1. Нормобластический и мегалобластический типы эритропоэза

• Нормобластический эритропоэз — нормальный процесс образования эритроцитов в красном костном мозге. Клетки-предшественницы (эритробласты) последовательно делятся и созревают, уменьшаясь в размерах. Ядро постепенно конденсируется и, на стадии нормобласта, выталкивается из клетки. В кровоток выходит безъядерный ретикулоцит, который созревает в эритроцит. Клетки характеризуются синхронным созреванием ядра и цитоплазмы.

• Мегалобластический эритропоэз — патологический тип кроветворения, возникающий при дефиците витамина В12 (кобаламина) или фолиевой кислоты. Характеризуется нарушением синтеза ДНК при сохраненном синтезе РНК и белка. Это приводит к явлению мегалобластоза:

  • Клетки-предшественницы (мегалобласты) аномально крупные (мегалоциты).

  • Наблюдается диссоциация между созреванием ядра и цитоплазмы: цитоплазма созревает нормально (накапливает гемоглобин), а ядро остается большим, рыхлым, с нежной сетью хроматина («ядерно-цитоплазматическая диссоциация»).

  • Деление клеток замедлено, многие предшественники разрушаются в костном мозге (неэффективный эритропоэз).

2. Отличия мегалоцитов (макроцитов) от нормальных эритроцитов

• Размер: Мегалоциты значительно крупнее нормальных эритроцитов (макроцитоз, средний объем эритроцита — MCV резко повышен, >100 фл).

• Форма: Часто овальные (овалоциты), а не двояковогнутые диски.

• Содержание гемоглобина: Может быть повышенным (гиперхромия, высокий MCH — среднее содержание Hb в эритроците), так как клетка крупная.

• Наличие остатков ядра: В зрелых мегалоцитах могут встречаться остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота).

• Стойкость: Мегалоциты имеют укороченную продолжительность жизни.

3. Нарушения гематологических показателей при дефиците в12/фолатов

• Периферическая кровь:

  • Макроцитарная гиперхромная анемия: Высокий MCV, высокий MCH, MCHC обычно в норме.

  • Пойкилоцитоз и анизоцитоз (разнообразие форм и размеров эритроцитов).

  • Лейкопения (снижение лейкоцитов) с наличием гиперсегментированных нейтрофилов (ядро с 6 и более сегментами) — ранний и патогномоничный признак.

  • Тромбоцитопения (снижение тромбоцитов).

• Костный мозг: Гиперклеточность за счет эритроидного ростка, наличие мегалобластов, гигантских метамиелоцитов.

4. Патогенез негематологических проявлений дефицита В12 и фолиевой кислоты Витамин В12 и фолиевая кислота являются кофакторами ключевых реакций в метаболизме нуклеиновых кислот и аминокислот. Их дефицит нарушает две главные реакции:

1. Синтез тимидина для ДНК → нарушение деления клеток (проявляется в тканях с высокой пролиферативной активностью: костный мозг, слизистые ЖКТ).

2. Превращение гомоцистеина в метионин (при участии В12). Нарушение этой реакции приводит к:

   • Накоплению гомоцистеина (гипергомоцистеинемия) — мощного фактора повреждения эндотелия и риска тромбозов, атеросклероза.

   • Нарушению образования метионина и S-аденозилметионина (SAM) — универсального донора метильных групп.

Основные негематологические проявления и их патогенез:

• Неврологические нарушения (особенно характерны для дефицита В12, т.к. фолаты плохо проникают в ЦНС):

  • Фуникулярный миелоз (поражение задних и боковых столбов спинного мозга): Обусловлен нарушением синтеза миелина. Для образования миелина необходим SAM. Дефицит В12 нарушает его образование, что приводит к демиелинизации. Проявляется парестезиями, нарушением глубокой чувствительности, спастическими парезами.

  • Периферическая нейропатия, когнитивные нарушения.

• Поражение эпителия ЖКТ: Глоссит (малиновый «лакированный» язык), атрофический гастрит, нарушение всасывания из-за нарушения деления клеток слизистой.

• Общие симптомы: Слабость, утомляемость (не только из-за анемии, но и из-за метаболических нарушений).