Вопрос 8. Механизмы нарушений микроциркуляции при полиорганной недостаточности.

Ответ

Нарушения микроциркуляции — это фундаментальное звено патогенеза ПОН, приводящее к тканевой гипоперфузии, ишемии и, как следствие, к дисфункции органов. Они носят генерализованный характер и реализуются через несколько взаимосвязанных механизмов.

1. Нарушения регуляции сосудистого тонуса (вазомоции)

• Дисфункция эндотелия: Под действием цитокинов эндотелий теряет способность адекватно регулировать тонус.

  • Снижение продукции вазодилататоров (оксида азота — NO, простациклина — PGI₂).

  • Повышение выработки вазоконстрикторов (эндотелина-1, тромбоксана A₂).

• Результат: Преобладает неадекватный спазм прекапиллярных артериол и сфинктеров при дилатации посткапиллярных венул → нарушение градиента давления, необходимого для перфузии, и застой крови в капиллярном русле.

2. Повышение сосудистой проницаемости

• Механизм: Цитокины (TNF-α, IL-1), гистамин, брадикинин, фактор активации тромбоцитов (ФАТ) вызывают сокращение эндотелиальных клеток с образованием межклеточных щелей.

• Результат: Массивный выход жидкой части крови и альбумина в интерстиций.

  • Генерализованный отек (в т.ч. периваскулярный) → сдавление микрососудов, увеличение диффузионного расстояния для кислорода.

  • Гиповолемия, гемоконцентрация → ухудшение реологических свойств крови.

3. Нарушение реологических свойств крови и сладж-феномен

• Гемоконцентрация из-за потери плазмы.

• Активация и агрегация тромбоцитов на поврежденном эндотелии.

• Снижение деформируемости эритроцитов на фоне ацидоза и накопления внутриклеточного кальция.

• Адгезия и активация лейкоцитов к эндотелию (см. ниже).

• Результат: Формирование сладж-феномена — агрегации форменных элементов крови в капиллярах в виде «монетных столбиков». Это резко повышает вязкость крови, блокирует капилляры и полностью останавливает в них кровоток (истинный стаз).

4. Лейкоцитарно-эндотелиальное взаимодействие

• Механизм: Цитокины индуцируют экспрессию адгезионных молекул (селектины, ICAM-1, VCAM-1) на эндотелии. Нейтрофилы, в свою очередь, активируются хемоаттрактантами (C5a, IL-8) и экспрессируют лиганды к этим молекулам (интегрины).

• Результат: Прочное прилипание (адгезия) нейтрофилов к эндотелию капилляров и венул.

  • Механическая обструкция просвета микрососудов.

  • Вторичное повреждение: Адгезированные и активированные нейтрофилы выделяют протеазы (эластазу) и активные формы кислорода (АФК), вызывая прямое повреждение эндотелия и базальной мембраны, еще больше увеличивая проницаемость.

5. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс-синдром)

• Механизм: Системная активация свертывания из-за экспрессии тканевого фактора (TF) на активированном эндотелии и моноцитах. Параллельно истощаются антикоагулянтные (антитромбин III, протеин С) и фибринолитические системы.

• Результат: Образование множественных микротромбов (фибриновых, тромбоцитарных) в сосудах микроциркуляторного русла. Это приводит к:

  • Полной окклюзии капилляров → ишемия паренхимы органов.

  • Потреблению тромбоцитов и факторов свертывания → геморрагический синдром (кровоизлияния).

6. Неравномерность (гетерогенность) перфузии Это ключевая особенность микроциркуляторных нарушений при сепсисе и ПОН. В одной и той же ткани соседствуют:

• Зоны с практически нормальным кровотоком.

• Зоны со сладж-феноменом и резко замедленным потоком.

• Зоны, полностью лишенные перфузии (закрытые тромбами или сжатые отеком). Эта «пятнистость» кровотока объясняет неэффективность глобального увеличения сердечного выброса для улучшения тканевой оксигенации.

Вывод: Нарушения микроциркуляции при ПОН носят комплексный характер, включая вазомоторную дисрегуляцию, повышение проницаемости, сладж, лейкоцитарную адгезию и ДВС-синдром. Эти изменения приводят к критическому снижению эффективной тканевой перфузии и кислородного снабжения, что является прямой причиной ишемического повреждения и дисфункции различных органов. Коррекция микроциркуляторных расстройств — одна из основных задач интенсивной терапии ПОН.