• 1. Немедикаментозная терапия (краеугольный камень лечения):

  • Снижение массы тела (на 5-10% от исходной): Достигается за счет гипокалорийной диеты с ограничением простых углеводов и насыщенных жиров, увеличением потребления клетчатки.

  • Регулярная физическая активность (≥150 мин/нед): Аэробные нагрузки (ходьба, бег, плавание) повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают липидный профиль, снижают АД.

  • Отказ от курения и ограничение алкоголя.

• 2. Медикаментозная терапия (направлена на коррекцию конкретных компонентов с учетом патогенеза):

  • Коррекция инсулинорезистентности и гипергликемии:

    • Метформин (препарат первой линии): Снижает продукцию глюкозы печенью, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину.

    • Тиазолидиндионы (пиоглитазон): Усиливают действие инсулина в мышцах и жировой ткани, повышая уровень адипонектина. Имеют серьезные побочные эффекты.

  • Лечение артериальной гипертензии: Препараты выбора — ингибиторы АПФ (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), так как они не только снижают АД, но и улучшают чувствительность к инсулину, оказывают органопротективное действие. Также применяют антагонисты кальция, в меньшей степени — тиазидные диуретики и бета-блокаторы (могут ухудшать липидный профиль и ИР).

  • Коррекция дислипидемии: Статины — для снижения ЛПНП, фибраты — преимущественно для снижения ТГ и повышения ЛПВП. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

  • Антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота) для первичной профилактики тромбозов у пациентов с высоким риском.

• 3. Хирургическое лечение (бариатрическая хирургия): При морбидном ожирении, рефрактерном к консервативному лечению. Резко снижает массу тела и часто приводит к ремиссии СД2 и других компонентов МС.

Вывод: Диагностика МС основана на выявлении абдоминального ожирения и сочетания метаболических нарушений. Лечение требует комплексного патогенетического подхода, направленного прежде всего на изменение образа жизни для преодоления инсулинорезистентности, с последующим подключением таргетной медикаментозной коррекции отдельных компонентов синдрома.

Вопрос 40. Критерии и маркеры метаболического синдрома. Патогенез последствий и исходов метаболического синдрома.

Ответ

1. Критерии и маркеры метаболического синдрома (Ответ идентичен началу ответа на вопрос 39, так как вопрос сформулирован одинаково).

• Основные диагностические критерии (IDF, 2005): Центральное ожирение (окружность талии ≥94/80 см) + любые 2 из: ТГ ≥1.7 ммоль/л, ЛПВП <1.0/1.2 ммоль/л, АД ≥130/85 мм рт.ст., глюкоза натощак ≥5.6 ммоль/л.

• Дополнительные маркеры: Инсулинорезистентность (HOMA-IR), воспаление (hs-CRP, IL-6), протромботическое состояние (PAI-1, фибриноген), эндотелиальная дисфункция (адипонектин ↓), НАЖБП.

2. Патогенез последствий и исходов метаболического синдрома Метаболический синдром является «предболезнью», которая при прогрессировании неизбежно приводит к тяжелым клиническим исходам. Патогенез этих исходов основан на длительном воздействии ключевых компонентов МС на органы-мишени.

Исход (Последствие)	Патогенетические механизмы развития
Сахарный диабет 2 типа (СД2)	Прямое следствие прогрессирования инсулинорезистентности и истощения функциональных резервов β-клеток поджелудочной железы, которые не могут больше поддерживать гиперинсулинемию, необходимую для преодоления ИР. Хроническая гипергликемия запускает процессы гликозилирования белков и оксидативного стресса.
Атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт)	1. Дислипидемия (sdLDL, ↓ЛПВП, ↑ТГ) — основной субстрат для образования атеросклеротических бляшек. 2. Артериальная гипертензия — повреждает эндотелий, ускоряет проникновение липопротеидов в стенку сосуда. 3. Хроническое воспаление и окислительный стресс — способствуют инициации и прогрессированию атеросклеротической бляшки, ее дестабилизации. 4. Протромботическое состояние (↑PAI-1, фибриноген) — повышает риск тромбоза на поверхности разрывающейся бляшки.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и стеатогепатит (НАСГ)	«Печеночное» проявление МС. Избыток СЖК из висцеральной жировой ткани и диеты поступает в печень. На фоне ИР и окислительного стресса происходит накопление ТГ в гепатоцитах (стеатоз), активация воспаления и фиброгенеза → стеатогепатит, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома.
Хроническая болезнь почек (ХБП)	1. Гипертензия и гипергликемия вызывают гиперфильтрацию, повреждение клубочкового эндотелия и базальной мембраны (диабетическая и гипертензивная нефропатия). 2. Дислипидемия способствует гломерулосклерозу.
Синдром ночного апноэ, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), подагра	Связаны с комплексным воздействием ожирения, ИР, гиперинсулинемии и гормональных нарушений, характерных для МС.
Риск онкологических заболеваний (рак толстой кишки, печени, молочной железы, эндометрия)	Ожирение, хроническое воспаление, гиперинсулинемия (инсулин и ИФР-1 являются факторами роста) создают микросреду, способствующую канцерогенезу.

Общий патогенетический путь: Инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение → Гиперинсулинемия, дислипидемия, гипергликемия, АГ, воспаление → Прямое повреждение эндотелия и паренхимы органов + Ускоренный атеросклероз → Полиорганные осложнения и снижение продолжительности жизни.

Вывод: Метаболический синдром — это состояние высокого кардиометаболического риска. Его критерии служат для раннего выявления пациентов, требующих активного вмешательства. Патогенез отдаленных исходов (СД2, атеросклероз, НАЖБП) представляет собой реализацию длительного повреждающего действия компонентов МС на органы-мишени через механизмы эндотелиальной дисфункции, воспаления и фиброза.