Вопрос 5. Роль эндотелия в патогенезе полиорганной недостаточности. Кишечная аутоинтоксикация. Азотистый баланс, его нарушения. Роль в патогенезе полиорганной недостаточности.

Ответ

1. Роль эндотелия в патогенезе полиорганной недостаточности

Эндотелий — это активный эндокринный и паракринный орган, выстилающий всю сосудистую систему. В условиях SIRS и сепсиса происходит его глобальная активация/дисфункция, что является центральным звеном патогенеза ПОН.

• Проявления эндотелиальной дисфункции:

  1. Нарушение регуляции тонуса сосудов: Снижение продукции вазодилататора NO и увеличение выработки вазоконстриктора эндотелина-1 → неадекватный спазм, ишемия органов.

  2. Повышение проницаемости: Под действием гистамина, брадикинина, VEGF и самих цитокинов эндотелий сокращается, образуя межклеточные щели → выход жидкой части крови в интерстиций → генерализованный отек, гиповолемия, сгущение крови, ухудшение микроциркуляции.

  3. Прокоагулянтная активность: Активированный эндотелий экспрессирует тканевой фактор (TF), подавляет синтез антикоагулянтов (тромбомодулина) и активирует тромбоциты → запуск ДВС-синдрома. Микротромбоз блокирует капилляры, усугубляя ишемию органов.

  4. Экспрессия адгезионных молекул (ICAM-1, VCAM-1, селектины) → прилипание и активация нейтрофилов, которые, выделяя протеазы и АФК, повреждают сам эндотелий и паренхиму органов (феномен «лейкоцитарного крауд-сёрфинга»).

  5. Участие в системной воспалительной реакции: Сам становится источником цитокинов (IL-1, IL-6) и хемокинов.

Таким образом, эндотелиальная дисфункция трансформирует локальное воспаление в системную катастрофу, непосредственно приводя к нарушениям перфузии, микротромбозам и повреждению паренхимы различных органов.

2. Кишечная аутоинтоксикация и ее роль в пон

Кишечник в критических состояниях перестает быть лишь органом пищеварения, а становится «двигателем» (мотором) полиорганной недостаточности.

• Патогенез:

  1. Ишемия кишечной стенки вследствие централизации кровообращения при шоке, сепсисе.

  2. Нарушение барьерной функции: Ишемия и цитокины (TNF-α) повреждают плотные контакты между энтероцитами и вызывают апоптоз клеток слизистой → повышение кишечной проницаемости («синдром дырявого кишечника»).

  3. Транслокация: Через поврежденный барьер в портальный кровоток и системную циркуляцию проникают бактерии (чаще условно-патогенные, например, E. coli), эндотоксины (ЛПС грамотрицательных бактерий) и другие бактериальные продукты.

  4. Активация иммунной системы: Эндотоксин (ЛПС) является мощнейшим индуктором синтеза TNF-α и других провоспалительных цитокинов макрофагами печени (купферовскими клетками) и по всему организму.

• Значение: Формируется порочный круг: SIRS → ишемия кишечника → транслокация → усиление SIRS → прогрессирование ПОН. Кишечник становится постоянным источником поддержания системного воспаления и сепсиса даже при первично неинфекционной причине ПОН (например, при панкреонекрозе, тяжелой травме).