1. Этиология.

• Инфекционные агенты: β-гемолитический стрептококк группы А (наиболее частая причина острого постстрептококкового ГН), стафилококки, пневмококки, вирусы (гепатита В, С, ВИЧ, цитомегаловирус), паразиты (малярия, токсоплазмоз).

• Системные заболевания: Системная красная волчанка (люпус-нефрит), васкулиты (гранулематоз с полиангиитом, узелковый полиартериит), синдром Гудпасчера.

• Лекарственные средства и вакцины.

• Опухоли.

2. Патогенез и роль иммунопатологических механизмов. В основе абсолютного большинства ГН лежат иммунные механизмы:

• Механизм I. Образование иммунных комплексов (наиболее частый — тип III по Джеллу и Кумбсу).

  • Циркулирующие комплексы антиген-антитело откладываются в клубочках, часто в мезангии и под эндотелием.

  • Активация системы комплемента (образование C5a — хемоаттрактант) → привлечение нейтрофилов и макрофагов.

  • Высвобождение протеолитических ферментов, активных форм кислорода, провоспалительных цитокинов → повреждение базальной мембраны клубочков (БМК).

• Механизм II. Антительный (анти-БМК) механизм (тип II по Джеллу и Кумбсу).

  • Образование аутоантител против антигенов собственной БМК (например, против α3-цепи коллагена IV типа).

  • Антитела связываются с БМК → активация комплемента и клеток → тяжелое повреждение. Пример: синдром Гудпасчера.

• Механизм III. Клеточно-опосредованный механизм (тип IV). Сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют лимфокины, активирующие макрофаги, что ведет к повреждению. Роль значима при некоторых формах ГН.

3. Основные проявления. Формируют нефритический и/или нефротический синдромы (см. вопрос 10).

• Нефритический синдром: Олигурия, гематурия (макрогематурия — моча цвета «мясных помоев»), протеинурия (обычно умеренная, <3.5 г/сут), отеки (периорбитальные, на лице), артериальная гипертензия.

• Общие симптомы: Слабость, головная боль, боли в пояснице, лихорадка.

4. Патологические изменения в моче («большие мочевые синдромы»):

• Протеинурия. Обусловлена повышением проницаемости БМК для белков плазмы. При ГН — преимущественно селективная (альбумины).

• Гематурия. Эритроциты проходят через поврежденную БМК. Часто обнаруживаются дисморфные (измененные) эритроциты и эритроцитарные цилиндры, что указывает на почечное (гломерулярное) происхождение крови.

• Лейкоцитурия. Незначительная, преимущественно лимфоцитарная (при иммунном воспалении).

• Цилиндрурия. Гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры. Эритроцитарные цилиндры — патогномоничный признак острого ГН.

5. Экспериментальные модели диффузного гломерулонефрита.

• Модели иммунокомплексного ГН:

  • Сывороточная болезнь (болезнь Файферса): Повторное введение чужеродного белка (например, бычьего сывороточного альбумина) кролику приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов и отложению их в клубочках.

  • Модель Хейманна (у крыс): Введение гомогената ткани почечных канальцев крысы с адъювантом Фрейнда. Образуются аутоантитела к гликопротеину (мегалину) на подоцитах, формируются иммунные комплексы in situ.

• Модель анти-БМК ГН (Масуджи): Введение кролику гетерологичной (например, крысиной) антисыворотки к БМК. Антитела связываются с БМК кролика, вызывая тяжелый нефрит.

Вопрос 10. Нефротический и нефритический синдром — сравнительная характеристика. Разнообразие поражений, обусловливающих нефротический синдром. Этиология, патогенез, основные проявления нефротического синдрома, роль иммунопатологических механизмов.

Ответ

Нефротический и нефритический синдромы — два основных клинико-лабораторных комплекса при заболеваниях клубочков (гломерулопатиях).

Сравнительная характеристика нефротического и нефритического синдромов

• Основное поражение: При нефротическом синдроме доминирует повреждение подоцитов и базальной мембраны клубочка (БМК), приводящее к массивной протеинурии. При нефритическом синдроме — воспаление и пролиферация клеток клубочка (эндотелиальных, мезангиальных), часто с некрозом капиллярных петель.

• Протеинурия: При нефротическом синдроме — выраженная (>3.5 г/сут), селективная (в основном альбумины) или неселективная. При нефритическом — умеренная (обычно <3.5 г/сут).

• Гематурия: При нефротическом синдроме — незначительная микрогематурия или отсутствует. При нефритическом — обязательный и ведущий признак, часто макрогематурия.

• Отеки: При нефротическом синдроме — выраженные, распространенные (вплоть до анасарки), гипопротеинемические. При нефритическом — умеренные, часто на лице, связаны с задержкой натрия и воды.

• Артериальная гипертензия: Для нефротического синдрома не характерна (может быть при ХПН). Для нефритического — частый и ранний признак.

• Функция почек: При нефротическом синдроме может длительно оставаться нормальной. При нефритическом синдроме часто наблюдается олигурия и снижение СКФ (азотемия).

• Основной лабораторный показатель: Для нефротического — протеинурия >3.5 г/сут, для нефритического — гематурия с эритроцитарными цилиндрами.

Нефротический синдром (НС)

1. Определение: Клинико-лабораторный комплекс, характеризующийся:

• Массивной протеинурией (>3.5 г/сут или >50 мг/кг/сут).

• Гипоальбуминемией (<30 г/л).

• Отеками.

• Гиперлипидемией и липидурией.