Вопрос 3. Полиорганная недостаточность, определение, общая характеристика причин. Роль синдрома системного воспалительного ответа в патогенезе полиорганной недостаточности.

Ответ

1. Полиорганная недостаточность (пон): определение

Полиорганная недостаточность (ПОН, MOF — Multi-Organ Failure) — это тяжелый патологический процесс, характеризующийся одновременной или последовательной недостаточностью двух и более функциональных систем (органов) у критического больного, при которой гомеостаз не может поддерживаться без интенсивного медицинского вмешательства. ПОН является основной причиной смерти пациентов в отделениях реанимации.

2. Общая характеристика причин пон

Причины ПОН можно разделить на две группы:

• Прямое повреждение органов: Тяжелая политравма, ожоги, краш-синдром, прямая токсическая injury (отравления).

• Опосредованное повреждение через системные реакции: Именно эта группа причин является наиболее частой и включает состояния, запускающие каскад системных патологических реакций:

  1. Сепсис и тяжелая инфекция — ведущая причина ПОН.

  2. Шок любой этиологии (гиповолемический, кардиогенный, септический, травматический). В основе — тканевая гипоперфузия.

  3. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) неинфекционного генеза: массивная кровопотеря, панкреонекроз, тяжелый острый панкреатит, множественные переломы, иммунные реакции (трансплантация).

  4. Тяжелые метаболические расстройства (диабетический кетоацидоз).

  5. Ятрогенные факторы: Массивная трансфузия, осложнения искусственной вентиляции легких (баротравма).

3. Роль синдрома системного воспалительного ответа (sirs) в патогенезе пон

SIRS — это универсальный патогенетический стержень, объединяющий большинство причин ПОН. Это чрезмерная, генерализованная воспалительная реакция организма на тяжелое повреждение, которая утрачивает локальную ограниченность и становится деструктивной для всего организма.

Патогенетическая цепь: Повреждающий фактор → SIRS → ПОН.

Механизмы, посредством которых SIRS приводит к ПОН:

1. «Цитокиновый шторм»: Массивный выброс провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8) из активированных макрофагов, нейтрофилов и других клеток в системный кровоток.

2. Генерализованное повреждение эндотелия: Цитокины активируют эндотелиальные клетки по всему организму. Это приводит к:

   • Выраженному повышению сосудистой проницаемости → генерализованный отек, гиповолемия, сгущение крови.

   • Экспрессии прокоагулянтов на поверхности эндотелия → активация свертывания крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Микротромбоз еще больше ухудшает перфузию органов.

   • Нарушению регуляции сосудистого тонуса (вазодилатация/вазоконстрикция) → нестабильность гемодинамики.

3. Нарушение перфузии и ишемия органов: Спазм сосудов, микротромбоз, отек интерстиция и падение АД приводят к критическому снижению кровотока в жизненно важных органах (почки, печень, кишечник).

4. Прямое цитотоксическое действие медиаторов и активированных нейтрофилов на паренхиму органов. Нейтрофилы, прилипшие к эндотелию, выделяют протеазы и активные формы кислорода, повреждающие клетки.

5. Индукция апоптоза (программируемой смерти) клеток в различных органах под действием TNF-α и других факторов.

6. Митохондриальная дисфункция и энергетический кризис на клеточном уровне даже при восстановленном кровотоке (феномен «цитопатической гипоксии»).

7. Нарушение барьерной функции кишечника (см. вопрос 5) → транслокация бактерий и эндотоксинов в кровоток → поддержание и усугубление SIRS по принципу порочного круга.

Таким образом, SIRS из защитной реакции превращается в главный патогенный механизм, вызывающий несостоятельность органов-мишеней (легкие — ОРДС, почки — ОПН, печень, сердечно-сосудистая система) и их взаимоотягощающую дисфункцию, что и составляет суть полиорганной недостаточности.