3. Патогенез основных проявлений цирроза (синдромы):

• Синдром портальной гипертензии (см. ниже).

• Синдром печеночно-клеточной недостаточности (см. вопрос 16, 18): Проявляется желтухой, геморрагическим синдромом, гипоальбуминемическими отеками, эндокринными нарушениями (гинекомастия, пальмарная эритема), печеночными знаками.

• Асцит: Обусловлен сочетанием портальной гипертензии (повышение гидростатического давления), гипоальбуминемии (снижение онкотического давления) и вторичного гиперальдостеронизма (задержка Na⁺ и воды).

4. Портальная гипертензия Портальная гипертензия — стойкое повышение давления в системе воротной вены (>12 мм рт.ст.).

• Этиология и уровни блока:

  • Предпеченочный: Тромбоз или стеноз воротной вены до ее вхождения в печень.

  • Внутрипеченочный (наиболее частый, при циррозе): Блок на уровне синусоидов печени из-за фиброза и сдавления узелками.

  • Надпеченочный: Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), констриктивный перикардит.

• Патогенез проявлений: Повышение давления приводит к развитию портокавальных анастомозов и их варикозному расширению.

  • Варикозное расширение вен пищевода и желудка → риск фатальных кровотечений.

  • Расширение геморроидальных вен.

  • «Голова Медузы» — расширение околопупочных вен.

  • Спленомегалия (застой в селезенке) → гиперспленизм (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

  • Асцит (см. выше).

  • Печеночная энцефалопатия/кома за счет шунтирования крови, богатой аммиаком, мимо печени.

Вопрос 20. Дыхательная недостаточность. Виды, этиология. Показатели. Механизмы нарушения вентиляции, диффузии и перфузии. Компенсаторно-приспособительные процессы в системе внешнего дыхания при повреждении отдельных ее звеньев.

Ответ

1. Дыхательная недостаточность: определение и показатели Дыхательная недостаточность (ДН) — состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормальный газовый состав артериальной крови или достигает этого за счет чрезмерного напряжения компенсаторных механизмов.

Ключевые показатели газового состава крови (в покое, на уровне моря):

• PaO₂ (парциальное давление кислорода) < 80 мм рт.ст. — гипоксемия.

• PaCO₂ (парциальное давление углекислого газа) > 45 мм рт.ст. — гиперкапния.

2. Виды и этиология дн

• По ведущему механизму:

  • Вентиляционная (гиперкапническая): Нарушение процесса вентиляции альвеол. Ведущий признак — гиперкапния (PaCO₂ ↑), гипоксемия присутствует.

  • Паренхиматозная (гипоксемическая): Нарушение диффузии газов или их перфузии. Ведущий признак — гипоксемия (PaO₂ ↓), PaCO₂ в норме или снижен.

• По скорости развития:

  • Острая (минуты-часы): ОРДС, тяжелый приступ астмы, ТЭЛА.

  • Хроническая (месяцы-годы): ХОБЛ, фиброз легких, кифосколиоз.

• По степени тяжести: I, II, III степени (на основе уровня PaO₂ и SaO₂).

3. Механизмы нарушения газообмена

• Нарушение вентиляции:

  • Центрогенное: Поражение дыхательного центра (ЧМТ, отравление наркотиками).

  • Нервно-мышечное: Поражение нервов (полиомиелит) или мышц (миастения, миопатии).

  • Торакодиафрагмальное (рестриктивное): Ограничение экскурсии грудной клетки (плеврит, пневмоторакс, кифосколиоз, ожирение).

  • Обструктивное: Нарушение проходимости дыхательных путей (бронхиальная астма, ХОБЛ, инородное тело).

  • Итог: Снижение альвеолярной вентиляции (VA) → повышение PaCO₂ и снижение PaO₂.

• Нарушение диффузии: Нарушение газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану.

  • Причины: Утолщение мембраны (фиброз, отек), уменьшение площади диффузии (эмфизема, резекция).

  • Итог: В первую очередь страдает диффузия кислорода (менее растворим, чем CO₂) → гипоксемия при нормальном или сниженном PaCO₂.

• Нарушение перфузии (кровотока):

  • Увеличение физиологического мертвого пространства: Вентиляция альвеол есть, а перфузии нет (ТЭЛА, эмфизема). Итог: гипервентиляция компенсирует только CO₂ (он легко выводится), гипоксемия сохраняется.

  • Вентиляционно-перфузионный (V̇/Q̇) дисбаланс — наиболее частая причина гипоксемии. Возникает при несоответствии вентиляции и кровотока в разных участках легких.

    • Зоны с низким V̇/Q̇ (шунтирование справа налево): Кровь проходит через плохо вентилируемые альвеолы, не насыщаясь O₂ (пневмония, ателектаз).

    • Зоны с высоким V̇/Q̇: Альвеолы вентилируются, но не перфузируются (начальная стадия ТЭЛА).

  • Праволевый шунт (анатомический): Сброс венозной крови в артериальное русло, минуя легкие (пороки сердца).