Вопрос 16. Печеночная недостаточность. Виды. Причины. Нарушения основных функций печени при острой печеночной недостаточности. Печеночная кома, этиология, патогенез.

Ответ

1. Определение и виды печеночной недостаточности Печеночная недостаточность (ПН) — это патологическое состояние, характеризующееся значительным нарушением одной или нескольких функций печени (белково-синтетической, детоксикационной, метаболической, желчеобразовательной) с расстройством гомеостаза и развитием полиорганных нарушений.

Классификация:

• По течению:

  • Острая печеночная недостаточность (ОПН): Развивается в течение нескольких дней или недель на фоне массивного некроза гепатоцитов.

  • Хроническая печеночная недостаточность (ХПН): Формируется постепенно (месяцы, годы) на фоне хронических заболеваний печени (цирроз, хронический гепатит).

• По механизму:

  • Печеночно-клеточная (паренхиматозная): Обусловлена первичным повреждением гепатоцитов.

  • Портокавальная (шунтовая): Обусловлена выключением печени из кровотока за счет портосистемного шунтирования (кровь из воротной вены попадает в системный кровоток, минуя печень), при сохраненной функции гепатоцитов. Чаще при циррозе.

  • Смешанная: Сочетание обоих механизмов.

2. Причины печеночной недостаточности

• Для ОПН:

  • Вирусные гепатиты (B, C, D, реже A, E).

  • Токсические поражения: Отравления гепатотропными ядами (грибы Amanita phalloides, четыреххлористый углерод, фосфор), передозировка лекарств (парацетамол, тетрациклины, противотуберкулезные средства).

  • Ишемические/гипоксические поражения: Шок, синдром Бадда-Киари, острая сердечная недостаточность.

  • Метаболические нарушения: Острая жировая дистрофия печени беременных, синдром Рея.

• Для ХПН: Цирроз печени любой этиологии (алкогольный, вирусный, билиарный), хронические гепатиты, наследственные заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова), длительная обструкция желчных путей.

3. Нарушения основных функций печени при острой печеночной недостаточности

• Нарушение детоксикационной и метаболической функций:

  • Снижение инактивации гормонов (альдостерона, эстрогенов, АДГ, инсулина).

  • Нарушение обмена аммиака — гипераммониемия (ключевой фактор энцефалопатии).

  • Накопление токсичных продуктов (фенолы, меркаптаны, жирные кислоты, ложные нейротрансмиттеры).

• Нарушение белково-синтетической функции:

  • Гипоальбуминемия → снижение онкотического давления → отеки, асцит.

  • Снижение синтеза факторов свертывания (II, VII, IX, X, фибриногена) → коагулопатия, геморрагический синдром.

  • Снижение синтеза транспортных белков, компонентов комплемента.

• Нарушение метаболизма пигментов:

  • Снижение конъюгации и экскреции билирубина → желтуха.

• Нарушение углеводного обмена:

  • Истощение гликогена, нарушение глюконеогенеза → гипогликемия.

• Нарушение липидного обмена: Снижение синтеза липопротеидов, фосфолипидов.

4. Печеночная кома: этиология и патогенез Печеночная кома — это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, крайнее проявление ПН, характеризующееся глубоким угнетением функций ЦНС.

• Этиология: Те же факторы, что и для ОПН/ХПН. Часто провоцируется у пациентов с циррозом кровотечениями из варикозных вен, инфекциями, приемом седативных, электролитными нарушениями, избытком белковой пищи.

• Патогенез: Мультифакторный, ключевую роль играет воздействие нейротоксинов на головной мозг, которые не обезвреживаются печенью.

  1. Гипераммониемия: Аммиак (NH₃) легко проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). В мозге он:

     • Связывает α-кетоглутарат в цикле Кребса, истощая запасы АТФ.

     • Стимулирует синтез глутамина в астроцитах, что ведет к их отеку («баллонная дистрофия») и повышению внутричерепного давления.

  2. Синтез ложных нейротрансмиттеров: Нарушение обмена аминокислот (↑ ароматических — фенилаланин, тирозин; ↓ разветвленных) ведет к образованию ложных медиаторов (октопамин, фенилэтаноламин), которые вытесняют дофамин и норадреналин, способствуя угнетению ЦНС.

  3. Повышение чувствительности мозга к эндогенным нейродепрессантам: ГАМК, бензодиазепиноподобным веществам.

  4. Нарушение энергообмена (гипогликемия) и электролитные расстройства (гипокалиемический алкалоз, усиливающий гипераммониемию).

  5. Отек мозга вследствие отека астроцитов и цитотоксических эффектов.