VIII. Исходы:

1. Сердечная недостаточность: Острая (отек легких) или хроническая (вследствие гипертрофии, дилатации и кардиосклероза).

2. Почечная недостаточность: Хроническая (вследствие нефросклероза), острая (при злокачественном течении с некрозом артериол).

3. Цереброваскулярные осложнения:

   • Ишемический инсульт (тромбоз, эмболия на фоне атеросклероза или лакунарные инфаркты).

   • Геморрагический инсульт (разрыв микроаневризмы или диапедезное кровоизлияние).

   • Хроническая ишемия мозга → дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция.

4. Расслаивающая аневризма аорты: Чаще на фоне сочетания ГБ и атеросклероза → риск разрыва → смертельное кровотечение.

5. Осложнения злокачественной гипертензии: Быстрое развитие почечной недостаточности, инсультов, инфарктов миокарда, ретинопатии с потерей зрения.

6. Ускорение и усугубление атеросклероза: ГБ - важнейший фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза крупных артерий (коронарных, церебральных, почечных).

48. Ишемическая болезнь сердца: причины, морфологические проявления, исходы.

I. Определение (дословно):

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – любые состояния, сопровождающиеся недостаточностью коронарного кровообращения (спазм, тромбоз, сердечная форма атеросклероза или гипертонической болезни).

II. Причины (Этиологические факторы и факторы риска): (Перечислены в тексте)

1. Непосредственные причины недостаточности коронарного кровообращения:

   • Атеросклероз венечных (коронарных) артерий (наиболее частая причина).

   • Тромбоз коронарных артерий (часто на фоне атеросклеротической бляшки).

   • Спазм коронарных артерий.

   • Поражение коронарных артерий при гипертонической болезни (артериолосклероз).

2. Основные факторы риска развития ИБС:

   • Гиперлипидемия (повышение уровня ЛПНП, ЛПОНП; снижение ЛПВП).

   • Артериальная гипертензия.

   • Избыточная масса тела (ожирение).

   • Малоподвижный образ жизни (гиподинамия).

   • Курение.

   • Нарушение толерантности к углеводам / Сахарный диабет.

   • Мочекислый диатез (гиперурикемия).

   • Генетическая предрасположенность.

   • Принадлежность к мужскому полу.

III. Морфологические проявления (Клинико-морфологические формы ИБС):

1. Острая гипоксия миокарда:

   • а) Острая дистрофия миокарда (Очаговая дистрофия, "Оглушенный миокард"):

     • Причина: Умеренное сужение коронарных сосудов (недостаточный для некроза, но вызывающий ишемию кровоток).

     • Морфология: Очаговые дистрофические изменения кардиомиоцитов (жировая дистрофия, вакуолизация, базофилия, миоцитолизис). Некроза нет. Микроскопически видимы "малокровные" очаги.

   • б) Инфаркт миокарда:

     • Причина: Значительное сужение/окклюзия коронарных сосудов, приводящая к необратимой ишемии и некрозу.

     • Морфология:

       • Макро: Очаг некроза неправильной формы, дряблой консистенции, тусклый, желтовато-белый (или серо-красный в первые часы). Характерно наличие геморрагического венчика по периферии.

       • Микро:

         • Коагуляционный некроз кардиомиоцитов (кариопикноз, кариорексис, кариолизис; гомогенизация цитоплазмы, фрагментация).

         • Демаркационное воспаление по периферии (лейкоцитарный вал).

         • По локализации в стенке сердца:

           • Субэндокардиальный (под эндокардом).

           • Субэпикардиальный (под эпикардом).

           • Интрамуральный (в толще миокарда).

           • Трансмуральный (охватывает всю толщу стенки от эндокарда до эпикарда).

2. Хроническая гипоксия миокарда:

   • Кардиосклероз:

     • Причина: Длительная недостаточность коронарного кровообращения, приводящая к диффузной гипоксии и гибели отдельных кардиомиоцитов.

     • Морфология: Диффузное или очаговое разрастание соединительной (фиброзной) ткани в миокарде.

     • Виды кардиосклероза:

       • Крупноочаговый (постинфарктный): Плотный рубец на месте бывшего инфаркта.

       • Мелкоочаговый (диффузный, постгипоксический): Мелкие очажки фиброза, замещающие погибшие от гипоксии кардиомиоциты. Распространен диффузно.

       • (Уточнение из текста: Диффузный также может быть поствоспалительным, но в контексте ИБС - постгипоксический).

IV. Осложнения инфаркта миокарда:

• Ранние (в остром периоде):

  1. Нарушение ритма и проводимости (фибрилляция желудочков, АВ-блокада и др. - наиболее частая причина смерти).

  2. Кардиогенный шок (резкое падение сердечного выброса).

  3. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая с отеком легких, правожелудочковая).

  4. Острая аневризма сердца:

     • Причина: Выбухание ограниченного участка истонченной некротизированной стенки сердца в первые дни/недели обширного инфаркта под действием внутрижелудочкового давления.

     • Морфология: Истонченная стенка, состоящая из некротизированного миокарда.

  5. Разрыв сердца:

     • Виды: Разрыв свободной стенки ЛЖ → гемоперикард и тампонада сердца; разрыв межжелудочковой перегородки; разрыв сосочковой мышцы.

     • Морфология тампонады: Скопление крови в полости перикарда, сдавливающее сердце и препятствующее его сокращению (гемоперикард).

• Поздние (в постинфарктном периоде):

1. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН):

   • Механизм (схема): Активация нервных и эндокринных механизмов (РААС, катехоламины, вазопрессин) → Задержка Na⁺ и воды + Спазм периферических сосудов + Тахикардия → Первоначально компенсаторное увеличение сердечного выброса → Увеличение ОЦК и ОПСС → Гипертрофия миокарда → Декомпенсация → Нарастание венозного застоя, тканевой гипоксии → ХСН.

2. Хроническая аневризма сердца:

   • Причина: Формируется через 6-8 недель после инфаркта на месте рубца.

   • Морфология: Выбухание стенки сердца; стенка образована плотной фиброзной тканью (рубцом), лишенной сократительной способности. Может разорваться.

3. Тромбоэмболия: Пристеночные тромбы в полостях сердца (особенно в аневризме) → эмболия артерий большого или малого круга.

• Рецидивирующий и повторный инфаркт:

1. Рецидивирующий: Развивается в течение 4 недель после предыдущего инфаркта (до формирования зрелого рубца), обычно в зоне первичного поражения.

2. Повторный: Развивается через 4 недели и более после предыдущего инфаркта, обычно в другом бассейне коронарной артерии.