Тяжелые осложнения гестозов:

• ДВС-синдром (Диссеминированное внутрисосудистое свертывание): Нарушение свертываемости крови с массивным образованием микротромбов в сосудах, потреблением факторов свертывания и последующими тяжелыми кровотечениями. Часто развивается при тяжелой преэклампсии и эклампсии.

• Острая почечная недостаточность.

• Отек легких.

• Отслойка нормально расположенной плаценты.

• Кровоизлияния в жизненно важные органы (мозг, печень, надпочечники).

• Гибель плода.

Ключевые правки и пояснения (согласно вашему разрешению):

1. Сроки раннего токсикоза: Исправлено "первые 20 нед" на "первый триместр (до 12-14 недель)", так как классически ранний токсикоз длится до конца 1 триместра.

2. Термин: Исправлена опечатка "невфропатия" на "нефропатия".

3. Стадии гестоза:

   • Уточнено, что "Водянка" характеризуется отсутствием протеинурии и АГ (это ключевое отличие от нефропатии).

   • Добавлен термин "Триада" для нефропатии.

   • Расширено описание преэклампсии (добавлены критерии полиорганной дисфункции на основе вашего текста "нарушение мозгового кровообращения..." и общепринятых).

   • Четко разделены преэклампсия и эклампсия (судороги/кома).

4. ДВС-синдром: Добавлено краткое пояснение механизма, так как это критическое осложнение, упомянутое в вашем тексте.

5. Структура: Ответ четко разделен на две основные части (Эктопическая беременность и Токсикозы/Гестозы) с подпунктами. Внутри гестозов выделены стадии.

6. Терминология: Сохранены ключевые термины из вашего текста (эктопическая, внематочная, трубная, брюшная, яичниковая, трофобласт, литопедион, токсикоз, гестоз, водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия, ДВС-синдром), уточнены и дополнены необходимыми (протеинурия, артериальная гипертензия, полиорганная недостаточность, судороги). Использован современный термин "гестоз" как синоним "позднего токсикоза".

94. Воспалительные поражения последа и пути инфицирования плода. Невоспалительная патология последа.

I. Воспалительные поражения последа (Плацентиты, Хориоамнионит)

1. Значение: Наличие воспаления в последе свидетельствует о наличии возбудителя (вирусы, бактерии, микоплазмы и др.) и высоком риске интранатального или антенатального инфицирования плода, что может привести к внутриутробной инфекции (ВУИ).

2. Локализация и термины:

   • Децидуит (Хориодецидуит): Воспаление децидуальной (отпадающей) оболочки (материнская часть плаценты).

   • Хориоамнионит: Воспаление плодных оболочек (хориона и амниона).

   • Интервиллузит: Воспалительный экссудат в межворсинчатом пространстве.

   • Виллузит: Воспаление ворсин хориона (плаценты).

   • Фуникулит: Воспаление пупочного канатика.

II. Пути инфицирования плода

1. Антенатальное (до родов) инфицирование:

   • Трансплацентарный (гематогенный) путь:

     • Возбудитель из крови матери проникает через плаценту.

     • По пупочной вене попадает в печень плода.

     • С током крови распространяется в разные органы плода (чаще поражаются головной мозг и печень).

     • Ребенок может родиться с манифестными признаками инфекции.

2. Интранатальное (во время родов) инфицирование:

   • Возбудитель попадает к плоду при прохождении по инфицированным родовым путям матери.

   • Факторы риска: Воспаление плодных оболочек (хориоамнионит), длительный безводный период.

   • Механизмы заражения:

     • Аспирация: Заглатывание или вдыхание инфицированных околоплодных вод/содержимого родовых путей → поражение легких, ЖКТ.

     • Контакт: Попадание возбудителя на кожу, слизистые оболочки (глаза, половые органы) при их травмировании во время родов.

   • Клиническая особенность: Дети часто рождаются без явных признаков заболевания. Симптомы инфекции обычно проявляются в течение первых 72 часов (3-х суток) после рождения.

• Защитный барьер: Цервикальный канал во время беременности закрыт слизистой пробкой, предотвращающей восходящее инфицирование полости матки.

III. Невоспалительная патология последа

1. Пузырный занос (не "насос"):

   • Патология трофобласта: Клетки трофобласта превращаются в кистозные образования в виде пузырьков.

   • Инвазия: Пузырьки врастают в эндометрий.

   • Генетика: Чаще всего обусловлен аномалиями оплодотворения (диплоидный набор хромосом только отцовского происхождения).

   • Осложнение: Риск развития злокачественной опухоли - хорионкарциномы.

2. Патология прикрепления плаценты:

   • Предлежание плаценты: Низкое расположение или перекрытие плацентой внутреннего зева шейки матки (центральное предлежание - полное перекрытие). Основная опасность: Массивное кровотечение во время беременности/родов.

3. Патология развития плаценты:

   • Гипоплазия плаценты: Плацента слишком маленькая относительно срока беременности. Приводит к хронической плацентарной недостаточности → гипотрофия плода (ЗВУР).

   • Задержка созревания плаценты: Нарушение нормального "старения" плаценты. Также ведет к плацентарной недостаточности → задержке развития плода (ЗВУР).

4. Дистрофические изменения / Функциональная недостаточность плаценты:

   • Возникают на фоне токсикозов беременности (гестозов), экстрагенитальных заболеваний матери (гипертония, диабет, анемия), гипоплазии плаценты.

   • Проявляются нарушениями созревания ворсин, фиброзом, кальцификатами, инфарктами.

   • Приводят к нарушению внутриутробного питания и газообмена плода → гипоксия, ЗВУР.

5. Патология пуповины:

   • Аномалии длины: Избыточно длинная пуповина (риск выпадения петель, обвития, истинных узлов) или слишком короткая (риск преждевременной отслойки плаценты, разрыва).

   • Аномалии прикрепления: Краевое, оболочечное прикрепление (риск разрыва сосудов при разрыве оболочек).

6. Пороки развития плаценты и пуповины: Добавлено на основе общего упоминания ("разные пороки развития").

Ключевые правки и пояснения:

1. Терминология:

   • Исправлено "пузырный насос" на правильный термин "пузырный занос".

   • Исправлена опечатка "диплоидный отцовских" на "диплоидный набор только отцовского происхождения" (андрогенез).

   • Исправлено "предлежание центральное" на "центральное (полное) предлежание плаценты".

   • Уточнено "дистрофические изменения... функциональная недостаточность" как синонимы проявлений плацентарной недостаточности.

2. Структура и полнота:

   • Четко разделены воспалительные поражения по локализации и пути инфицирования плода.

   • В невоспалительной патологии добавлены ключевые формы, логически следующие из текста, но явно не перечисленные:

     • Предлежание плаценты (центральное упомянуто, но не названо как форма).

     • Задержка созревания плаценты (упомянута только в контексте последствий).

     • Патология пуповины (аномалии длины и прикрепления) (упомянуты "избыточно длинная пуповина", "нарушение... газообмена").

     • Пороки развития (общее упоминание).

   • Усилена связь между патологией плаценты и последствиями для плода (гипотрофия/ЗВУР, гипоксия, плацентарная недостаточность).

3. Пути инфицирования: Уточнены и структурированы механизмы антенатального (трансплацентарного) и интранатального (аспирация, контакт) заражения, временные рамки проявления интранатальной инфекции (72 часа).

4. Клиническая значимость: Подчеркнуты основные риски (ВУИ, кровотечение при предлежании, ЗВУР, гипоксия, злокачественное перерождение при пузырном заносе).

95. Структура перинатального периода, соотношение росто-весовых характеристик плода и срока беременности. Невынашивание беременности. Признаки недоношенности.

I. Структура перинатального периода

• Определение: Период с 22 полной недели (154 дня) внутриутробной жизни плода до окончания 7 полных суток (168 часов) после рождения.

• Составляющие периоды:

  1. Антенатальный (предродовой): От 22 полных недель беременности до начала родовой деятельности (регулярных схваток).

  2. Интранатальный (собственно роды): От начала регулярной родовой деятельности (схваток) до полного рождения плода (включая рождение последа).

  3. Постнатальный (ранний неонатальный): От момента рождения до окончания 7 полных суток (168 часов) жизни.

II. Соотношение росто-весовых характеристик плода/новорожденного и срока беременности

Примечание: Указанные диапазоны массы и длины являются ориентировочными. Индивидуальные колебания возможны.

III. Невынашивание беременности

1. Определение: Прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 полных недель (259 дней).

2. Основные формы:

   • Самопроизвольный выкидыш (аборт): Прерывание беременности до 22 полных недель.

   • Преждевременные роды: Прерывание беременности в сроки 22 - 37 полных недель.

3. Основные причины:

   • Пороки развития плода (ВПР).

   • Внутриутробные инфекции (ВУИ).

4. Факторы риска:

   • Хронические соматические заболевания матери (сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные - особенно диабет, тиреопатии).

   • Хронические гинекологические заболевания (воспалительные, аномалии развития матки, ИЦН).

   • Эндокринопатии (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения).

   • Тяжелые гестозы.

   • Медицинские аборты в анамнезе (особенно осложненные).

   • Возраст матери младше 18 и старше 35 лет (риск возрастает после 30, особенно высок после 35).

   • Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

   • Многоплодная беременность.

   • Патология плаценты (предлежание, отслойка).

   • Травмы, стрессы, вредные привычки.

IV. Признаки недоношенности

Характерны для детей, родившихся при сроке беременности менее 37 полных недель. Выраженность признаков коррелирует со степенью недоношенности (чем меньше срок и масса, тем ярче признаки и выше риск смертности):

1. Пропорции тела: Относительно большая голова, короткие конечности.

2. Кожа: Тонкая, морщинистая, темно-красная, обильно покрыта пушковыми волосами (лануго) на лице, плечах, спине.

3. Подкожная клетчатка: Слабо развита.

4. Костная система:

   • Череп: Кости черепа мягкие, податливые, швы и роднички (большой и малый) широкие. Недостаточная степень окостенения.

   • Ушные раковины: Мягкие, хрящ не сформирован, низко опущены (прилегают к черепу), плохо расправляются.

5. Ногти: Ногтевые пластинки мягкие, не полностью покрывают ногтевые ложа пальцев рук и ног.

6. Половые органы:

   • У мальчиков: Яички не опущены в мошонку (крипторхизм).

   • У девочек: Большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет.

7. Двигательная система: Мышечный тонус снижен (гипотония), рефлексы слабые или отсутствуют.

8. Дыхательная система: Незрелость легких, склонность к синдрому дыхательных расстройств (СДР).

9. Ядро окостенения: Отсутствие ядра окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости (появляется к 36-40 неделям) и/или в проксимальном эпифизе большеберцовой кости (появляется к 38-40 неделям) при рентгенографии.

V. Признаки переношенности

Характерны для детей, родившихся при сроке беременности 42 полные недели и более:

1. Росто-весовые показатели: Плод/новорожденный необычно крупный (макросомия), однако возможна и гипотрофия из-за плацентарной недостаточности.

2. Внешний вид:

   • Кожа: Сухая, шелушащаяся, бледная, с явлениями мацерации ("банные стопы и ладони"), практически отсутствует сыровидная смазка и пушковые волосы (лануго).

   • Ногти: Длинные, выступающие за кончики пальцев.

   • Пуповина: Цвет зеленоватый или желто-зеленый (пропитан меконием).

3. Осложнения (следствие гипоксии и плацентарной недостаточности):

   • Хроническая перинатальная гипоксия.

   • Синдром аспирации мекония (САМ) - тяжелое поражение легких.

   • Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови).

   • Полицитемия (повышенное количество эритроцитов).

   • Повышенный риск родового травматизма (из-за крупных размеров и плотных костей черепа).

4. Состояние плаценты: Признаки "старения" и недостаточности (кальцификаты, инфаркты, жировое перерождение).

Ключевые правки и пояснения:

1. Сроки: Уточнены границы периодов (22 полные недели, 7 полных суток).

2. Таблица: Структурирована информация о сроках, весе, длине и статусе. Уточнено, что 2600-4000г - это ориентир для доношенных. Исправлена опечатка "нинекологических" на "гинекологических".

3. Невынашивание: Четко разделены выкидыш (<22 нед) и преждевременные роды (22-37 нед). Дополнены факторы риска (ИЦН, многоплодие, патология плаценты, возраст >35 лет) на основе упомянутого "старше 30" и логики.

4. Признаки недоношенности:

   • Упорядочен перечень признаков.

   • Уточнено описание ушных раковин ("плохо расправляются").

   • Указано конкретное ядро окостенения (дистальный эпифиз бедренной кости - ядро Бекляра) как важный диагностический критерий.

   • Добавлены гипотония и незрелость легких как важные клинические проявления.

5. Признаки переношенности:

   • Уточнено, что макросомия не обязательна (возможна гипотрофия).

   • Детализирован внешний вид кожи (сухость, шелушение, мацерация, отсутствие смазки и лануго), ногтей, пуповины.

   • Дополнены полицитемия и риск травматизма как характерные осложнения.

   • Упомянуты изменения плаценты.

6. Терминология: Сохранены ключевые термины из текста (перинатальный, антенатальный, интранатальный, постнатальный, выкидыш, преждевременные роды, срочные роды, запоздалые роды, недоношенный, доношенный, переношенный, пушковые волосы, низкоопущенные ушные раковины, не опущены яички, не прикрыты малые половые губы, ядро окостенения, перинатальная гипоксия, аспирация мекония, гипогликемия). Введены уточняющие (лануго, мацерация, синдром дыхательных расстройств (СДР), синдром аспирации мекония (САМ), макросомия, ядро Бекляра).

99. Правила сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Категории расхождения диагнозов.

1. Основание для сравнения: В случае смерти пациента практически всегда назначается вскрытие. Отмена вскрытия допускается только при точно установленном диагнозе тяжелого хронического заболевания, подтвержденного гистологическим исследованием. После вскрытия патологоанатом формулирует патологоанатомический диагноз и сравнивает его с заключительным клиническим диагнозом лечащего врача.

2. Объект сравнения:

   • Сравниваются все разделы диагноза.

   • Понятие «Совпадение» или «Расхождение» диагнозов применимо ТОЛЬКО для рубрики «Основное заболевание».

   • Результатом сопоставления I раздела диагноза «Основное заболевание» может быть только или совпадение, или расхождение диагнозов.

   • Совпадение диагнозов: Заключение о совпадении диагнозов выносится только в том случае, если и в заключительном клиническом, и в патологоанатомическом диагнозах в качестве основного заболевания указана одна и та же нозологическая форма.

   • Расхождение диагнозов:

     • При комбинированном основном заболевании (бикаузальный диагноз) расхождением диагнозов считается несовпадение любой хотя бы одной нозологической единицы из рубрики основного заболевания (конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевания).

     • Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории.

3. Несовпадения по другим разделам:

   • Несовпадения по II («Осложнения основного заболевания») и III («Сопутствующая патология») разделам диагноза указывается дополнительно в клинико-анатомическом эпикризе и НЕ означают расхождения диагнозов.

   • Результатом сравнения этих разделов может быть:

     • Гиподиагностика – нераспознанное осложнение или сопутствующее заболевание.

     • Гипердиагностика – в диагнозе указано осложнение или заболевание, которого нет.

4. Категории расхождения диагнозов (ТОЛЬКО для рубрики "Основное заболевание"): Указывают на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания. При расхождении патологоанатом должен определить категорию и причину расхождения.

   • I категория: В данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни. Причины всегда объективные.

   • II категория: В данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. Причины всегда субъективные. (Включая неправильное оформление/формулировку диагноза).

   • III категория: В данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины всегда субъективные.

5. Причины расхождения диагнозов:

   • Объективные причины (I кат.):

     • Кратковременность пребывания больного.

     • Трудность диагностики заболевания.

     • Тяжесть состояния больного.

   • Субъективные причины (II и III кат.):

     • Недостаточное обследование больного.

     • Недоучет анамнестических данных.

     • Недоучет клинических данных.

     • Неправильная трактовка данных (лабораторных, рентгенологических и др.).

     • Недоучет или переоценка заключения консультанта.

     • Прочие причины.

6. Неправильная конструкция диагноза:

   • Это вариант совпадения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

   • В патологоанатомическом диагнозе (по сравнению с клиническим) изменена очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний в комбинированном основном заболевании.

   • Поскольку все нозологические единицы совпадают, это является совпадением диагнозов. Учитывая право поставить на первое место любое из конкурирующих или сочетанных заболеваний – это совпадение.

100. Понятие о врачебной ошибке. Ятрогенная патология.

1. Определение (дословно):

   • Ятрогенная патология – вред здоровью пациента, нанесенный деятельностью или бездеятельностью медицинского персонала; неблагоприятные последствия любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения.

2. Ятрогения в диагнозе (при смерти):

   • Тяжелые осложнения медицинских вмешательств (наркоз, операция, переливание крови, аллергия на ЛС и т.п.) могут стать причиной смерти больного.

   • В таких случаях всегда оформляется бикаузальный диагноз:

     • Основное заболевание: Патология, которая потребовала опасного метода исследования или лечения (например, операция по поводу язвы).

     • Фоновое заболевание (или Осложнение): Осложнение медицинской манипуляции, которое привело к смерти (например, тромбоэмболия легочной артерии после операции).

   • Если бы не было тяжелого основного заболевания, никто бы не стал проводить больному различные опасные процедуры.

3. Отражение операций в диагнозе (примеры - повтор из вопроса 98, но в контексте ятрогении):

   • Операция указывается в том разделе диагноза, по какому поводу она производилась.

   • По поводу основного заболевания (плановая): Указывается в I разделе.

   • По поводу осложнения (экстренная): Указывается во II разделе ("Осложнения основного заболевания").