99. Правила сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Категории расхождения диагнозов.

В случае смерти пациента практически всегда назначается вскрытие. Отмена вскрытия допускается только при точно установленном диагнозе тяжелого хронического заболевания, подтвержденного гистологическим исследованием.

После вскрытия патологоанатом сформулирует патологоанатомический диагноз и сравнит его с заключительным клиническим диагнозом лечащего врача.

Сравниваются все разделы диагноза. Результатом сопоставления I раздела диагноза «Основное заболевание» может быть только или совпадение, или расхождение диагнозов. Заключение о совпадении диагнозов выносится только в том случае, если и в заключительном клиническом, и в патологоанатомическом диагнозах в качестве основного заболевания указана одна и та же нозологическая форма. После вскрытия патологоанатом сформулирует патологоанатомический диагноз и сравнит его с заключительным клиническим диагнозом лечащего врача. При комбинированном основном заболевании (бикаузальный диагноз) расхождением диагнозов считается несовпадение любой хотя бы одной нозологической единицы из рубрики основного заболевания (конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевания). Если имеет место расхождение диагнозов – патологоанатом должен определить еще категорию и причину расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

Понятие «Совпадение» или «Расхождение» диагнозов применимо только для рубрики «Основное заболевание».

Несовпадения по II и III разделам диагноза («Осложнения основного заболевания» и «Сопутствующая патология») указывается дополнительно в клинико-анатомическом эпикризе и не означают расхождения диагнозов. Результатом сравнения может быть либо гиподиагностика – нераспознанное осложнение или сопутствующее заболевание, либо гипердиагностика – в диагнозе указано осложнение или заболевание, которого нет.

Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины — неправильные формулировка или оформление клинического диагноза) Несовпадения по II и III разделам диагноза («Осложнения основного заболевания» и «Сопутствующая патология») указывается дополнительно в клинико-анатомическом эпикризе и не означают расхождения диагнозов. Результатом сравнения может быть либо гиподиагностика – нераспознанное осложнение или сопутствующее заболевание, либо гипердиагностика – в диагнозе указано осложнение или заболевание, которого нет. Понятие «Совпадение» или «Расхождение» диагнозов применимо только для рубрики «Основное заболевание». Категория расхождения диагнозов указывает на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания. I категория расхождения диагнозов - в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные (независящие от врача). II категория расхождения диагнозов - в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. Расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин. III категория расхождения диагнозов - в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные (зависящие от врача). Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории. Объективные причины расхождения диагнозов: - кратковременность пребывания больного - трудность диагностики заболевания - тяжесть состояния больного Субъективные причины расхождения диагнозов: - недостаточное обследование больного. - недоучет анамнестических данных. - недоучет клинических данных. - неправильная трактовка данных (лабораторных, рентгенологических и др.). - недоучет или переоценка заключения консультанта. - прочие причины. Неправильная конструкция диагноза – это вариант совпадения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. В случае неправильной конструкции диагноза в патологоанатомическом диагнозе (по сравнению с клиническим) изменена очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний. Но, так как все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, это является совпадением диагнозов. Учитывая то, что мы имеем право поставить на первое место любое из конкурирующих или сочетанных заболеваний – ничего «неправильного» в данной конструкции диагноза нет. Неудачное название. Правильнее было бы назвать «Другая конструкция диагноза». 100. Понятие о врачебной ошибке. Ятрогенная патология.

Ятрогенная патология – вред здоровью пациента, нанесенный деятельностью или бездеятельностью медицинского персонала; неблагоприятные последствия любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения.

Тяжелые осложнения в ходе проведения наркоза, хирургической операции, переливания крови и т.п. могут стать причиной смерти больного. В таких случаях всегда оформляется бикаузальный диагноз, в котором основным заболеванием будет патология, которая потребовала какого-то тяжелого и опасного метода исследования или лечения. Фоновым заболеванием будет осложнение медицинской манипуляции, которое привело к смерти. Если бы не было тяжелого основного заболевания, никто бы не стал проводить больному различные опасные процедуры.

Если больному производилось оперативное вмешательство, оно обязательно указывается в диагнозе в том разделе, по какому поводу оно производилось. Например: больному с частыми обострениями язвенной болезни желудка произведена плановая операция резекции желудка. В этом случае операция указывается в I разделе диагноза: «основное заболевание». Основное заболевание: язвенная болезнь желудка. Операция: резекция желудка. Осложнения основного заболевания: Сопутствующая патология: Операция производилась по поводу основного заболевания! Если же у больного с язвенной болезнью желудка произойдет перфорация – ему показана экстренная операция по жизненным показаниям. В этом случае операция указывается во II разделе диагноза: «осложнения основного заболевания». Основное заболевание: язвенная болезнь желудка. Осложнения основного заболевания: перфорация язвы, перитонит. Операция: резекция желудка. Сопутствующая патология: Операция производилась по поводу осложнения основного заболевания!