Вопрос 50. Нарушения кроветворения и состав периферической крови при дефиците витамина в12 и фолиевой кислоты.

Ответ

1. Общая характеристика Дефицит витамина B12 (кобаламина) и/или фолиевой кислоты приводит к мегалобластной анемии — заболеванию, в основе которого лежит нарушение синтеза ДНК в клетках-предшественниках гемопоэза из-за дефекта метилирования дезоксиуридина в тимидин. Это вызывает замедление деления клеток при нормальном синтезе РНК и белков (цитоплазматического созревания), что приводит к асинхронному созреванию ядра и цитоплазмы — мегалобластному типу кроветворения.

2. Этиология дефицита

• Дефицит витамина B12:

  • Недостаточное поступление (строгое веганство).

  • Нарушение всасывания: отсутствие внутреннего фактора Касла (атрофический гастрит типа А, аутоиммунное поражение париетальных клеток, гастрэктомия), заболевания подвздошной кишки (резекция, болезнь Крона), конкурентное использование (синдром слепой петли, дифиллоботриоз).

• Дефицит фолиевой кислоты:

  • Недостаточное поступление (алиментарный дефицит, алкоголизм).

  • Повышенная потребность (беременность, гемолиз, опухоли).

  • Нарушение всасывания (целиакия, спру).

  • Прием антагонистов (метотрексат, противосудорожные).

3. Патогенез нарушений кроветворения Витамин B12 является кофактором фермента метионинсинтазы, которая переносит метильную группу с 5-метилтетрагидрофолата на гомоцистеин, образуя метионин и тетрагидрофолат (ТГФК). ТГФК необходим для синтеза пуринов и пиримидинов (тимидина) — предшественников ДНК.

• При дефиците B12 или фолатов накапливается 5-метил-ТГФК («фолатная ловушка»), а синтез ТГФК и тимидина нарушается → блок синтеза ДНК.

• Клетки-предшественники в костном мозге не могут пройти митоз, но продолжают расти и синтезировать гемоглобин и РНК. Образуются крупные клетки с незрелым («молодым») ядром и зрелой цитоплазмой — мегалобласты. Этот процесс затрагивает все ростки кроветворения.

4. Состав периферической крови

• Анемия: Выраженная, макроцитарная (MCV > 100 фл), гиперхромная (цветовой показатель > 1.05, MCH повышен).

• Мазок крови:

  • Макроциты и мегалоциты — крупные, овальные эритроциты.

  • Анизо- и пойкилоцитоз.

  • Эритроциты с остатками ядра: тельца Жолли (остатки ядерного хроматина), кольца Кебота (остатки ядерной мембраны).

  • Гиперсегментированные нейтрофилы (более 5 сегментов в ядре) — патогномоничный ранний признак.

• Панцитопения: Часто наблюдается лейкопения (за счет нейтропении) и тромбоцитопения из-за мегалобластного изменения всех ростков.

• Ретикулоцитоз: Отсутствует или снижен (гипорегенераторная анемия) из-за неэффективного эритропоэза (большинство мегалобластов разрушается в костном мозге).

• Биохимия: Повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) вследствие внутрикостномозгового разрушения мегалобластов. Непрямая гипербилирубинемия (за счет гемолиза неполноценных мегалобластов и мегалоцитов).

5. Дополнительные различия

• При дефиците B12 возможно поражение нервной системы (фуникулярный миелоз) из-за нарушения синтеза миелина, так как B12 участвует в образовании метионина, необходимого для метилирования.

• Лабораторная дифференциация: При дефиците B12 повышены уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме. При дефиците фолиевой кислоты повышен только гомоцистеин, уровень фолатов в сыворотке и эритроцитах снижен.