IV. Стадии опн и их основные морфологические проявления:

1. Начальная (шоковая) стадия:

   • Эпителий канальцев находится в состоянии гиалиново-капельной, гидропической или жировой дистрофии.

   • Просветы канальцев неравномерно расширены.

   • Просветы канальцев содержат цилиндры, иногда кристаллы миоглобина.

2. Олигоанурическая стадия:

   • Очаговые некротические изменения преимущественно дистальных канальцев - тубулорексис (разрыв стенки канальца).

   • Цилиндры "перекрывают" нефрон на разных уровнях, что ведет к застою клубочкового ультрафильтрата в полости клубочковой капсулы.

   • Отек интерстиция (межуточной ткани).

   • Лейкоцитарная инфильтрация.

   • Геморрагии (кровоизлияния).

   • Резко выраженный венозный застой, на фоне которого нередко происходит тромбоз вен.

3. Стадия восстановления диуреза:

   • Морфологические изменения претерпевают быструю динамику.

   • Некротизированный эпителий слущивается и отторгается.

   • Отек интерстициальной ткани уменьшается.

   • Начинается регенерация эпителия вдоль сохранившейся основной мембраны.

V. Осложнения опн:

• Нарушения водно-солевого обмена.

• Застойная сердечная недостаточность.

• Перикардит (уремический).

• Нарушения сердечного ритма (аритмии).

• Артериальная гипертензия.

• Уремическая кома.

VI. Исходы опн:

• После восстановления кровообращения в почке начинаются процессы регенерации:

  • Если у погибшего канальца сохранена базальная мембрана – он восстанавливается полностью.

  • Если произошел разрыв базальной мембраны (тубулорексис) – полного восстановления нефрона не происходит; поврежденный участок замещается соединительной тканью, формируется рубец (нефросклероз).

• Следствием перенесенного процесса оказывается очаговый фиброз нефрона.

54. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, основные морфологические проявления, исход.

I. Определение:

• Острый гломерулонефрит (ОГН) - циклически протекающее инфекционно-аллергическое заболевание почек, развивающееся чаще через 1–3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (чаще стрептококковой этиологии).

• Гломерулонефрит - заболевание инфекционноаллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными и внепочечными симптомами.

II. Этиология:

• Возникает чаще всего после перенесенных инфекций:

  • Ангины, тонзиллиты

  • Инфекции верхних дыхательных путей

  • Скарлатина

• Основные возбудители/факторы:

  • Бета-гемолитический стрептококк группы А (наиболее частая причина)

  • Пневмококк

  • Респираторные вирусы

  • Паразитарная инвазия

  • Введение вакцин и сывороток (сывороточный, вакцинный нефрит)

• Предрасполагающие факторы:

  • Переохлаждение (вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций)

  • Травма

III. Патогенез (Иммунокомплексный):

1. Образование иммунных комплексов (ИК):

   • Антигены (АГ) нефритогенных штаммов стрептококков (или других возбудителей) индуцируют выработку антител (АТ).

   • Часть АГ осаждается на базальной мембране (БМ) клубочковых капилляров.

   • Часть АГ циркулирует в крови.

   • Образовавшиеся АТ связывают АГ с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

2. Фиксация ИК и активация воспаления:

   • ИК фиксируются на базальной мембране клубочковых капилляров.

   • ИК вызывают активацию системы комплемента.

   • Активация комплемента приводит к выделению хемотаксинов.

3. Клеточная реакция и повреждение:

   • Хемотаксины привлекают нейтрофилы (нейтрофилы).

   • Нейтрофилы инфильтрируют мезангий и капиллярные петли клубочков.

   • Нейтрофилы фагоцитируют ИК, повреждая при этом базальную мембрану.

   • Повреждение эндотелия и увеличение его проницаемости.

4. Пролиферация:

   • Появляется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток.

5. Динамика процесса:

   • Начало: интракапиллярное, с неравномерным утолщением базальной мембраны и отложением ИК.

   • Быстро присоединяется экссудация (инфильтрация нейтрофилами).

   • Экссудативная реакция со временем убывает, на первый план выходит пролиферация.

IV. Основные морфологические проявления:

1. Макроскопическая картина ("Большие пестрые почки"):

   • Почки увеличены.

   • Поверхность бледная.

   • Корковое вещество на разрезе с мелким красным или сероватым крапом.

2. Микроскопическая картина: Преобладает иммунокомплексный интракапиллярный пролиферативный (продуктивный) гломерулонефрит, проходящий фазы:

   • Экссудативная фаза:

     • Мезангий и капиллярные петли клубочков инфильтрированы нейтрофилами.

   • Экссудативно-пролиферативная фаза:

     • Сочетание инфильтрации нейтрофилами и пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток.

     • Клубочки увеличиваются в размерах, становятся "лапчатыми".

   • Пролиферативная фаза:

     • Пролиферация эндотелиальных и особенно мезангиальных клеток становится ведущей.

     • Экссудативная реакция (инфильтрация нейтрофилами) убывает.

3. Клинико-морфологические синдромы (Проявления):

   • Почечные симптомы (Мочевой синдром):

     • Олигурия

     • Протеинурия

     • Гематурия

     • Цилиндрурия

     • Транзиторная лимфоцитарно-мононуклеарная лейкоцитурия

   • Внепочечные симптомы:

     • Нервно-вегетативный синдром: недомогание, анорексия, вялость, тошнота, рвота, плохой аппетит, головная боль.

     • Кардиоваскулярный синдром:

       • Артериальная гипертония (гипертензия)

       • Приглушенность тонов сердца, шумы и акценты тонов сердца

       • Гипертрофия левого сердца

       • Увеличение размеров печени

     • Отечный синдром: пастозность, ограниченные или генерализованные отеки.

     • Болевой синдром: боль в области поясницы или недифференцированная боль в животе.

     • Синдром почечной недостаточности (на ранних стадиях ОГН - азотемия): проявляется сочетанием отечного, гипертонического и мочевого синдромов. В тяжелых случаях - гиперазотемия и уремия.

   • Диспротеинемия

V. Классификация (дополнительно к основному ответу, но важна для понимания контекста):

1. По топографии процесса:

   • Интракапиллярный гломерулонефрит (в пределах сосудистого клубочка): может быть экссудативным, пролиферативным или смешанным.

   • Экстракапиллярный гломерулонефрит (за пределами сосудистого клубочка - в полости капсулы клубочка): может быть экссудативным или пролиферативным (с образованием "полулуний").

2. По характеру воспаления:

   • Экссудативные

   • Пролиферативные (продуктивные)

   • Смешанные

3. Клинические формы (по сочетанию симптомов):

   • Гематурическая

   • Нефротическая (нефротический синдром)

   • Гипертоническая

   • Смешанная

VI. Исход:

• Благоприятный (для типичного острого течения).

55. Подострый гломерулонефрит: этиология, патогенез, основные морфологические проявления, исход.

I. Определение:

• Подострый (злокачественный) гломерулонефрит - поражение клубочков почек циркулирующими иммунными комплексами и антителами.

• Течение: быстро прогрессирующее, злокачественное.

II. Этиология:

• Острые вирусные респираторные заболевания (ОРВИ)

• Ангина

• Обострения хронического тонзиллита

• Влажные переохлаждения

• Вакцинация

III. Патогенез:

1. Преимущественный механизм: Иммунокомплексный (аналогичен острому ГН) - поражение клубочков циркулирующими иммунными комплексами.

2. Редкий механизм: Аутоантительный (при пневморенальном синдроме Гудпасчера) - образование аутоантител против базальной мембраны клубочков (анти-GBM-нефрит) и альвеолярных мембран легких.

IV. Основные морфологические проявления:

1. Характер поражения: Преобладают интракапиллярные и экстракапиллярные пролиферативные изменения.

   • Интракапиллярные процессы (внутри клубочка):

     • Пролиферация мезангия и эндотелия.

     • Капиллярные петли подвергаются некрозу.

     • В просвете капилляров образуются фибриновые тромбы.

     • Клубочки становятся "лапчатыми".

   • Экстракапиллярные процессы (в полости капсулы):

     • Пролиферация клеток наружного листка эпителия капсулы (нефротелия, париетального эпителия).

     • Образование характерных полулунных образований (полулуний), которые сдавливают клубочек.

2. Быстрое развитие склероза:

   • Рано наступают склероз и гиалиноз клубочков.

   • Атрофия канальцев.

   • Фиброз стромы почек.

3. Макроскопическая картина ("Большая пестрая почка"):

   • Почки большие (увеличены).

   • Поверхность желто-серая.

   • На поверхности и разрезе множественные мелкие геморрагии (кровоизлияния).

4. Микроскопическая картина: Преобладает экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит (гломерулонефрит с "полулуниями").

5. Сопутствующий синдром: Изменения сопровождаются нефротическим синдромом.

V. Исход:

• Это злокачественный гломерулонефрит.

• В течение нескольких месяцев (6-18 месяцев) приводит к развитию почечной недостаточности.

• Исход неблагоприятный: смерть от уремии.

Ключевые моменты ответа:

• Определение: Дословно сохранены ключевые фразы ("поражение клубочков... иммунными комплексами и антителами", "течение быстро прогрессирующее, злокачественное").

• Этиология: Перечислены все указанные причины (ОРВИ, ангина, обострение тонзиллита, влажное переохлаждение, вакцинация).

• Патогенез: Четко выделены два механизма (иммунокомплексный как основной и аутоантительный при синдроме Гудпасчера). Указано сходство патогенеза с острым ГН.

• Морфология:

  • Интракапиллярные изменения: Дословно сохранено описание пролиферации, некроза капиллярных петель, фибриновых тромбов, "лапчатого" клубочка.

  • Экстракапиллярные изменения: Дословно сохранено описание пролиферации эпителия капсулы и образования сдавливающих "полулуний".

  • Склероз: Дословно сохранены фразы о раннем наступлении склероза, гиалиноза клубочков, атрофии канальцев и фиброзе стромы.

  • Макро: Дословно сохранено описание "большой пестрой почки" (увеличенные, желто-серые, мелкие геморрагии).

  • Микро: Указан основной тип - экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит (гломерулонефрит с "полулуниями").

  • Нефротический синдром: Упомянут как сопровождающий процесс.

• Исход: Дословно сохранена характеристика злокачественности и сроки развития почечной недостаточности (6-18 месяцев), указан неблагоприятный исход - смерть от уремии.

• Терминология: Использованы все специфические термины из материалов (интракапиллярный, экстракапиллярный, пролиферация, некроз, фибриновые тромбы, "лапчатый" клубочек, полулуния, склероз, гиалиноз, атрофия, фиброз, нефротический синдром, "большая пестрая почка", злокачественный, уремия).

56. Хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, морфологические формы, основные морфологические проявления, исход.

I. Определение:

• Хронический гломерулонефрит (ХГН) - самостоятельное заболевание, протекающее латентно или с рецидивами, растягивающееся иногда на многие годы и заканчивающееся хронической почечной недостаточностью.

II. Этиология:

• Не известна.

III. Патогенез:

• Чаще иммунокомплексный (связан с циркулирующими иммунными комплексами).

• Редко антительный (аутоантительный).

IV. Клинико-морфологические формы (Клинические формы):

1. Нефротическая форма:

   • Наиболее частая форма первичного нефротического синдрома.

   • Свойственно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного поражения почек.

   • Клиническая картина долго определяется нефротическим синдромом.

   • В дальнейшем прогрессирует гломерулонефрит с нарушением азотовыделительной функции почек и артериальной гипертензией.

2. Гипертоническая форма:

   • Среди симптомов преобладает артериальная гипертензия.

   • Мочевой синдром мало выражен.

   • Может развиться:

     • Изредка - после первой бурной атаки острого гломерулонефрита.

     • Чаще - в результате латентной формы острого гломерулонефрита.

   • АД достигает 180/100 – 200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям.

   • Развивается гипертрофия левого желудочка сердца.

   • Выслушивается акцент II тона над аортой.

   • Гипертензия не приобретает злокачественного характера, АД, особенно диастолическое, не достигает высоких уровней.

   • Наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита.

3. Смешанная форма:

   • Одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы.

4. Латентная форма:

   • Довольно часто возникающая форма.

   • Проявляется обычно лишь слабовыраженным мочевым синдромом, без артериальной гипертензии и отеков.

V. Морфологические формы (Морфологические типы) и их проявления:

1. Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит:

   • Основное проявление: Пролиферация мезангиоцитов.

   • Течение: Заболевание прогрессирует медленно.

2. Мембранозно-пролиферативный (мезангио-капиллярный) гломерулонефрит:

   • Основные проявления:

     • Очаговая пролиферация клеток мезангия.

     • Проникновение отростков мезангиальных клеток между эндотелием и базальной мембраной.

     • Утолщенная двухконтурная базальная мембрана (на микроскопии).

   • Течение: Характерно тяжелое течение, нередко с развитием нефротического синдрома.

3. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит:

   • Развивается в исходе других морфологических типов гломерулонефрита (мезангиопролиферативного, мембранозно-пролиферативного и др.).

   • Основное проявление: Склероз (фиброз) клубочков.

VI. Исход:

• Хроническая почечная недостаточность.

• Вторично-сморщенная почка (нефросклероз как морфологическое выражение ХПН).

• Артериальная гипертония:

  • Гипертрофия левого желудочка сердца.

  • Изменения в сосудах: эластофиброз, артериолосклероз.

Ключевые моменты ответа:

• Определение: Дословно сохранено.

• Этиология: Указано "Не известна".

• Патогенез: Сохранены оба механизма (преимущественно иммунокомплексный, редко антительный).

• Клинические формы: Подробно описаны все 4 формы (нефротическая, гипертоническая, смешанная, латентная) с дословным сохранением всех характеристик, симптомов, особенностей течения и развития (включая уровни АД, изменения сердца, глазного дна).

• Морфологические формы: Дословно сохранены характеристики всех 3 типов (мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный, фибропластический) с ключевыми морфологическими признаками (пролиферация мезангия, проникновение отростков, утолщенная двухконтурная БМ, исходный характер фибропластического типа) и особенностями течения (медленное, тяжелое с НС).

• Исход: Перечислены все указанные последствия: ХПН, вторично-сморщенная почка, артериальная гипертония с ее последствиями (гипертрофия ЛЖ, эластофиброз, артериолосклероз).

• Терминология: Использованы все специфические термины из материалов (латентный, рецидивы, иммунокомплексный, антительный, нефротический синдром, артериальная гипертензия/гипертония, гипертрофия левого желудочка, нейроретинит, мезангиоциты, мезангио-капиллярный, двухконтурная базальная мембрана, фибропластический, склерозирующий, вторично-сморщенная почка, хроническая почечная недостаточность, эластофиброз, артериолосклероз).

57. Пиелонефрит: определение, этиология, патогенез, принципы классификации, основные морфологические проявления.

I. Определение:

• Пиелонефрит - инфекционное заболевание, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, ее чашечки и вещество почек с преимущественным поражением межуточной ткани.

II. Этиология:

• Основные возбудители:

  • Кишечная палочка (Escherichia coli)

  • Стафилококк (Staphylococcus spp.)

  • Стрептококк (Streptococcus spp.)

III. Патогенез (Пути инфицирования):

1. Восходящий (урогенный) путь:

   • Распространение инфекции из мочевого пузыря в направлении мочеточников и лоханок, против тока мочи.

   • Необходимые условия:

     • Застой мочи (уриностаз)

     • Наличие инфекта

     • Снижение защитных сил организма.

2. Нисходящий (гематогенный) путь:

   • Возбудитель попадает в почки из первичного внепочечного очага воспаления (ангина, пневмония и т.д.) через кровь.

3. Лимфогенный путь:

   • Инфекция по лимфатическим путям переносится из органов брюшной полости и малого таза в почки.

IV. Принципы классификации:

1. По течению процесса:

   • Острый пиелонефрит

   • Хронический пиелонефрит

2. По распространенности:

   • Односторонний

   • Двусторонний

V. Основные морфологические проявления:

А. Острый пиелонефрит:

1. Макроскопическая картина:

   • Почки увеличены.

   • Почки полнокровны.

   • Широкие лоханки и чашечки заполнены мутной мочой или гноем.

   • На слизистой лоханки и чашечек - очаги кровоизлияния.

   • Абсцессы в веществе почки (мелкие, множественные).

   • Мозговой слой поражается значительнее, чем корковый.

2. Микроскопическая картина:

   • Лейкоцитарная инфильтрация (нейтрофилы) слизистой оболочки лоханок, чашечек.

   • Лейкоцитарные инфильтраты и абсцессы в межуточной ткани мозгового и коркового вещества, преимущественно вокруг канальцев.

   • Дистрофия и некроз эпителия канальцев в очагах воспаления.

   • В просветах канальцев - скопления лейкоцитов (лейкоцитарные цилиндры).

Б. Хронический пиелонефрит:

1. Макроскопическая картина:

   • Поверхность почек крупнобугристая.

   • На разрезе - следы рубцовой ткани (участки западания).

   • Лоханки широкие, с утолщенными белесоватыми стенками.

   • В слизистой оболочке лоханок и чашечек - явления полипоза (полиповидные разрастания).

   • В слизистой оболочке - метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский.

2. Микроскопическая картина:

   • Лимфогистиоцитарная инфильтрация стенок лоханок, чашечек и межуточной ткани.

   • Склерозирование (фиброз) межуточной ткани.

   • Инкапсуляция абсцессов (если были в острой фазе).

   • Атрофия канальцев в зонах склероза.

   • Гиалиноз и склероз клубочков (перигломерулярный и глобальный склероз).

   • Артериолосклероз сосудов почек.

VI. Осложнения (Общие для острого и хронического течения):

• Карбункул почки – слияние крупных абсцессов в один большой гнойник.

• Пионефроз – гнойное расплавление почечной ткани; прорыв гнойника в лоханку; почка превращается в мешок с гноем.

• Папиллонекроз – некроз сосочков пирамид (особенно характерен при сахарном диабете и обструкции).

• Перинефрит – переход воспаления на фиброзную капсулу почки.

• Паранефрит – переход воспаления на околопочечную клетчатку.

58. Нефросклероз: причины развития, основные морфологические проявления.