1. Первичный и вторичный сахарный диабет (сд)

• Первичный СД — самостоятельные заболевания, в основе которых лежит абсолютный или относительный дефицит инсулина. Включает:

  • СД 1 типа (аутоиммунный, идиопатический) — деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютному дефициту инсулина.

  • СД 2 типа — сочетание инсулинорезистентности и компенсаторной недостаточности секреции инсулина (относительный дефицит).

• Вторичный СД — развивается как симптом или осложнение других заболеваний, ведущих к нарушению углеводного обмена.

2. Патогенез вторичного СД при эндокринных заболеваниях В основе лежит антагонизм действию инсулина другими гормонами или прямое повреждение β-клеток.

• Акромегалия: Избыток гормона роста → стимуляция глюконеогенеза в печени, индукция инсулинорезистентности.

• Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм): Избыток кортизола → стимуляция глюконеогенеза, периферическая инсулинорезистентность.

• Феохромоцитома: Избыток катехоламинов → стимуляция гликогенолиза и глюконеогенеза, угнетение секреции инсулина.

• Глюкагонома: Избыток глюкагона → мощная стимуляция гликогенолиза и глюконеогенеза.

• Тиреотоксикоз: Избыток тиреоидных гормонов → повышение всасывания глюкозы в кишечнике, стимуляция гликогенолиза, усиление инсулинорезистентности.

• Соматостатинома: Избыток соматостатина → угнетение секреции инсулина и глюкагона.

3. Патогенез острых осложнений сд

• Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома:

  1. Выраженный дефицит инсулина → гипергликемия, активация липолиза.

  2. Повышение уровня свободных жирных кислот в печени → усиление кетогенеза (ацетоацетат, β-гидроксибутират, ацетон).

  3. Накопление кетоновых тел → метаболический ацидоз.

  4. Осмотический диурез → дегидратация, электролитные нарушения.

  5. Угнетение ЦНС, компенсаторная гипервентиляция (дыхание Куссмауля) → кома.

• Гиперосмолярная гипергликемическая кома:

1. Умеренный дефицит инсулина (часто при СД2) → выраженная гипергликемия (>30 ммоль/л) без значимого кетоацидоза.

2. Резкое повышение осмолярности плазмы (>320 мосм/л).

3. Выраженный осмотический диурез → тяжелая дегидратация, сгущение крови, тромбозы.

4. Нарушение перфузии мозга и электролитные расстройства → неврологическая симптоматика, кома.

• Гипогликемическая кома:

1. Передозировка инсулина/сахароснижающих препаратов, пропуск приема пищи.

2. Резкое снижение глюкозы крови (<3,3 ммоль/л).

3. Энергетическое голодание нейронов → нейрогликопенические симптомы (слабость, головокружение, нарушение сознания, судороги).

4. Активация контринсулярных систем → адренергические симптомы (тахикардия, потливость, тремор, чувство голода).

Вопрос 47. Метаболические нарушения при сахарном диабете. Патогенез и проявления расстройств белкового, липидного, водно-электролитного обмена при сахарном диабете. Патогенез полиурии, кахексии и ожирения при различных формах СД.

Ответ

1. Нарушения углеводного обмена

• Гипергликемия — основной симптом. Механизмы: снижение утилизации глюкозы периферическими тканями, усиление гликогенолиза и глюконеогенеза в печени.

• Глюкозурия — при превышении почечного порога.

2. Нарушения липидного обмена

• Активация липолиза → повышение уровня свободных жирных кислот (СЖК).

• Усиление кетогенеза в печени (при СД1) → кетоацидоз.

• Дислипидемия: Гипертриглицеридемия (повышение ЛПОНП), снижение ЛПВП, повышение мелких плотных ЛПНП.

3. Нарушения белкового обмена

• Усиление катаболизма белков и угнетение анаболизма → отрицательный азотистый баланс.

• Усиление глюконеогенеза из аминокислот → усугубление гипергликемии и истощение.

4. Нарушения водно-электролитного обмена

• Осмотический диурез (из-за глюкозурии) → полиурия, дегидратация, жажда.

• Потеря электролитов: Na⁺, K⁺, Mg²⁺, фосфатов.

5. Патогенез полиурии, кахексии и ожирения

• Полиурия: Гипергликемия → глюкозурия → повышение осмотического давления в канальцах → нарушение реабсорбции воды → осмотический диурез.

• Кахексия (характерна для некомпенсированного СД1):

  1. Абсолютный дефицит инсулина → преобладание катаболизма (распад белков и жиров).

  2. Потеря глюкозы с мочой → энергетический дефицит.

  3. Обезвоживание.

• Ожирение (часто сопутствует СД2):

1. Инсулинорезистентность → компенсаторная гиперинсулинемия.

2. Гиперинсулинемия стимулирует липогенез и тормозит липолиз → прогрессирование ожирения → усугубление инсулинорезистентности → порочный круг.

Вопрос 48. Ожирение. Виды. Первичное ожирение. Этиология, патогенез. Роль и механизмы нарушения липостатической функции при первичном ожирении. Этиология и патогенез отдельных видов вторичного ожирения. Нарушения обмена веществ и физиологических функций при ожирении.

1. Виды ожирения

• Первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) — самостоятельное заболевание (95-97% случаев).

• Вторичное (симптоматическое) — симптом других заболеваний.

2. Первичное ожирение: этиология и патогенез

• Этиология: Генетическая предрасположенность + факторы среды (гиподинамия, избыточное питание).

• Патогенез: Положительный энергетический баланс → накопление триглицеридов в адипоцитах (гипертрофия и гиперплазия).

3. Нарушение липостатической функции

• Лептин — гормон адипоцитов, сигнализирующий гипоталамусу о количестве жировых запасов.

• В норме: Лептин подавляет аппетит и повышает энерготраты.

• При ожирении: Развивается лептинорезистентность — высокий уровень лептина не вызывает адекватного ответа. Механизмы: нарушение транспорта лептина через ГЭБ, дефекты рецепторов.

4. Этиология и патогенез вторичного ожирения

• Эндокринное:

  • Гипотиреоз — снижение основного обмена.

  • Гиперкортицизм — перераспределение жира, стимуляция аппетита.

  • Гиперинсулинизм — стимуляция липогенеза.

• Церебральное (гипоталамическое): Повреждение вентромедиальных ядер гипоталамуса → нарушение регуляции аппетита → гиперфагия.

• Генетические синдромы (Прадера-Вилли и др.).

5. Нарушения обмена и функций при ожирении

• Метаболические: Инсулинорезистентность → СД2, дислипидемия, артериальная гипертензия, подагра, жировой гепатоз.

• Нарушения функций:

  • Сердечно-сосудистая: Атеросклероз, ИБС, сердечная недостаточность.

  • Дыхательная: Синдром гиповентиляции, апноэ сна.

  • Опорно-двигательная: Остеоартроз.

  • Репродуктивная: Бесплодие, СПКЯ.

  • Повышенный онкологический риск.