1. Прекращение аэробного окисления: Дефицит O₂ останавливает цикл Кребса и окислительное фосфорилирование → резкое падение синтеза АТФ.

2. Активация анаэробного гликолиза: Компенсаторное усиление гликолиза ведет к накоплению лактата и ионов Н⁺ → внутриклеточный метаболический ацидоз.

3. Нарушение ионного гомеостаза:

   • Дефицит АТФ угнетает работу Na⁺/K⁺-АТФазы → накопление Na⁺ внутри клетки → активация Na⁺/Ca²⁺-обменника (в обратном режиме) → массивное поступление Ca²⁺ в цитоплазму.

   • Нарушение работы Ca²⁺-АТФазы саркоплазматического ретикулума → неспособность удалить Ca²⁺ из цитозоля → перегрузка клетки кальцием.

4. Активация гидролитических ферментов (фосфолипаз, протеаз): Под действием Ca²⁺ и ацидоза происходит разрушение мембранных фосфолипидов и белков → повреждение сарколеммы, мембран органелл.

5. Образование активных форм кислорода (АФК): При реперфузии (см. ниже).

2. Феномен реперфузионного повреждения Это усиление повреждения миокарда, возникающее после восстановления кровотока (реперфузии) в ранее ишемизированной зоне.

• Основные механизмы:

  1. Кальциевая перегрузка: Резкий приток крови приносит Ca²⁺, который входит в поврежденные клетки по градиенту концентрации, усугубляя кальциевую перегрузку.

  2. Оксидативный (оксидантный) стресс: При реперфузии с притоком O₂ в митохондриях и под действием ферментов (ксантиноксидаза, НАДФН-оксидаза) образуется огромное количество АФК (супероксид-анион, гидроксильный радикал, пероксид водорода). АФК повреждают липиды (перекисное окисление), белки, ДНК, вызывают дисфункцию митохондрий.

  3. Воспалительная реакция: Реперфузия способствует адгезии и активации нейтрофилов, которые закупоривают капилляры (феномен «no-reflow» — «не восстановление кровотока») и выделяют протеазы и АФК.

  4. Нарушение микроциркуляции и отек клеток.

3. Последствия ибс

• Острая коронарная смерть.

• Инфаркт миокарда.

• Постинфарктный кардиосклероз.

• Хроническая сердечная недостаточность.

• Нарушения ритма и проводимости.

• Аневризма сердца (при трансмуральном ИМ).

4. Кардиосклероз, виды, этиология и патогенез Кардиосклероз — очаговое или диффузное разрастание соединительной ткани (фиброз) в миокарде.

• Виды и этиология:

  • Постинфарктный (очаговый, крупноочаговый): Развивается на месте некроза после ИМ.

  • Диффузный (мелкоочаговый): Возникает при длительной хронической ишемии миокарда (ИБС без инфаркта, гипертоническая болезнь), миокардитах, кардиомиопатиях.

  • Первичный (при системных заболеваниях): При коллагенозах, гемохроматозе, амилоидозе.

• Патогенез: Повреждение и гибель кардиомиоцитов (некроз, апоптоз) → активация фибробластов медиаторами воспаления (TNF-α, IL-1) и факторами роста (TGF-β, тромбоцитарный фактор роста) → пролиферация фибробластов и избыточный синтез коллагена I и III типов → замещение мышечной ткани рубцовой.

5. Пре- и посткондиционирование Это феномены, при которых кратковременные эпизоды ишемии/реперфузии делают миокард более устойчивым к последующему длительному повреждающему воздействию.

• Ишемическое прекондиционирование: Короткие (2-5 мин) эпизоды ишемии с последующей реперфузией, проведенные до длительной ишемии, существенно уменьшают размер инфаркта. Механизмы: выброс аденозина, брадикинина, активация протеинкиназ (Akt, ERK), открытие митохондриальных K⁺-АТФ каналов, что стабилизирует митохондрии.

• Ишемическое посткондиционирование: Краткие эпизоды ишемии/реперфузии, проведенные непосредственно после длительной ишемии (в начале реперфузии). Также мощно защищает миокард, предотвращая реперфузионное повреждение через аналогичные сигнальные пути.

• Клиническое значение: Эти феномены легли в основу поиска фармакологических агентов (аналогов аденозина, ингибиторов открытия митохондриальной поры), способных «запустить» защитные механизмы для ограничения размера инфаркта при тромболизисе или ангиопластике.

Вопрос 31. Инфаркт миокарда. Этиология, центральное звено патогенеза. Метаболические и структурные изменения в ишемизированном очаге. Патогенез осложнений инфаркта миокарда (кардиогенного шока, постинфарктных аритмий, аневризмы и тампонады сердца, отека легких, иммунных осложнений).

Ответ

Инфаркт миокарда (ИМ) — это ишемический некроз (гибель) участка сердечной мышцы вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.

1. Этиология Основная причина (более 95% случаев) — атеротромбоз коронарных артерий. Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба на её поверхности ведет к внезапной окклюзии (закупорке) просвета артерии. Более редкие причины: спазм коронарной артерии (вазоспастическая стенокардия), эмболия (при эндокардите, фибрилляции предсердий), расслоение коронарной артерии.

2. Центральное звено патогенеза Острая тотальная ишемия миокарда, возникающая из-за прекращения коронарного кровотока. В результате развивается энергетический дефицит в кардиомиоцитах, который запускает каскад патологических реакций, ведущих к некрозу.

3. Метаболические и структурные изменения в ишемизированном очаге Изменения происходят поэтапно и зависят от времени ишемии.

• Метаболические изменения (первые минуты-часы):

  • Энергодефицит: Прекращение аэробного окисления и синтеза АТФ. Переход на анаэробный гликолиз → накопление лактата и развитие внутриклеточного ацидоза.

  • Нарушение ионного баланса: Из-за недостатка АТФ нарушается работа ионных насосов (Na⁺/K⁺-АТФазы, Ca²⁺-АТФазы). Происходит накопление внутриклеточного Na⁺ и Ca²⁺ (кальциевая перегрузка), выход K⁺ из клетки (гиперкалиемия в зоне ишемии).

  • Активация лизосомальных ферментов и перекисного окисления липидов (ПОЛ).

• Структурные изменения:

  • До 20-30 минут — обратимые изменения: Снижение сократимости, отек митохондрий, набухание клеток.

  • Через 20-30 минут — начало необратимых изменений: Появление контрактурных повреждений миофибрилл (сокращение без расслабления), разрыв сарколеммы, выход в кровь ферментов (тропонин, КФК-МВ).

  • Через 1-2 часа — формирование зоны некроза: Коагуляционный некроз кардиомиоцитов с воспалительной инфильтрацией по периферии.

  • 1-7 суток — стадия расплавления и воспаления: Лизис некротизированных масс, выраженная воспалительная реакция (нейтрофилы, макрофаги). Миокард максимально размягчен — риск разрыва.

  • Недели-месяцы — стадия рубцевания: Формирование грануляционной, а затем плотной соединительной ткани (рубца).