3. Роль нарушений липидного обмена в развитии атеросклероза и других заболеваний

• Атеросклероз и его осложнения: Нарушения липидного обмена — центральное звено патогенеза. Наибольшее значение имеют:

  • Повышение уровня атерогенных ЛП: ЛПНП (особенно мелкие, плотные, окисленные) и ЛПОНП. Они проникают в интиму, захватываются макрофагами → образование пенистых клеток.

  • Снижение уровня антиатерогенных ЛП (ЛПВП), осуществляющих обратный транспорт холестерина.

  • Последствия: Стабильная/нестабильная бляшка → инфаркт миокарда, ишемический инсульт, гангрена конечностей.

• Другие хронические заболевания:

  • Острый панкреатит: При тяжелой гипертриглицеридемии (ТГ > 11.3 ммоль/л) — токсическое действие свободных жирных кислот на ацинарные клетки поджелудочной железы.

  • Жировой гепатоз (стеатоз печени): Накопление ТГ в гепатоцитах при избыточном поступлении СЖК, усиленном синтезе или нарушении выведения ЛПОНП.

  • Ксантоматоз: Отложение липидов в коже, сухожилиях (ксантомы) при семейной гиперхолестеринемии.

  • Ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа: Тесно связаны с атерогенной дислипидемией (высокие ТГ, низкие ЛПВП, мелкие плотные ЛПНП).

Вопрос 65. Хронические осложнения сахарного диабета. Патогенез и проявления диабетических микроангиопатии и макроангиопатии.

Ответ

Хронические осложнения сахарного диабета (СД) развиваются спустя годы после дебюта заболевания и являются ведущей причиной инвалидизации и смертности. В основе их патогенеза лежит длительная, плохо компенсированная гипергликемия.

1. Общие патогенетические механизмы хронических осложнений

• Активация полиолового пути: Избыток глюкозы превращается в сорбитол с помощью альдозоредуктазы. Накопление сорбитола и оксидативный стресс вызывают повреждение клеток (эндотелия, нейронов).

• Неферментативное гликирование (гликозилирование) белков: Образование конечных продуктов гликирования (КПГ), которые:

  • Нарушают структуру и функцию белков (коллагена, гемоглобина, липопротеинов).

  • Связываются со специфическими рецепторами (RAGE) на эндотелии, макрофагах → активация воспаления и оксидативного стресса.

• Активация протеинкиназы С (ПКС): Гипергликемия увеличивает синтез диацилглицерола → активация ПКС → нарушение функции эндотелия, пролиферация ГМК, повышение проницаемости сосудов.

• Гексозаминовый путь: Ведет к нарушению экспрессии генов и способствует воспалению.

• Оксидативный стресс: Является общим итогом всех вышеперечисленных метаболических нарушений, прямо повреждает клетки.

2. Диабетическая микроангиопатия Поражение мелких сосудов (капилляров, артериол, венул) с утолщением базальной мембраны, пролиферацией эндотелия.

• Диабетическая ретинопатия:

  • Непролиферативная: Микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты.

  • Пролиферативная: Неоваскуляризация, фиброз → отслойка сетчатки, слепота.

• Диабетическая нефропатия:

  • Стадии: Гиперфильтрация → микроальбуминурия → протеинурия (нефротический синдром) → хроническая почечная недостаточность.

  • Морфология: Диффузный/узловой гломерулосклероз (Киммельстила-Уилсона).

• Диабетическая нейропатия:

  • Периферическая полинейропатия (сенсорная): Симметричное поражение дистальных отделов ног («синдром носков и перчаток») — боль, парестезии, потеря вибрационной чувствительности.

  • Автономная нейропатия: Ортостатическая гипотензия, гастропарез, диабетическая диарея, нейрогенный мочевой пузырь, импотенция.

3. Диабетическая макроангиопатия Ускоренное и более распространенное развитие атеросклероза крупных и средних артерий.

• Особенности: Многососудистое поражение, более дистальная локализация, частое присоединение микроангиопатии, склонность к кальцинозу Мёнкеберга.

• Основные проявления:

  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Безболевые формы инфаркта миокарда (из-за нейропатии), высокая летальность.

  • Цереброваскулярные заболевания: Ишемический инсульт.

  • Периферическая артериальная болезнь нижних конечностей: Перемежающаяся хромота, критическая ишемия, синдром диабетической стопы (сочетание ишемии, нейропатии и инфекции) → трофические язвы, гангрена → ампутации.

Вывод: Хронические осложнения СД поражают практически все органы и системы. Их патогенез единый, основанный на метаболических нарушениях вследствие хронической гипергликемии. Ранняя диагностика и жесткий контроль уровня глюкозы — основа профилактики этих грозных последствий.