской больницы ребенок 5 лет с травмой правой кисти. При осмотре у ребенка определяется открытый перелом ногтевой фаланги 3 пальца с дефектом мягких тканей и ногтевой пластики.

Какой метод лечения Вы предложите денному пациенту?

ОТВЕТ: Сразу же необходимо начать лечение антибиотиками. Так же необходимо произвести обработку раны, которая состоит в тщательном механическом очищении. Целесообразно фиксировать тонкими спицами, необходимо оперативное лечение - открытая репозиция. Ее проводят из тыльного доступа. Спицы удаляют через 3-4 недели. Дефект кожи устраняем с помощью кожной пластики.

Задача 15

Во время игры в баскетбол 2 дня назад ребенку 12 лет ударили мячом в область пальцев правой кисти. Среди жалоб присутствует боль в области дистального межфалангового сустава 4 пальца, сгибательное положение ногтевой фаланги, ограничение движений.

Какой диагноз можно предположить у данного пациента? Какое лечение наиболее эффективно в данном случае?

ОТВЕТ: Можно предположить закрытый перелом 4 пальца правой кисти.

В место перелома вводят 0,5-1,0 мл 2 % раствора новокаина, накладывают гипсовую лонгету от кончика пальца до проксимального межфалангового сустава на 12-14 дней, после чего, как правило, восстанавливается трудоспособность.

Задача 16

При осмотре у ребенка 10 лет определяется деформация левого предплечья в с/3, отек. В анамнезе – падение с дерева на левую руку. Выполнены Р-граммы левого предплечья, определяется косой перелом с/3 локтевой кости с угловым смещением и смещением по длине до 5 мм, угол открыт в тыльную сторону.

Какой диагноз можно предположить у ребенка? Какое дополнительное исследование необходимо для уточнения диагноза и определения тактики лечения?

ОТВЕТ: Косой перелом с/3 локтевой кости с угловым смещением, слева.

Компьютерная томография: нарушение костной структуры костей предплечья, наличие линии излома

Задача 17

У ребенка 9 лет диагностирован закрытый остеоэпифизеолиз головчатого возвышения правой плечевой кости со смещением. Какой метод лечения целесообразен у данного пациента?

ОТВЕТ: В данной ситуации ребенку показано проведение репозиции костных отломков, закрытый остеосинтез спицами Киршнера и последующая гипсовая иммобилизация, с захватом двух соседних суставов.

Задача 18.

У ребенка 10 лет, который госпитализирован в детское травматолого-ортопедическое отделение в экстренном порядке, после проведения диагностических исследований диагностирован закрытый остеоэпифизеолиз головки левой лучевой кости со смещением. На Р-граммах определяется смещение головки лучевой кости с частью метафиза на ¾ ширины диафиза и под углом 45 градусов. Какой метод лечения необходимо использовать для лечения данного пациента? Опишите все последовательные этапы лечения данной травмы в операционной, в том числе положение конечности.

ОТВЕТ: В данной ситуации показано закрытая репозиция по Свинухову, которая заключается в сочетании тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации друг к другу. Затем интрамедуллярный остеосинтез, в конце гипсовая иммобилизация.

Задача 19

В приемное отделение поступил ребенок 8 мес. с жалобами на наличие опухолевидного образования внизу живота. Между пупком и лоном определяется округлое, диаметром 3см, подвижное опухолевидное образование в толще передней брюшной стенки. Из анамнеза известно, что после отпадения пуповины на протяжении месяца отделялась прозрачная жидкость из пупка.

О каком заболевании можно думать в данном наблюдении, план диагностических и лечебных мероприятий?

ОТВЕТ: порок развития урахуса – киста мочевого протока. Показана операция в плановом порядке – иссечение кисты.

Задача 20

В клинику доставили ребенка через 30 минут после того, как был сбит автомобилем. Состояние крайне тяжелое, бледен, пульс нитевидный, АД 40/0 мм рт.ст. Справа в поясничной области обширная поверхностная ссадина, припухлость, резкая болезненность. В моче – гематурия. Живот умеренно вздут, резко болезненный в области правого подреберья.

Ваш предположительный диагноз, диагностическая и лечебная тактика?

ОТВЕТ: имеет место разрыв правой почки, забрюшинная гематома, шок 2-3 ст.; не исключена возможность сочетанного повреждения печени, внутрибрюшного кровотечения. Необходимо одновременно с переливанием противошоковых жидкостей и гематрансфузией выполнить немедленную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При тяжелых разрывах почки и здоровой контрлатеральной почке показана нефрэктомия. При поверхностных разрывах – их ушивание. При сочетанном повреждении печени необходимо ушивание ран печени с тампонадой их сальником на ножке или мышцей.

Задача 21

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки новорожденного с остронарастающим синдромом дыхательной недостаточности обнаружена округлая воздушная полость, занимающая всю правую плевральную полость и оттесняющая средостение влево.

Ваш предположительный диагноз? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ: Врожденная киста легкого с синдромом внутригрудного напряжения, вызывающим острую ДН. Показана торакотомия, лобэктомия.

Задача 22

У ребенка 6 месяцев имеются постоянные выделения из пупка прозрачной жидкости, усиливающиеся при акте мочеиспускания.

О каком пороке развития следует думать? План обследования и лечения?

ОТВЕТ: полный свищ мочевого протока. Для подтверждения д/з необх.ввести синьку в мочевой пузырь, выделение ее из пупка подтвердит правильность д/з. Целесообразна фистулоцистография. Лечение оперативное – иссечение необлитерированного урахуса.

Задача 23

Вас вызвали на консультацию в роддом к новорожденному ребенку. При осмотре вы выявили отсутствие анального отверстия, в преддверии влагалища имеется свищ, свободно пропускающий катетер диаметром 0,7см. Через свищ отходят кал и газы. Состояние ребенка вполне удовлетворительное, живот не вздут.

Сформулируйте диагноз, лечебную тактику.

ОТВЕТ: Аноректальный порок развития – атрезия анального отверстия и прямой кишки со свищом в преддверии влагалища. Показано наблюдение детского хирурга, операция в возрасте после 6 мес.

Задача 24

В приемное отделение доставлен ребенок с диагнозом «опухоль брюшной полости». Ребенку 3 года. Из анамнеза известно, что он с рождения страдает запорами, а с 1,5 лет нет самостоятельного стула, и он оправляется только после клизмы. При осмотре обращает на себя внимание отставание ребенка в физическом развитии, бледность кожных покровов. Живот резко увеличен в объеме, при пальпации в левой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером 15х10х10см, округлое, подвижное.

Ваш предположительный диагноз, план обследования и лечения?

ОТВЕТ: Болезнь Гиршпрунга с образованием каловых камней и скоплением каловых масс в толстой кишке. Целесообразно назначение молочно-растительной диеты, касторового или вазелинового масла внутрь, ежедневные сифонные клизмы 1% раствором поваренной соли. После ликвидации калового завала – ирригография, уточнение д/з и формы заболевания, подготовка к наложению разгрузочной колостомы или цекостомы, или к радикальной операции ( в зависимости от формы заболевания: компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсирования).

Задача 25

Вас пригласили на консультацию к ребенку 2 дней по поводу того, что он с рождения ещё ни разу не мочился. Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная, активно сосет грудь, остаточный азот крови в норме, отмечается несколько учащенный стул без патологических примесей.

Ваш предположительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?

ОТВЕТ: следует думать о наличии врожд. цисто-ректального свища. Для уточнения д/з необходима катетеризировать мочевой пузырь и ввести в него раствор метиленового синего; выделение жидкости, окрашивание в синий цвет, через прямую кишку подтвердит предполагаемый д/з. Ребенка необх. перевести в детскую хир.клинику для операт.лечения.

Задача 26

Вы консультируете ребенка 1 года с жалобами на постоянное недержание кала. При осмотре промежности на обычном месте анального отверстия нет; ближе к преддверию влагалища определяется отверстие, пропускающее кончик зажима, из которого постоянно выделяются кал и газы. Живот значительно увеличен в объеме, правильной формы, мягкий.

О каких пороках развития и осложнениях их следует думать? Каков должен быть план обследования и лечения?

ОТВЕТ: следует думать об аноректальном пороке развития – атрезии анального отверстия и прямой кишки со свищом в преддверии влагалища, или дистопии анального отверстия и прямой кишки, вторичном мегаколоне. Необходима ирригография, оперативное лечение – промежностная проктопластика (при низкой атрезии), брюшнопромежностная проктопластика ( при высокой атрезии или дистопии).

Задача 27

У ребенка с полным свищем желточного протока внезапно появилось выпячивание из пупка, которое имело темно-багровый цвет, затем присоединились рвота, вздутие живота, неотхождение кала и газов.

О каком осложнении следует думать? Какова должна быть лечебная тактика?

ОТВЕТ: порок развития желточного протока – незаращение его. Порок осложнился эвагинацией с ущемлением петли кишечника и развитием острой кишечной непроходимости. После кратковременной предоперационной подготовки показана лапаротомия, удаление желточного протока ( в зависимости от диаметра протока и изменений на подвзд.кишке выбирается простое отсечение протока с погружением культи кисетным швом, клиновидное иссечение его с наложением швов на подвздошную кишку или резекция подвздошной кишки с энтеро0энтероанастомозом конец в конец), ушивание пупочной раны.

Задача 28

В приемное отделение доставлен ребенок 3 лет с диагнозом «острый аппендицит». Температура 38,80, одышка. Язык влажный, живот умеренно вздут, болезненный в правой половине, явления раздражения брюшины в правой подвздошной области нечеткие. Аускультативно справа, начиная от III ребра книзу, дыхание ослаблено, притупление перкуторного звука.

Каковы особенности дифференциального диагноза в данном наблюдении, план обследования и лечебная тактика?

ОТВЕТ: в данном случае необходимо диф.-ть острый аппендицит с правосторонней острой гнойной деструктивной пневмонией, не исключены плевральные осложнения. Необходима рентгенография ОГК, при подозрении на наличие плеврита – плевр.пункция, динамическое наблюдение, ректальное обследование.

Задача 29

В приемное отделение доставлен ребенок 10 лет с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на боли в правой подвздошной области. Подобные приступы болей повторяются у ребенка неоднократно, иногда сопровождаются подъемами температуры до 380. При поступлении температура 37,8, пульс 88 в минуту, живот не вздут, мягкий, при пальпации в правой подвздошной области определяется подвижное, умеренно болезненное опухолевидное образование размером 12х6х6см. В анализе крови лейкоцитоз до 10000, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче большое количество лейкоцитов (пиурия).

Каковы особенности дифференциального диагноза в данном наблюдении, план обследования и лечения?

ОТВЕТ: необходимо дифференцировать аппендикулярный инфильтрат с урологической патологией – правосторонним пионефрозом. Необходимо динамическое наблюдение, рентгеноурологическое исследование, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. При подтв. д/з пионефроза показана пиелостомия или нефрэктомия.

Задача 30

Девочка 6 лет направлена в клинику с диагнозом «острый аппендицит» на вторые сутки от начала заболевания. Состояние при поступлении тяжелое: температура 37,50, жалуется на резкие боли в животе, язык сухой, обложен, живот не вздут, напряжен в правой подвздошной области и внизу, положительный симптом Щеткина. В крови лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево. При ректальном исследовании по средней линии определяется тестоватой консистенции образование округлой формы, размером 8х6х6см, резко болезненное при пальпации.

Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика?

ОТВЕТ: перекрут кисты яичника. Показана экстренная операция – удаление кисты.

Задача 31

В клинику доставлен ребенок 6 лет с подозрение на острый аппендицит. Болен сутки, дважды была рвота. Температура 37,20. Общее состояние удовлетворительное, язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный по ходу толстой кишки и в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В анализах крови и мочи патологии не выявлено. У ребенка не было стула в течение 3 суток.

Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика? ОТВЕТ: Копростаз. Следует провести очистительную клизму.

Задача 32

У новорожденного сразу после рождения (роды без патологии) нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия.

Перечислите заболевания новорожденных, сопровождающиеся синдромом дыхательной недостаточности. Назначьте оптимальный план обследования.

ОТВЕТ: врожденная диафрагм. грыжа, врожденная лобарная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, врожденная киста легкого. Основным методом исследования явл. Рентгеногр. ОГК в 2х проекциях, а при подозрении на диафр.грыжу – рентг.ГК и бр.пол., а также контрастное исследование ЖКТ.

Задача 33

Ребенок 8 месяцев заболел остро, периодически кричит, сучит ножками. При обследовании в правом подреберье определяется колбасовидное образование, ампула прямой кишки пуста, анус зияет. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется геморрагическое желеобразное отделяемое.

О каком заболевании можно думать, какова диагностическая и лечебная тактика в данном случае?

ОТВЕТ: инвагинация кишечника. Дополнительных исследований не требуется, так как имеется триада симптомов – схваткообразные боли в животе, пальпируемый инвагинат и геморрагические выделения из прямой кишки. Если от начала заболевания прошло не более 6 часов, можно попытаться распрвить инвагинат консервативно путем раздувания толстой кишки воздухом под рентгенологическим или лапароскопическим контролем. В остальных случаях, показана экстренная операция, состоящая в распрвлении инвагината или резекции кишки в случаях сомнительной ее жизнеспособности.

Задача 34

В приемное отделение доставлен ребенок 6 лет. Полчаса назад сбит автомобилем. Жалуется на боли в животе, бледный, пульс 140 в минуту, слабого наполнения. АД 80/40 мм рт.ст., живот слегка вздут, болезненный при пальпации, особенно в левом подреберье, перкуторно определяется притупление в отлогих частях живота, выражены симптомы раздражения брюшины по всему животу. Мочился самостоятельно, моча чистая.

Ваш предположительный диагноз, лечебная тактика?

ОТВЕТ: Закрытая травма живота, подозоение на разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение, шок 2-й степени. Необходимо одновременно наладить инфузию крови и противошоковых жидкостей и выполнить экстренную лапаротомию, спленэктомию, ревизию органов бр.пол. для исключения возможных сочетанных повреждений, реинфузию крови( при условии интактности полых органов).

Задача 35

У новорожденного имеется атрезия анального отверстия.

Какие дополнительные исследования необходимы и какие диагностические и тактические задачи они должны разрешить?

ОТВЕТ: зондирование прямой кишки, УЗИ внутренних органов, рентгенография после заполнения прямой кишки воздухом для определения высоты атрезии.

Проводится катетеризация мочеиспускательного канала, уретроцистография при открытии свища в мочевую систему.

При необходимости возможно проведение лапароскопии.

Задача 36

В клинику доставлен новорожденный мальчик с атрезией анального отверстия. При осмотре отмечается выделение капель мекония из наружного отверстия уретры. При катетеризации мочевого пузыря выделилась чистая моча.

Какой ано-ректальный порок развития в данном случае?Особенности хирургической тактики ОТВЕТ: у ребенка имеется атрезия отверстия с ректо-уретральным свищом. После

рентгенологич.исслед. по Вангестину уточняется уровень атрезии прямой кишки. При выполнении промежностной и брюшно-промежностной проктопластикии свищ необходимо выделить и иссечь.

Наиболее распространенной брюшно-промежностной операцией является операция по Ромуальди — Ребейну в модификации Ленюшкина. Начинают операцию так же, как и при промежностной проктопластике, вплоть до момента расширения сфинктера и создания туннеля. Затем производят лапаротомию чаще левым парамедиальным разрезом. В рану выводят сигмовидную ободочную кишку. Отграничивают кишку марлевыми влажными теплыми салфетками от брюшной полости. На 3—4 см выше переходной складки перевязывают кишку двумя капроновыми нитями (№ 4—5). Расстояние между нитями — около 1 см.

При использовании промежностной проктопластики производится укрепление ректовагинальной перегородки перемещенными передними порциями мышц леваторов, что осуществляется их сшиванием практически на всем протяжении. Также для адекватной мобилизации передних порций леваторов и их последующего перемещения в ректовагинальную перегородку требуется пересечение порции мышц в верхней их трети. Перемещение мышечных порций с их пересечением может приводить к болевому синдрому и к ухудшению функционального состояния мышц леваторов;

Задача 37

У новорожденной девочки, родившейся в ягодичном предлежании, выраженные явления наружной ротации нижних конечностей.

О каком пороке развития следует думать? Какие клинические симптомы необходимо проверить?

ОТВЕТ: Дисплазия тазобедренных суставов или врожденный вывих бедра.

Комплекс симптомов: 1.Асимметрия кожных складок на бедрах. На стороне дисплазии складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне, и расположены проксимальнее. 2. Установка нижней конечности в положение наружной ротации (поворот стопы) она хорошо видна, когда ребенок спит. 3. Укорочение всей нижней конечности. 4. Ограничение пассивного отведения бедра на стороне поражения. 5. симптом щелчка или симптом соскальзывания

Задача 38

Вы консультируете девочку 1,5 лет. Мать жалуется на хромоту и неустойчивую походку у ребенка.

О каком заболевании следует думать? Каков план обследования больной? ОТВЕТ: Врожденный вывих бедра .

•ребенок начинает позже ходить (только к 12-14 месяцам);

•при одностороннем вывихе – хромота, неустойчивая походка; при двустороннем – переваливающаяся походка (утиная);

•физиологический изгиб позвоночника в поясничном отделе;

•наклон таза в сторону поражения, опущение ягодичной складки, наклон ребенка в здоровую сторону при стоянии на пораженной ноге, подъем таза при стоянии на здоровой ноге (симптом Тренделебурга);

•увеличение амплитуды отведения бедра в тазобедренном суставе (симптом Шассеньяка);

•невозможность прощупывания головки бедренной кости в области тазобедренного сустава;

•рентгенологические проявления врожденного вывиха бедра (определение признаков врожденного вывиха бедра относительно расположения окостеневших частей тазовой и

бедренной кости).

План обследования: рентгенологическое исследования и тазобедренных суставов

Задача 39

У ребенка сразу после рождения отмечаются периодические приступы дыхательной недостаточности, усиливающиеся после кормления. Обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки за счет выбухания межреберных промежутков слева. Брюшная полость маленькая, живот ладьевидный.

О каком заболевании можно думать в данном случае? Ваш план диагностических и лечебных мероприятий?

ОТВЕТ: врожденная диафр.грыжа.Целесообразно провести обзорную рентгеногр. ГК и бр.пол. Если результаты окаж.недост.убедит., необх.произвести контрастное исследование ЖКТ.

оперативное леч., закл. В низведении орг.бр.пол., пролабированных в грудную полость, и пластике диафрагмы.

Задача 40

У ребенка в первые сутки после рождения нарастают явления дыхательной недостаточности. Роды протекли без осложнений. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, выраженная одышка, цианоз, тахикардия. Перкуторно определяется смещение органов средостения влево; слева – обычный легочной звук, справа – над всем легочным полем тимпанит. При аускультации слева дыхание пуэрильное, справа – резко ослаблено.

О каком или каких заболеваниях следует думать? Какие необходимы дополнительные исследования? Лечебная тактика?

ОТВЕТ: Возможно, в данном случае ДН обусловлена врожденной лобарной эмфиземой, спонтанным пневмотораксом, врожденной воздушной кистой правого легкого. Необходима рентгенография ОГК. При обнаружении лобарнной эмфиземы или врожденной воздушной кисты показана срочная торакотомия и лобэктомия. При наличии спонт.пневмоторакса – плевральная пункция, удаление воздуха из плюпол., в случае напряженного пневмоторакса – дренирование плевральной полости.

Задача 41

У новорожденного через 6 часов после рождения постепенно стали нарастать симптомы дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия. Левая половина грудной клетки несколько выбухает, отстает в акте дыхания. Аускультативно отмечается смещение сердца вправо, слева выслушиваются «булькающие» шумы. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости средостение смещено вправо, левый купол диафрагмы не дифференцируется, слева до II ребра определяются разнокалиберные воздушные полости.

Каков ваш предположительный диагноз? Лечебная тактика в условиях районной больницы? Детской хирургической клиники? Как изменится ваша тактика при прогрессивно нарастающих симптомах дыхательной недостаточности?

ОТВЕТ: Врожденная диафрагмальная грыжа слева. Для уменьшения явлений дыхательной недостаточности необходимо возвышенной положение ребенка, введение назо-гастрального зонда для декомпрессии желудка, подведение к дыхательным путям ребенка увлажненного кислорода, транспортировка в специализ. ДХО. При нарастании ДН немедленная операция на месте, с низведением из плевральной полости органов бр.пол., пластике диафрагмы.

Задача 42

Вы лечите новорожденного по поводу клинически диагносцированной дисплазии тазобедренных суставов на подушке Фрейка.

В каком возрасте целесообразно выполнить рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, методика его выполнения и особенности интерпретации рентгенограмм?

ОТВЕТ: Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов у новорожденных с дисплазией целесообразно выполнять в возрасте 4-6 месяцев, когда суставы становятся более стабильными. Методика заключается в рентгенографии в двух проекциях: прямой и боковой. При интерпретации рентгенограмм важно оценивать положение головки бедренной кости, а также состояние вертлужной впадины. Обращайте внимание на наличие дисплазии, а также на степень ее выраженности, что поможет в дальнейшем определении тактики лечения.

Задача 43

У ребенка 2 дней рвота после каждого кормления с примесью желчи. На обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полости определяются 2 горизонтальных уровня жидкости, дважды был только меконеальный стул.

Каков предположительный диагноз? Нужны ли в данном случае дополнительные исследования? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ: врожденная непроходимость 12-перстной кишки. Доп.иссл.не требуется. После кратковременной подготовки (промывание желудка, очистительная клизма, коррекция водноэлектролитных нарушений) показана операция – лапаротомия с устранением непроходимости 12перстной кишки.