Вопрос 17. Желтуха. Этиология, патогенез, виды. Холестаз. Холемия, ахолия. Патогенез основных проявлений. Патофизиологические основы дифференциальной диагностики желтух.

Ответ

1. Желтуха: определение, этиология и патогенез Желтуха — клинический синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи, склер и слизистых оболочек вследствие накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина (гипербилирубинемия).

Нормальный обмен билирубина: Эритроциты → гемоглобин → неконъюгированный (непрямой) билирубин (НБ) в крови → захват печенью → конъюгация с глюкуроновой кислотой → конъюгированный (прямой) билирубин (КБ) → экскреция с желчью → кишечник (уробилиноген, стеркобилиноген).

2. Виды желтух (по механизму нарушения):

• Надпеченочная (гемолитическая): Обусловлена повышенным образованием НБ при массивном гемолизе эритроцитов. Печень здорова, но не успевает метаболизировать весь избыток билирубина.

  • Этиология: Гемолитические анемии (наследственные, приобретенные), переливание несовместимой крови, малярия, отравления гемолитическими ядами.

• Печеночная (паренхиматозная): Обусловлена повреждением гепатоцитов, что приводит к нарушению всех трех этапов метаболизма билирубина: захвата, конъюгации и экскреции. В крови повышены оба вида билирубина, но преобладает конъюгированный.

  • Этиология: Гепатиты (вирусные, токсические), цирроз печени.

• Подпеченочная (механическая, обтурационная): Обусловлена нарушением оттока уже образовавшейся желчи в кишечник из-за препятствия во внепеченочных желчных протоках.

  • Этиология: Желчнокаменная болезнь, опухоли головки поджелудочной железы, Фатерова соска, желчных протоков, стриктуры.

3. Холестаз, холемия, ахолия

• Холестаз — патологическое состояние, характеризующееся уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения ее образования или выведения. Бывает внутрипеченочный (на уровне гепатоцитов или мелких протоков) и внепеченочный (обтурация крупных протоков).

• Холемия — синдром, обусловленный поступлением компонентов желчи (желчных кислот, билирубина) в кровь. Проявления: кожный зуд (желчные кислоты раздражают нервные окончания), брадикардия (влияние на синусовый узел), артериальная гипотензия.

• Ахолия — синдром, вызванный отсутствием поступления желчи в кишечник. Проявления:

  • Обесцвечивание кала (отсутствие стеркобилина).

  • Стеаторея (нарушение эмульгации и переваривания жиров).

  • Гиповитаминозы жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) → куриная слепота, остеопороз, кровоточивость.

  • Нарушение моторики кишечника (желчь — естественное слабительное).

4. Патофизиологические основы дифференциальной диагностики желтух Дифференциальный диагноз строится на оценке типа гипербилирубинемии, активности ферментов и состояния выделительной функции печени.

• Характер билирубинемии:

  • Надпеченочная: ↑↑ Непрямого (неконъюгированного) билирубина. Прямой в норме или слегка повышен.

  • Печеночная: ↑ Прямого и непрямого, часто прямого больше.

  • Подпеченочная: ↑↑ Прямого (конъюгированного) билирубина.

• Моча: При желтухах с повышением прямого билирубина (печеночная, подпеченочная) он появляется в моче (темная, «цвета пива»), так как водорастворим. При надпеченочной — моча обычного цвета (непрямой билирубин не фильтруется почками).

• Кал: Обесцвечен при подпеченочной и тяжелой печеночной желтухе (ахолия). При надпеченочной — темный (усилено образование стеркобилиногена).

• Активность ферментов:

  • АЛТ, АСТ резко повышены при печеночной желтухе (маркеры цитолиза).

  • Щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) резко повышены при подпеченочной желтухе (маркеры холестаза), умеренно — при печеночной.

• Состояние гемолиза: При надпеченочной желтухе — ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина, анемия.

Вопрос 18. Гепатит. Этиология, патогенез, виды. Патогенез и проявления основных синдромов при остром вирусном гепатите (цитолитического, мезенхимально- воспалительного, желтушного, холестатического и др.). Роль иммуннопатологических факторов при гепатите.

Ответ

1. Гепатит: определение, этиология, виды Гепатит — воспалительное заболевание печени, характеризующееся диффузными или очаговыми некротически-воспалительными изменениями в паренхиме.

Классификация:

• По течению: Острый (до 6 мес.) и хронический (>6 мес.).

• По этиологии:

  • Инфекционные: Вирусные (A, B, C, D, E, др.), бактериальные, при лептоспирозе.

  • Токсические: Алкогольные, лекарственные, профессиональные.

  • Аутоиммунные.

  • Вторичные (при других заболеваниях).

2. Патогенез острых вирусных гепатитов (ОВГ) и роль иммунопатологических факторов Вирус (например, HBV, HCV) проникает в гепатоцит. Повреждение клетки происходит не напрямую вирусом, а в результате иммунного ответа организма.

• Клеточный иммунный ответ: Вирусные антигены на поверхности инфицированного гепатоцита распознаются цитотоксическими Т-лимфоцитами (CD8+). Их атака ведет к лизису (некрозу) гепатоцита. Сила этого ответа определяет тяжесть гепатита: массивный ответ — тяжелый гепатит с массивным некрозом; слабый — бессимптомное носительство или хронизация.

• Гуморальный иммунный ответ: Образование антител способствует элиминации вируса, но также может формировать иммунные комплексы, вызывающие внепеченочные проявления (сыпь, артрит, гломерулонефрит).