Вопрос 49. Приобретенные гемолитические анемии. Виды, этиология, патогенез. Роль иммунопатологических факторов в патогенезе гемолитических анемий.

Ответ

1. Виды и этиология приобретенных гемолитических анемий

• Иммунные гемолитические анемии (ИГА):

  • Аутоиммунные (с тепловыми или холодовыми антителами).

  • Аллоиммунные (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионные реакции).

  • Лекарственно-индуцированные (гаптеновый, иммунокомплексный, аутоиммунный механизмы).

• Механические (микроангиопатические): Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), ДВС-синдром, протезы сердечных клапанов.

• Токсические: Отравления гемолитическими ядами (соединения мышьяка, свинца, змеиные яды), некоторые лекарства.

• Инфекционные: Малярия (разрушение эритроцитов плазмодиями), сепсис (особенно клостридиальный).

• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): Приобретенная клональная болезнь стволовых клеток.

2. Патогенез Общий механизм — воздействие внешнего фактора, приводящее к повреждению нормальных эритроцитов.

• Иммунные: Антитела (IgG, IgM) фиксируются на мембране эритроцитов, вызывая их разрушение через активацию комплемента (внутрисосудистый лизис) или опсонизацию и фагоцитоз макрофагами селезенки (внутриклеточный).

• Механические: Травма эритроцитов при прохождении через суженные или измененные микрососуды (при ДВС, ТТП) или об искусственные поверхности. Это приводит к фрагментации эритроцитов (шизоциты) и внутрисосудистому гемолизу.

• Токсические: Прямое повреждение мембраны эритроцитов или ингибирование ключевых ферментов (например, Г-6-ФД).

• ПНГ: Приобретенная мутация гена PIG-A в стволовой клетке → нарушение синтеза гликозилфосфатидилинозитол-якоря (GPI) → отсутствие на мембране эритроцитов белков-ингибиторов комплемента (CD55, CD59) → повышенная чувствительность к лизису собственным комплементом (особенно ночью на фоне физиологического ацидоза).

3. Роль иммунопатологических факторов Иммунные механизмы являются ведущими для многих приобретенных ГА.

• Аутоиммунные ГА с неполными тепловыми антителами (IgG): Антитела, активные при 37°C, фиксируются на эритроцитах. Их Fc-фрагменты распознаются макрофагами селезенки, которые фагоцитируют часть мембраны, превращая эритроцит в сфероцит. Сфероциты задерживаются в селезенке и полностью разрушаются. Основной тип гемолиза — внутриклеточный.

• Аутоиммунные ГА с холодовыми антителами (IgM): Антитела, активные при низких температурах, фиксируются на эритроцитах в капиллярах конечностей. Они активируют комплемент до стадии C3b (опсонизация и внутриклеточный гемолиз) или до мембраноатакующего комплекса (C5-C9), что вызывает внутрисосудистый гемолиз.

• Лекарственно-индуцированные ИГА:

  • Гаптеновый тип (пенициллин): Лекарство как гаптен прочно связывается с мембраной, против него вырабатываются антитела.

  • Иммунокомплексный тип (хинидин): Лекарство образует комплекс с антителами в плазме, который сорбируется на эритроцитах и активирует комплемент.

  • Индукция аутоантител (альфа-метилдопа): Лекарство изменяет антигены мембраны эритроцитов, индуцируя выработку истинных аутоантител.