1. 98. Правила формирования клинического и патологоанатомического диагноза. Основное, сочетанное, конкурирующее, сопутствующее, фоновое заболевание. Первоначальная и непосредственная причина смерти. Определение диагноза (дословно):

   • Диагноз − это медицинское заключение о состоянии здоровья больного или обследуемого, об имеющихся заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми стандартами, классификациями и номенклатурой болезней, основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза могут быть также физиологические состояния организма (беременность, климакс и др.).

   • Заключительный клинический диагноз - обязательная составная часть медицинской документации (карт амбулаторного и стационарного больного). Это заключение лечащего врача о заболевании (заболеваниях), по поводу которых оказывалась медицинская помощь. Заключительный клинический диагноз формируется по окончании оказания медицинской помощи, оформляется с соответствующими рубриками и с использованием терминов, предусмотренных международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

2. Значение диагноза:

   • Диагноз является результатом и показателем работы врача (клинициста или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации.

   • На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности.

   • Дефекты формулировки, оформления или кодирования заключительного клинического диагноза - показатель неудовлетворительных квалификации врача и качества организации лечебно-диагностического процесса, основа возникновения правовых проблем и искажения государственной медицинской статистики.

3. Этапы диагностики и типы диагнозов:

   • Предварительный диагноз – мнение врача о наличии заболеваний у пациента после его первичного осмотра и сбора анамнеза (при обращении/поступлении). Для подтверждения своего мнения врач назначает стандартные исследования и анализы. Может проводиться симптоматическая терапия.

   • Дифференциальный диагноз проводится для исключения заболеваний со схожими симптомами, путем назначения соответствующих исследований.

   • Клинический диагноз (или рабочий) выставляется когда врач утвердился в своем мнении. Назначается этиотропная терапия.

   • Рабочий диагноз должен меняться! В процессе наблюдения и лечения врач должен постоянно уточнять диагноз. При обследовании уточняется форма заболевания, этиология, локализация патологических изменений, выявляются осложнения, в процессе лечения должна меняться стадия заболевания. Всѐ это должно находить отражение в рабочем диагнозе.

4. Рубрики диагноза (Структура):

   • I. Основное заболевание.

   • II. Осложнения основного заболевания.

   • III. Сопутствующие заболевания.

5. Определение рубрик (дословно):

   • Основное заболевание в клиническом диагнозе:

     • Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью.

     • Основное заболевание (в заключительном клиническом диагнозе): состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали.

     • В случае смерти пациента: основным заболеванием в заключительном клиническом диагнозе – это заболевание, которое само по себе или через связанные с ним осложнения послужило причиной смерти больного. Но, в случае летального исхода основным заболеванием будет то, которое привело к смерти больного.

   • Осложнение основного заболевания:

     • Патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение, но не являются его проявлениями. Осложнением может быть нарушение целостности органа, кровотечение, острая или хроническая недостаточность функции органа.

     • Осложнения перечисляются в патогенетической последовательности, т.е. в соответствии с очередностью их развития.

     • В разделе «Осложнения основного заболевания» указываются осложнения только основного заболевания, т.е. заболевания, указанного в разделе диагноза «Основное заболевание».

     • В случае смерти: Осложнения основного заболевания перечисляются в патогенетической последовательности с выделением последнего смертельного осложнения, которое явилось непосредственной причиной смерти больного.

   • Сопутствующее заболевание:

     • Нозологическая форма, этиологически и патогенетически не связанная с основным заболеванием и его осложнениями, не оказавшая или оказавшая незначительное влияние на течение основного заболевания.

     • Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

     • В разделе «сопутствующие заболевания» может быть указано несколько сопутствующих заболеваний, а также их осложнения.

     • В случае смерти: Сопутствующие заболевания – все остальные заболевания и их осложнения, не связанные с основным заболеванием и не способствовавшие наступлению смерти.

6. Отражение оперативных вмешательств в диагнозе (дословные примеры):

   • Операция по поводу основного заболевания (плановая):

     • Основное заболевание: язвенная болезнь желудка.

     • Операция: резекция желудка.

     • Осложнения:

     • Сопутствующая патология:

     • Операция производилась по поводу основного заболевания! -> Указывается в I разделе.

   • Операция по поводу осложнения основного заболевания (экстренная):

     • Основное заболевание: язвенная болезнь желудка.

     • Осложнения: перфорация язвы, перитонит.

     • Операция: резекция желудка.

     • Сопутствующая патология:

     • Операция производилась по поводу осложнения основного заболевания! -> Указывается во II разделе.

7. Реанимационные осложнения (в случае смерти):

   • Повреждения, нанесенные в процессе реанимации (напр., перелом ребер, пневмоторакс), не могут рассматриваться в качестве первоначальной причины смерти.

   • Реанимационные осложнения вносятся в конец III раздела диагноза – «сопутствующие заболевания», как патология, не оказавшая существенного влияния на наступление смерти.

   • Сами реанимационные мероприятия (кроме оперативного лечения) в диагнозе не отражаются!

8. Особые формы основного заболевания (для случаев смерти - бикаузальный диагноз):

   • Бикаузальный диагноз: Можно использовать только в случае летального исхода. Указывается два заболевания, повлиявших на смерть. Диагноз с одним основным заболеванием называется монокаузальным.

   • Конкурирующие заболевания: Заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из этих заболеваний привело бы его к смерти.

   • Сочетанные заболевания: Болезни, случайно совпавшие у пациента и взаимно отягощающие друг друга, но находящиеся в различных патогенетических взаимоотношениях. Неблагоприятное сочетание обусловило наступление летального исхода, в то время как каждое из них в отдельности не привело бы к смерти.

   • Фоновое заболевание: Может быть не связано с основным заболеванием этиологически, но включается в его патогенез и создаѐт неблагоприятный фон для течения основного заболевания и смертельного исхода.

   • Правила оформления бикаузального диагноза:

     • Во II разделе («осложнения основного заболевания»): Сначала указываются осложнения основного (1-е место), затем осложнения конкурирующего/сочетанного/фонового (2-е место) заболевания, в патогенетической последовательности.

     • Правило выбора первого места в комбинированном основном заболевании (при прочих равных):

       • Нозологическая форма, имеющая наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим).

       • Нозологическая форма, более тяжелая по характеру, осложнениям, имеющая более высокую летальность.

       • Нозологическая форма, более значимая в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекции, опухоли, инфаркт миокарда и др.).

       • Нозологическая форма, которая потребовала бóльших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

       • Нозологическая форма, отражающая профиль лечебного учреждения или отделения.

9. Причины смерти в диагнозе (Связь с рубрикой "Основное заболевание"):

   • Первоначальная причина смерти: Болезнь или травма, которая инициировала цепь событий, непосредственно приведших к смерти (часто соответствует основному заболеванию, особенно в монокаузальном диагнозе, или первому заболеванию в бикаузальном).

   • Непосредственная причина смерти: Заболевание, осложнение или состояние, которое непосредственно привело к наступлению смерти (чаще всего это последнее смертельное осложнение основного заболевания, указанное в рубрике II).

• ГИНЕКОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПЕРИНАТОЛОГИЯ 92. Воспалительные и дисгормональные заболевания женской половой сферы.

I. Воспалительные заболевания (Венерические и другие)

1. Сифилис:

   • Возбудитель: Бледная трепонема (Treponema pallidum), грамотрицательная спирохета.

   • Стадии и морфология:

     • Первичный сифилис: В области входных ворот (половые органы, рот) — красное пятнышко → твердый шанкр (плоская, безболезненная язва с плотным основанием). При неадекватном лечении проявления исчезают.

     • Вторичный сифилис: Гематогенная диссеминация. Папулезная сыпь (возвышающиеся округлые элементы) на коже и слизистых. Распространенные васкулиты. Поражения печени, желудка, стенок сосудов — экссудативное воспаление.

     • Третичный сифилис (через несколько лет): Пролиферативные реакции с развитием гранулематозного воспаления (гумма). Гумма: в центре — некроз, по периферии — макрофаги и большое количество плазматических клеток. Чаще поражаются головной мозг, печень, кости, кожа.

2. Гонорея:

   • Возбудитель: Гонококк (Neisseria gonorrhoeae), грамотрицательный диплококк.

   • Локализация и морфология:

     • Воспаление в области уретры (как у мужчин, так и у женщин) с обильными гнойными выделениями.

     • Возможно распространение на внутренние половые органы (маточные трубы — сальпингит).

     • Поверхностные эрозии эпителия.

     • Воспалительный экссудат содержит фибрин → образование соединительнотканных спаек.

   • Основное осложнение: Непроходимость маточных труб → бесплодие.