1. Нарушения обмена веществ при хпн (общая характеристика):

• Азотистый обмен: Задержка продуктов белкового обмена — гиперазотемия (повышение в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аммиака).

• Водно-электролитный баланс: Гипергидратация или обезвоживание, гиперкалиемия, гипонатриемия (разведения), гиперфосфатемия, гипокальциемия.

• Кислотно-основное состояние: Метаболический ацидоз (потеря почками способности экскретировать H⁺ и реабсорбировать HCO₃⁻).

• Углеводный обмен: Инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе ("азотемический псевдодиабет").

• Липидный обмен: Гипертриглицеридемия, снижение ЛПВП.

• Белковый обмен: Гипопротеинемия, гиперкатаболизм, отрицательный азотистый баланс.

2. Ключевые понятия и их роль в патогенезе:

• Гиперазотемия — повышение в крови концентрации азотистых продуктов обмена (мочевина, креатинин). Этиология: Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) при ХПН. Последствия: Сама по себе мочевина малотоксична, но служит маркером накопления других токсинов. Косвенно способствует остеодистрофии, активации протеолиза.

• Креатинурия — выделение креатинина с мочой. При ХПН скорость его экскреции снижается пропорционально падению СКФ, поэтому креатининемия (гиперкреатининемия) является основным лабораторным показателем степени ХПН. Креатинурия же как таковая не является ведущим симптомом.

• Уремия — синдром аутоинтоксикации, конечная стадия ХПН, характеризующаяся накоплением в организме уремических токсинов (более 200 соединений: мочевина, креатинин, гуанидины, индолы, фенолы, средние молекулы, паратгормон, β₂-микроглобулин и др.). Патогенез: Комплексное нарушение выделительной, метаболической и эндокринной функций почек. Последствия: Поражение всех систем (уремическая энцефалопатия, перикардит, плеврит, гастроэнтерит, полинейропатия, анемия, иммунодефицит, остеодистрофия, кожный зуд).

• Гипераммониемия — повышение уровня аммиака в крови. Этиология и патогенез: При ХПН возникает вследствие нарушения экскреции аммиака почками и метаболического ацидоза, который усиливает продукцию аммиака в почечных канальцах для связывания H⁺. Однако клинически значимая гипераммониемия более характерна для печеночной недостаточности, где она является главным нейротоксином.

3. Роль в возникновении комы:

• Уремическая кома — терминальное проявление уремии. Патогенез: Прямое токсическое действие уремических токсинов (фенолы, индолы, гуанидины) на нейроны, тяжелый метаболический ацидоз, гипергидратация с отеком мозга, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия). Проявляется прогрессирующим угнетением ЦНС вплоть до арефлексии.

• Печеночная (аммиачная) кома — связана с гипераммониемией при тяжелой печеночной недостаточности. Аммиак проникает через ГЭБ, нарушает энергетический обмен в мозге (истощение α-кетоглутарата в цикле Кребса), вызывает отек астроцитов и нарушение нейротрансмиссии. При ХПН вклад аммиака в коматозное состояние второстепенный.