Вопрос 10. Принципы профилактики и лечения полиорганной недостаточности.

Ответ

Лечение ПОН является крайне сложной задачей и направлено на поддержание жизненных функций, устранение причины и разрыв патогенетических порочных кругов. Профилактика развития ПОН у критических больных — приоритетная цель.

I. Общие и профилактические принципы

1. Ранняя диагностика и интенсивный мониторинг пациентов группы риска (сепсис, тяжелая травма, панкреатит) для выявления признаков SIRS и начальной органной дисфункции.

2. Своевременное и радикальное устранение причины:

   • Санация септического очага (хирургическая обработка, дренирование).

   • Адекватная антимикробная терапия (с учетом чувствительности).

   • Коррекция шока, восполнение кровопотери.

3. Профилактика вторичных осложнений:

   • Тромбопрофилактика (гепарины, компрессия).

   • Стресс-язв профилактика (ингибиторы протонной помпы, Н₂-блокаторы).

   • Ранняя активизация для профилактики пролежней и мышечной атрофии.

II. Этиопатогенетическая терапия (борьба с SIRS и поддержка органов)

• Респираторная поддержка:

  • Кислородотерапия, неинвазивная и инвазивная ИВЛ.

  • Принципы «щадящей» вентиляции при ОРДС: низкий дыхательный объем (6 мл/кг), ограничение плато давления (<30 см H₂O), применение ПДКВ (PEEP) для рекрутмента альвеол.

• Гемодинамическая поддержка и перфузия тканей:

  • Восполнение ОЦК (кристаллоиды, коллоиды) под контролем волемии.

  • Инотропная и вазопрессорная поддержка (норадреналин — препарат выбора при септическом шоке, добутамин при сниженной сократимости) для целевых значений среднего АД (>65 мм рт.ст.) и перфузии (нормализация лактата, ScvO₂).

• Коррекция метаболических нарушений:

  • Метаболическая (нутритивная) поддержка: Раннее энтеральное питание (через назогастральный/назоеюнальный зонд) для поддержания барьерной функции кишечника. При невозможности — парентеральное.

  • Контроль и коррекция стресс-гипергликемии (инсулинотерапия).

  • Коррекция электролитных расстройств, КЩС.

• Почечная поддержка:

  • Своевременное начало методов заместительной почечной терапии (ГД, ГФ, ГДФ) при развитии ОПП, не дожидаясь классических показаний (гиперкалиемия, ацидоз). Позволяет контролировать волемию, уремию, создавать пространство для инфузионной и нутритивной терапии.

• Коррекция коагулопатии:

  • При ДВС-синдроме: заместительная терапия (СЗП, тромбоконцентрат, криопреципитат) при кровотечении; гепаринотерапия в фазе гиперкоагуляции — спорна, требует осторожности.

III. Модуляция системного воспаления и иммунного ответа (адъювантная терапия)

• Эффективность которой неоднозначна и строго зависит от показаний:

  • Активированный протеин С (дротрекогин альфа) — снят с производства.

  • Низкие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон) — могут быть рассмотрены при рефрактерном септическом шоке.

  • Иммуноглобулины внутривенные — могут иметь значение при определенных состояниях.

  • Селективная деконтаминация пищеварительного тракта (SDD) — схема применения невсасывающихся антибиотиков и антисептиков для подавления потенциально патогенной флоры в ЖКТ при сохранении анаэробов. Данные об эффективности противоречивы.