Вопрос 20. Фибрилляция сердца. Причины и механизмы развития. Дефибрилляция. Понятие об искусственных водителях ритма.

Ответ

1. Фибрилляция сердца: определение и причины Фибрилляция сердца — это жизнеугрожающее нарушение ритма, характеризующееся быстрым, нерегулярным и дезорганизованным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон (фибрилл) предсердий или желудочков, что делает сердце неспособным выполнять эффективную насосную функцию.

• Фибрилляция предсердий (ФП): Хаотическая активность предсердий с частотой 400-700 в мин. Желудочки отвечают нерегулярно (частота 100-180 в мин).

• Фибрилляция желудочков (ФЖ): Хаотическая активность желудочков с частотой 250-500 в мин. Насосная функция сердца прекращается → клиническая смерть.

Причины:

• ФП: ИБС, артериальная гипертензия, пороки сердца (особенно митральные), тиреотоксикоз, кардиомиопатии, алкоголь, возраст.

• ФЖ: Острый инфаркт миокарда (наиболее частая причина), хроническая ИБС, кардиомиопатии, электротравма, гипокалиемия, передозировка сердечных гликозидов.

2. Механизмы развития

• Основной механизм — механизм re-entry (повторного входа возбуждения).

• Условия для возникновения re-entry:

  1. Наличие анатомического или функционального двунаправленного проводящего пути (например, вокруг рубца после ИМ).

  2. Наличие однонаправленной блокады проведения в одном из колен пути.

  3. Замедление проведения возбуждения в другом колене.

• Как возникает фибрилляция: Одиночная эктопическая волна возбуждения, встречая зону блокады, распространяется по альтернативному медленному пути, успевает обойти ее и вернуться в исходную точку, которая к этому моменту уже вышла из рефрактерного периода. Это вызывает новое возбуждение, и процесс повторяется по кругу. При фибрилляции возникает множество таких микроволн re-entry, беспорядочно циркулирующих по миокарду, что и приводит к десинхронизированным сокращениям отдельных волокон.

3. Дефибрилляция

• Принцип: Это метод лечения только фибрилляции желудочков (и желудочковой тахикардии без пульса) путем нанесения мощного электрического разряда через грудную клетку.

• Патофизиологическая основа: Разряд деполяризует всю массу миокарда желудочков одномоментно, переводя все клетки в состояние абсолютного рефрактерного периода. Это прерывает все циркулирующие волны re-entry. После этого синусовый узел (наибольший автоматизм) получает возможность снова взять на себя роль водителя ритма и восстановить нормальное распространение возбуждения.

• Важно: Дефибрилляция эффективна только при ФЖ. При асистолии (остановке) она бесполезна.

4. Понятие об искусственных водителях ритма (ивр, электрокардиостимуляторах — экс)

• Назначение: ЭКС — это медицинский прибор, предназначенный для навязывания сердцу правильного ритма при нарушениях функции естественного водителя ритма (синусового узла) или проводящих путей.

• Показания: Синдром слабости синусового узла, полная АВ-блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, некоторые виды брадикардий.

• Принцип работы: Генератор импульсов (имплантируется под кожу) посылает электрические импульсы по электродам, подведенным к эндокарду правого предсердия и/или правого желудочка. Импульсы вызывают деполяризацию миокарда и его сокращение.

• Режимы работы: Современные ЭКС могут работать в режиме demand (только при паузе в работе собственного ритма) или постоянно. Существуют также кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), которые не только стимулируют сердце при брадикардии, но и наносят разряд для купирования желудочковой тахикардии или фибрилляции.

Вывод: Фибрилляция сердца — смертельно опасное состояние, основанное на механизме повторного входа возбуждения. ФЖ требует немедленной дефибрилляции, принцип которой — одномоментная деполяризация всего миокарда. ИВР же решают противоположную проблему — недостаточность собственного ритма, искусственно стимулируя сокращения сердца.