Вопрос 9. Респираторный дистресс-синдром в патогенезе полиорганной недостаточности.

Ответ

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, ARDS) — это острая диффузная воспалительная реакция легких на действие различных повреждающих факторов, приводящая к тяжелой гипоксемии и являющаяся частым и крайне опасным проявлением полиорганной недостаточности (ПОН). Его развитие создает порочный круг, усугубляющий системное повреждение.

1. Ордс как причина и компонент пон

• Прямой вклад в ПОН: Легкие — один из первых и наиболее уязвимых органов-мишеней при SIRS. ОРДС рассматривается как легочное проявление системного воспаления и, по сути, является острой дыхательной недостаточностью в структуре ПОН.

• Этиология: Развивается как при прямом повреждении легких (пневмония, аспирация, ингаляция токсинов), так и опосредованно, при системных процессах (сепсис, тяжелая травма, панкреатит, массивные гемотрансфузии).

2. Патогенез ордс (ключевые звенья)

1. Повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны под действием цитокинов, активированных нейтрофилов, медиаторов воспаления, поступающих в малый круг кровообращения.

2. Повышение проницаемости легочных капилляров → выход богатой белком жидкости в интерстиций, а затем и в альвеолы (некардиогенный отек легких).

3. Повреждение сурфактанта → спадение альвеол (ателектазы), снижение комплайнса (растяжимости) легких.

4. Массивная инфильтрация легочной ткани нейтрофилами с выделением протеаз и АФК → альвеолит, усиление повреждения.

5. Формирование гиалиновых мембран из уплотнившегося в альвеолах фибрина и белков плазмы → блок газообмена.

3. Патофизиологические последствия ордс, усугубляющие пон

• Тяжелая гипоксемия (рефрактерная к кислороду): Основная причина — вентиляционно-перфузионный (V/Q) дисбаланс с преобладанием шунтирования (кровь проходит через невентилируемые, заполненные отечной жидкостью или спавшиеся альвеолы, не насыщаясь кислородом).

• Гиперкапния: Развивается на поздних стадиях из-за резкого увеличения мертвого пространства и утомления дыхательных мышц.

• Легочная гипертензия: Вызвана вазоконстрикцией в ответ на гипоксию (Эйлера-Лильестранда рефлекс), микротромбозом и компрессией капилляров интерстициальным отеком. Повышает нагрузку на правый желудочек (острое легочное сердце).

4. Ордс как «мотор» прогрессирования пон (порочные круги)

1. Гипоксемия → ишемия органов: Неадекватная оксигенация крови усугубляет ишемическое повреждение мозга, почек, печени, сердца, кишечника.

2. Механическая вентиляция (ИВЛ) как источник повреждения: Для коррекции гипоксемии при ОРДС необходима агрессивная ИВЛ, которая сама может вызвать вент-индуцированное повреждение легких (VILI):

   • Баротравма/волютравма (перерастяжение альвеол).

   • Ателектравма (циклическое спадение и раскрытие альвеол).

   • Биотравма (механические силы запускают дополнительный выброс медиаторов воспаления из легочной ткани).

3. Легкие как источник медиаторов: Поврежденная легочная ткань становится вторичным генератором провоспалительных цитокинов и других медиаторов, которые попадают в системный кровоток и поддерживают SIRS, усиливая повреждение других органов.

Вывод: ОРДС не просто осложняет течение ПОН, а является ее интегральной частью и мощным фактором прогрессирования. Тяжелая гипоксемия напрямую повреждает органы, а необходимость респираторной поддержки может усугублять системное воспаление. Таким образом, развивается порочный круг: SIRS → ОРДС → гипоксемия и VILI → усиление SIRS и повреждение других органов → прогрессирование ПОН. Эффективное респираторное лечение (щадящая вентиляция, маневры рекрутмента) — жизненно важный компонент разрыва этого круга.