Вопрос 21. Нарушения функции сердца при патологии перикарда. Острая тампонада сердца, патогенез, симптомы, лечение.

Ответ

1. Нарушения функции сердца при патологии перикарда Перикард выполняет важные функции: фиксирует сердце в средостении, препятствует его перерастяжению, защищает от инфекций и уменьшает трение. Патологические процессы в перикарде (воспаление — перикардит, скопление жидкости — гидроперикард, кровь — гемоперикард, фиброз — констриктивный перикардит) приводят к двум основным типам нарушений:

• Нарушение диастолического наполнения сердца: Утолщенный, ригидный или сдавленный извне перикард ограничивает расширение желудочков в диастолу. Это приводит к снижению ударного объема и сердечного выброса.

• Нарушение сократительной функции миокарда: При сопутствующем миокардите (перимиокардит) или длительной компрессии может развиваться атрофия миокарда.

2. Острая тампонада сердца Это жизнеугрожающее состояние, возникающее при быстром накоплении жидкости (крови, экссудата) в полости перикарда, что приводит к резкому повышению внутриперикардиального давления и сдавлению сердца.

Патогенез:

1. Быстрое накопление жидкости (150-200 мл может быть критично) в нерастяжимой полости перикарда.

2. Повышение внутриперикардиального давления.

3. Сдавление (компрессия) камер сердца, в первую очередь тонкостенных предсердий и правого желудочка в диастолу.

4. Резкое нарушение диастолического наполнения желудочков → падение ударного объема и сердечного выброса.

5. Компенсаторная тахикардия (на поздних стадиях — брадикардия, предвестник остановки сердца).

6. Активация симпато-адреналовой системы → периферическая вазоконстрикция для поддержания АД, что временно увеличивает венозный возврат, но усугубляет нагрузку на сердце.

7. Развитие кардиогенного шока: Критическое снижение сердечного выброса при повышенном ЦВД (центральном венозном давлении).

Симптомы (триада Бека):

1. Гипотензия (снижение ад).

2. Повышение ЦВД (набухание шейных вен).

3. Глухие тоны сердца при аускультации.

• Прочие признаки: Тахикардия, парадоксальный пульс (снижение наполнения пульса на вдохе >10 мм рт.ст.), одышка, ортопноэ, цианоз, холодный пот, чувство страха, потеря сознания.

Лечение:

• Неотложная помощь:

  1. Перикардиоцентез (пункция перикарда) — основной метод лечения, направленный на эвакуацию жидкости и снижение внутриперикардиального давления. Проводится под контролем ЭхоКГ или ЭКГ.

  2. Поддержка гемодинамики: Инфузия растворов для временного увеличения преднагрузки, вазопрессоры (норадреналин, добутамин).

  3. Оксигенотерапия.

• Хирургическое лечение: При рецидивах или травматическом гемоперикарде — перикардиотомия или субтотальная перикардэктомия для создания постоянного дренирования.

• Лечение основного заболевания, приведшего к тампонаде.

Вопрос 22. Расстройства физиологических функций при кровопотере и в постгеморрагических состояниях. Принципы терапии кровопотерь: переливание крови и кровезаменителей, механизмы действия гемотрансфузии. Постгемотрансфузионные осложнения, механизмы и профилактика.

Ответ

1. Расстройства физиологических функций при кровопотере и в постгеморрагических состояниях Выделяют две фазы: непосредственно кровопотерю и постгеморрагическое состояние (восстановление).

• Фаза острой кровопотери:

  • Гемодинамические нарушения: Снижение ОЦК → падение венозного возврата и сердечного выброса → артериальная гипотензия. Активация барорецепторов.

  • Компенсаторные реакции: Активация симпато-адреналовой системы → тахикардия, вазоконстрикция в коже, мышцах, органах брюшной полости (централизация кровообращения) для поддержания перфузии мозга и сердца.

  • Респираторные нарушения: Тахипноэ для увеличения оксигенации.

  • Метаболические нарушения: Переход на анаэробный гликолиз → лактат-ацидоз.

  • Нарушения микроциркуляции: Сладж, стаз, повышение вязкости крови.

  • Гипоксия тканей и нарушение функции органов (олигурия, ишемия кишечника, нарушение сознания).

• Постгеморрагическое состояние:

  • Восстановление ОЦК: Мобилизация жидкости из интерстиция (аутогемодилюция), что может привести к анемии разведения.

  • Восстановление белкового состава: Синтез альбуминов и глобулинов в печени.

  • Восстановление клеточного состава: Активация эритропоэза под действием эритропоэтина (пик на 4-5 сутки).

  • Риск осложнений: Постгеморрагическая анемия, инфекционные осложнения из-за временного иммунодефицита, риск развития ДВС-синдрома.

2. Принципы терапии кровопотерь Цели: Восстановление ОЦК, кислородтранспортной функции, гемостаза, предупреждение шока.

• Инфузионная терапия: Кристаллоиды (физиологический раствор, Рингера) и коллоиды (гидроксиэтилкрахмалы, декстраны, желатины) для быстрого восстановления объема.

• Гемотрансфузия (переливание компонентов крови):

  • Механизмы действия: Восполнение эритроцитарной массы для восстановления кислородтранспортной функции; восполнение факторов свертывания и тромбоцитов (при переливании СЗП, криопреципитата, тромбоконцентрата).

  • Показания: Острая массивная кровопотеря (>25-30% ОЦК), выраженная анемия (Hb <70 г/л), коагулопатия.

• Кровезаменители:

  • Кровезаменители гемодинамического действия: Коллоидные растворы (см. выше).

  • Переносчики кислорода: Перфторуглеродные эмульсии, препараты на основе гемоглобина (в стадии исследований/ограниченного применения).