Субъективные ощущения: Ощущение жара, слабость, обильное потоотделение.

5. Кризис и лизис Это два типа снижения температуры в третьей стадии, различающиеся по скорости и последствиям для организма.

Вывод: Стадийность лихорадки отражает динамическую перестройку работы центра терморегуляции. Понимание соотношения теплопродукции и теплоотдачи на каждой стадии важно как для оценки тяжести состояния пациента, так и для выбора тактики ухода (согреть при ознобе, обеспечить питье при жаре, контролировать состояние при кризисе).

Вопрос 45. Обмен веществ и физиологические функции на различных стадиях лихорадки. Типы температурных кривых при лихорадке. Лихорадка как часть ответа острой фазы (преиммунного). Значение лихорадочной реакции в патологии. Механизм защитного действия лихорадки. Патофизиологические принципы жаропонижающей терапии.

1. Обмен веществ и физиологические функции на стадиях лихорадки

Стадия подъема температуры (stadium incrementi):

• Обмен веществ: Активация катаболизма. Усиление гликогенолиза → гипергликемия; липолиза → повышение свободных жирных кислот; протеолиза → увеличение азотистых продуктов. Повышение потребления кислорода (увеличение основного обмена на 10-12% на каждый °C).

• Физиологические функции: Активация симпато-адреналовой системы → тахикардия, повышение артериального давления. Сужение периферических сосудов (бледность, похолодание кожи), снижение потоотделения. Мышечная дрожь (озноб) как механизм сократительного термогенеза.

Стадия стояния температуры (stadium fastigii):

• Обмен веществ: Обмен веществ стабилизируется на высоком уровне. Продолжается усиленный катаболизм, что при длительной лихорадке ведет к истощению запасов углеводов и жиров, отрицательному азотистому балансу (распад мышечного белка).

• Физиологические функции: Тахикардия сохраняется. Сосуды кожи расширяются → кожа горячая, гиперемированная. Диурез может быть увеличен (в начале стадии) или снижен (при дегидратации). Угнетение пищеварительной функции (снижение аппетита, секреции, моторики).

Стадия снижения температуры (stadium decrementi):

• Обмен веществ: Постепенная нормализация. Катаболические процессы ослабевают, начинается восстановление (реституция) – синтез гликогена, белков.

• Физиологические функции: Максимальное расширение кожных сосудов и профузное потоотделение для усиления теплоотдачи. Возможно значительное потоотделение (гипергидроз). Часто наблюдается полиурия. Тонус сердечно-сосудистой системы снижается → возможна гипотония.

2. Типы температурных кривых при лихорадке Температурная кривая отражает суточные колебания температуры и имеет диагностическое значение.

• Постоянная (febris continua): Длительное устойчивое повышение (39-40°C) с суточными колебаниями ≤1°C. Пример: крупозная пневмония, брюшной тиф.

• Послабляющая (ремиттирующая, febris remittens): Суточные колебания >1°C, но температура не падает до нормы. Пример: гнойные инфекции, туберкулез.

• Перемежающаяся (интермиттирующая, febris intermittens): Колебания с падением до нормы или ниже. Пример: малярия, сепсис.

• Возвратная (рекуррентная, febris recurrens): Периоды лихорадки (5-8 дней) чередуются с периодами нормотермии (апирексии). Пример: возвратный тиф.

• Волнообразная (ундулирующая, febris undulans): Постепенный подъем и спад температуры. Пример: бруцеллез, лимфогранулематоз.

• Изнуряющая (гектическая, febris hectica): Очень большие суточные колебания (3-5°C) с падением до нормы или ниже. Свидетельствует о тяжелом септическом состоянии. Пример: сепсис, активный туберкулез.

• Неправильная (атипическая, febris irregularis): Отсутствие закономерностей. Пример: ревматизм, грипп.

3. Лихорадка как часть ответа острой фазы Лихорадка – неотъемлемый компонент системного ответа острой фазы (преиммунного ответа), развивающегося при инфекции, травме, воспалении.

• Медиаторы: Те же пирогенные цитокины (IL-1, IL-6, TNFα), которые стимулируют синтез белков острой фазы в печени.

• Интеграция с другими компонентами: Лихорадка развивается параллельно с лейкоцитозом, изменением белкового спектра плазмы (рост С-реактивного белка, фибриногена), активацией системы комплемента, эндокринными сдвигами (повышение АКТГ, кортизола). Все эти изменения направлены на создание неспецифической защиты до развития специфического иммунитета.

4. Значение лихорадочной реакции в патологии

• Защитно-приспособительное значение: Усиление иммунного ответа, подавление размножения многих микроорганизмов, активация репаративных процессов.

• Патогенное значение (при чрезмерной или длительной лихорадке):

  • Нагрузка на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

  • Обезвоживание, электролитные нарушения.

  • Истощение энергетических и пластических ресурсов (катаболизм белков).

  • Угнетение ЦНС (галлюцинации, бред), у детей – риск фебрильных судорог.

  • При температуре >41°C (гиперпиретическая) – прямое повреждение клеток (денатурация белков), особенно нейронов.

5. Механизм защитного действия лихорадки

• Прямое ингибирование микроорганизмов: Многие бактерии (пневмококк, гонококк, трепонема) и вирусы чувствительны к температуре >37-38°C.

• Создание неблагоприятной среды: Активация интерферонов, усиление активности фагоцитов (хемотаксис, фагоцитоз, «респираторный взрыв»).

• Стимуляция иммунного ответа: Активация лимфоцитов, усиление продукции антител, повышение чувствительности микроорганизмов к действию лимфокинов.

• Ускорение обменных и репаративных процессов.

6. Патофизиологические принципы жаропонижающей терапии

• Показания: Температура >38.5°C у взрослых; у детей, пожилых, пациентов с сердечной или неврологической патологией – по индивидуальным показаниям.

• Цель: Снизить избыточную теплопродукцию и/или усилить теплоотдачу, воздействуя на смещенную «установочную точку».

• Основные группы препаратов:

  1. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ): НПВП (ибупрофен, парацетамол, ацетилсалициловая кислота). Блокируют синтез PGE₂ в гипоталамусе, что ведет к нормализации «установочной точки» и активации теплоотдачи.

  2. Глюкокортикоиды: Подавляют экспрессию генов провоспалительных цитокинов и ЦОГ-2, уменьшая образование эндогенных пирогенов и PGE₂.

• Принципы: Не следует подавлять умеренную лихорадку без показаний, так как это ослабляет защиту. Лечение должно быть направлено на причину (этиотропная терапия). Обязательна коррекция водно-электролитного баланса.

Вопрос 46. Гипогликемические и гипергликемические состояния. Классификация, этиология. Патогенез гипогликемической комы и ее проявления. Патогенные последствия острой и хронической гипергликемии. Гипергликемическая кома.

1. Гипогликемия: классификация и этиология Гипогликемия – снижение концентрации глюкозы в плазме крови ниже 3.3 ммоль/л (60 мг/дл).

• По происхождению:

  1. Алиментарная (функциональная): После гастрэктомии, при демпинг-синдроме.

  2. Индуцированная нагрузкой (у спортсменов).

  3. Эндокринная: Гиперинсулинизм (инсулинома, передозировка инсулина/сульфонилмочевины), недостаточность контринсулярных гормонов (гипокортицизм, гипопитуитаризм).

  4. Печеночная: Тяжелые гепатиты, цирроз, отравления (алкоголь, фосфор).

  5. Почечная: При почечной глюкозурии.

  6. Неонатальная.

  7. Идиопатическая.

2. Гипергликемия: классификация и этиология Гипергликемия – повышение концентрации глюкозы в плазме натощак >6.1 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки >11.1 ммоль/л.

• По происхождению:

  1. Сахарный диабет (1, 2 типов, другие специфические формы, гестационный).

  2. Стрессовая (при инфаркте миокарда, травме, ожогах, сепсисе) – из-за выброса катехоламинов, кортизола, глюкагона.

  3. Эндокринная (при акромегалии, синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме, тиреотоксикозе).

  4. Алиментарная (после еды).

  5. Ятрогенная (введение глюкозы, глюкокортикоидов).

3. Патогенез гипогликемической комы и ее проявления

• Патогенез: Критическое снижение уровня глюкозы → энергетический голод нейронов (глюкоза – основной субстрат) → снижение синтеза АТФ → нарушение работы Na⁺/K⁺-насоса → набухание клеток, нарушение проведения нервных импульсов → угнетение функций ЦНС от коры к продолговатому мозгу → кома.

• Стадии клинических проявлений:

  1. Корковая: Слабость, головная боль, чувство голода, потливость, тахикардия, тремор (активация симпато-адреналовой системы).

  2. Подкорково-диэнцефальная: Присоединяются вегетативные симптомы – мидриаз, гипертонус мышц, судороги.

  3. Угнетение продолговатого мозга (кома): Потеря сознания, арефлексия, поверхностное дыхание, брадикардия, гипотония.

• Проявления комы: Сознание отсутствует, кожа бледная, влажная, зрачки расширены, тонус мышц повышен, возможны судороги. Дыхание поверхностное, пульс частый, АД снижено.

4. Патогенные последствия острой и хронической гипергликемии

• Острая гипергликемия:

  • Осмотический диурез → дегидратация, потеря электролитов (Na⁺, K⁺, Mg²⁺).

  • Гиперосмолярность плазмы → клеточная дегидратация (в т.ч. в мозге).

  • Кетоацидоз (при дефиците инсулина) → метаболический ацидоз.

  • Нарушение гемостаза (гиперкоагуляция).

• Хроническая гипергликемия (основа поздних осложнений диабета):

  • Неферментативное гликозилирование белков: HbA1c, белков базальных мембран, липопротеидов → изменение их функций.

  • Активация полиолового пути → накопление сорбитола → осмотическое повреждение клеток (нервы, хрусталик).

  • Активация протеинкиназы С → нарушение экспрессии генов, повышение проницаемости сосудов.

  • Окислительный стресс.

  • Итог: Микро- и макроангиопатии, нейропатия, нефропатия, ретинопатия, катаракта.

5. Гипергликемическая кома

• Диабетический кетоацидоз (ДКА):

  • Патогенез: Дефицит инсулина → усиление липолиза → кетогенез → кетоацидоз. Гипергликемия → осмотический диурез → гиповолемия, дегидратация.

  • Клиника: Полиурия, полидипсия, слабость, тошнота, рвота, запах ацетона, дыхание Куссмауля, гипотония, нарушение сознания.

• Гиперосмолярная некетоацидотическая кома:

  • Патогенез: Относительный дефицит инсулина → резкая гипергликемия (>33 ммоль/л) → выраженная гиперосмолярность (>350 мосм/л) → тяжелая дегидратация клеток. Кетоз минимален.

  • Клиника: Резкая дегидратация (сухость кожи, мягкие глазные яблоки), неврологическая симптоматика (судороги, гемипарезы), высокая гликемия без значимого кетоацидоза.

Вопрос 47. Нарушения состава белков плазмы. Значение отдельных фракций и различных плазменных белков при патологических процессах. Диспротеинемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, их патологическое значение. Парапротеинемии, виды и этиология. Протеинурия, виды и патофизиологическое значение.

Ответ

1. Значение белковых фракций плазмы

• Альбумины (55-65%): Поддержание онкотического давления, транспорт жирных кислот, билирубина, гормонов, лекарств.

• Глобулины:

  • α₁-глобулины: α₁-антитрипсин (ингибитор протеаз), α₁-кислый гликопротеин (орозомукоид).

  • α₂-глобулины: Гаптоглобин (связывает Hb), церулоплазмин (транспорт Cu), α₂-макроглобулин (ингибитор протеаз).

  • β-глобулины: Трансферрин (транспорт Fe), компоненты комплемента, ЛПНП.

  • γ-глобулины: Иммуноглобулины (IgG, A, M, D, E).

2. Диспротеинемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия

• Диспротеинемия: Нарушение нормального соотношения белковых фракций при нормальном общем белке. Например, повышение α₁- и α₂-глобулинов при остром воспалении (белки острой фазы), повышение γ-глобулинов при хронических инфекциях (поликлональная гипергаммаглобулинемия).

• Гипопротеинемия (<65 г/л):

  • Причины: Нарушение синтеза (голод, патология печени), повышенные потери (нефротический синдром, ожоги, энтеропатии), повышенный катаболизм.

  • Значение: Снижение онкотического давления → отеки; нарушение транспортной, иммунной, гемостатической функций.

• Гипоальбуминемия (<35 г/л): Частая причина гипопротеинемии.

  • Причины: Те же, особенно нефротический синдром, цирроз печени.

  • Значение: Основной фактор развития отеков при нефрозе и циррозе.

3. Парапротеинемии: виды и этиология Парапротеинемия – появление в крови патологических иммуноглобулинов (парапротеинов, М-градиента), продуцируемых одним клоном В-лимфоцитов.

• Виды:

  1. Множественная миелома: Секреция IgG, IgA, IgD, IgM или только легких цепей (белок Бенс-Джонса).

  2. Макроглобулинемия Вальденстрема: Секреция IgM.

  3. Болезни тяжелых цепей.

  4. Доброкачественная моноклональная гаммапатия.

• Значение: Синдром гипервязкости, параамилоидоз, повреждение почек, подавление нормального иммуноглобулиногенеза.

4. Протеинурия: виды и значение Протеинурия – выделение белка с мочой >50 мг/сут.

• Виды:

  1. Физиологическая: Незначительная, преходящая (ортостатическая, при нагрузке).

  2. Патологическая:

     • Почечная (ренальная):

       • Клубочковая: Повышение проницаемости фильтра (гломерулонефрит, диабет). Бывает селективной (альбумины) и неселективной.

       • Канальцевая: Нарушение реабсорбции низкомолекулярных белков (β₂-микроглобулин) при повреждении канальцев.

     • Внепочечная (преренальная и постренальная):

       • Преренальная: Избыток низкомолекулярных белков в крови (миелома – белок Бенс-Джонса, гемолиз – гемоглобин).

       • Постренальная: При воспалении мочевых путей.

• Патофизиологическое значение: Главный признак поражения почек. Массивная протеинурия (>3.5 г/сут) ведет к гипопротеинемии и нефротическому синдрому. Белок Бенс-Джонса нефротоксичен.

Вопрос 48. Нарушения липидного обмена. Их виды, распространенность. Алиментарная липидная недостаточность. Нарушения переваривания и всасывания липидов. Стеаторея, виды и патогенез. Нарушения промежуточного обмена липидов: стеатоз печени. Кетоз.

Ответ

1. Нарушения липидного обмена: виды и распространенность

• Виды:

  1. Гиперлипидемии (гиперлипопротеинемии): Повышение уровня липидов/липопротеинов. Первичные (наследственные) и вторичные (при диабете, гипотиреозе, болезнях печени/почек).

  2. Гиполипидемии (редко).

  3. Дислипопротеинемии (нарушение состава липопротеинов).

  4. Нарушения депонирования (ожирение, липодистрофии).

• Распространенность: Дислипидемии, особенно атерогенные (повышение ЛПНП), чрезвычайно распространены в развитых странах и являются основным фактором риска атеросклероза.

2. Алиментарная липидная недостаточность Возникает при дефиците жиров в пище, особенно эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой).

• Последствия: Нарушение синтеза простагландинов, поражение кожи (дерматиты), дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), нарушение структуры мембран.

3. Нарушения переваривания и всасывания липидов. Стеаторея

• Причины нарушений: Недостаточность липаз (панкреатит), дефицит желчных кислот (механическая желтуха), патология слизистой тонкой кишки (целиакия), ускоренный пассаж.

• Стеаторея – увеличение жира в кале (>7 г/сут).

  • Виды и патогенез:

    1. Панкреатическая: Дефицит липаз → нейтральный жир в кале.

    2. Гепатогенная (билиарная): Дефицит желчных кислот → нарушение эмульгирования и всасывания → жирные кислоты и мыла в кале.

    3. Энтерогенная: Повреждение слизистой → смешанная картина.

4. Нарушения промежуточного обмена липидов

• Стеатоз печени (жировая дистрофия): Накопление триглицеридов в гепатоцитах.

  • Патогенез: Увеличение поступления СЖК в печень; усиление синтеза СЖК из глюкозы; снижение окисления СЖК; усиление эстерификации СЖК в ТГ; снижение секреции ЛПОНП из печени.

  • Причины: Алкоголизм, сахарный диабет, ожирение, голодание, гепатотоксины.

• Кетоз – повышенное образование кетоновых тел (ацетоацетат, β-гидроксибутират, ацетон).

  • Патогенез: Активация при дефиците глюкозы в клетках (голод) или неспособности ее утилизировать (СД 1 типа). Дефицит инсулина + избыток контринсулярных гормонов → липолиз → СЖК → в печени β-окисление → избыток ацетил-КоА → кетогенез.

  • Значение: Физиологический кетоз при голоде – альтернативный источник энергии. Патологический кетоз (диабетический кетоацидоз) → метаболический ацидоз, кома.

Вопрос 49. Нарушения витаминного баланса организма, виды. Экзогенные и эндогенные гиповитаминозы. Понятие об антивитаминах. Особенности этиологии и патогенеза бери-бери, пеллагры, арибофлавиноза.

Ответ

1. Виды нарушений витаминного баланса

• Гиповитаминоз – снижение содержания витамина в организме, приводящее к функциональным нарушениям.

• Авитаминоз – полное отсутствие или крайний дефицит витамина, приводящий к тяжелым патологическим изменениям.

• Гипервитаминоз – избыток витаминов (чаще жирорастворимых) с токсическими эффектами.

• Дисвитаминозы – нарушения баланса между различными витаминами.

2. Экзогенные и эндогенные гиповитаминозы

• Экзогенные (первичные) гиповитаминозы: возникают из-за недостаточного поступления витаминов с пищей. Причины: неполноценное питание, голодание, неправильная кулинарная обработка.

• Эндогенные (вторичные) гиповитаминозы: возникают при нормальном поступлении витаминов, но из-за нарушений в организме:

  • Повышенная потребность (беременность, стресс, физические нагрузки).

  • Нарушение всасывания (патология ЖКТ: ахлоргидрия, энтериты, синдром мальабсорбции).

  • Нарушение транспорта и депонирования (заболевания печени).

  • Нарушение метаболизма витаминов (применение антивитаминов, наследственные дефекты ферментов).

  • Повышенное выведение (полиурия, прием диуретиков).

3. Понятие об антивитаминах Антивитамины – вещества, структурно сходные с витаминами, но обладающие противоположным биологическим действием. Они блокируют активность витаминов, конкурентно связываясь с ферментами или рецепторами. Примеры:

• Дикумарол – антивитамин К (нарушает синтез факторов свертывания).

• Изониазид (противотуберкулезный препарат) – антивитамин В₆.

• Сульфаниламиды – конкурентные антагонисты ПАБК (фактор роста бактерий, похож на витамин).

• Авидин (в сырых яйцах) связывает биотин.

4. Особенности этиологии и патогенеза бери-бери, пеллагры, арибофлавиноза

• Бери-бери (гиповитаминоз В₁, тиамина):

  • Этиология: экзогенный дефицит (употребление полированного риса), эндогенный (алкоголизм, синдром мальабсорбции).

  • Патогенез: В₁ входит в состав тиаминпирофосфата (кофермента декарбоксилаз). При дефиците нарушается окислительное декарбоксилирование пирувата и α-кетоглутарата → накопление пирувата и лактата → энергодефицит, особенно в нервной системе и миокарде.

  • Проявления: периферическая полинейропатия (сухая форма), сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом (влажная форма), энцефалопатия Вернике-Корсакова.

• Пеллагра (гиповитаминоз РР, никотиновой кислоты, ниацина):

  • Этиология: дефицит ниацина и триптофана (предшественника). Экзогенный (кукурузная диета, т.к. в кукурузе мало триптофана и связанный ниацин не усваивается), эндогенный (нарушения всасывания, алкоголизм).

  • Патогенез: ниацин входит в состав НАД и НАДФ – коферментов дегидрогеназ. Дефицит нарушает тканевое дыхание, синтез АТФ, особенно в клетках с высоким метаболизмом (кожа, ЖКТ, ЦНС).

  • Проявления: "три Д": дерматит (фотосенсибилизация, симметричные поражения на открытых участках), диарея (глоссит, стоматит, энтерит), деменция (раздражительность, депрессия, психозы).

• Арибофлавиноз (гиповитаминоз В₂, рибофлавина):

  • Этиология: экзогенный (отсутствие молочных продуктов, мяса), эндогенный (нарушения всасывания, алкоголизм).

  • Патогенез: рибофлавин – предшественник ФМН и ФАД (коферменты флавиновых дегидрогеназ, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях). Дефицит нарушает окислительное фосфорилирование, обмен жиров и белков.

  • Проявления: хейлит (трещины губ), ангулярный стоматит (заеды), глоссит (малиновый язык), себорейный дерматит, светобоязнь, конъюнктивит, анемия.

Вопрос 50. Экзогенные и эндогенные гиповитаминозы. Этиология, патогенез и проявления недостаточности фолиевой кислоты, витамина в12. Нарушения обмена витамина в6, пантотеновой кислоты и биотина.

Ответ

1. Экзогенные и эндогенные гиповитаминозы (см. вопрос 49).

2. Недостаточность фолиевой кислоты (витамин в₉)

• Этиология:

  • Экзогенная: недостаток в пище (зеленых овощах, печени), тепловая обработка.

  • Эндогенная: повышенная потребность (беременность, лактация), нарушение всасывания (целиакия, спру, алкоголизм), прием антагонистов (метотрексат, триметоприм).

• Патогенез: фолиевая кислота превращается в тетрагидрофолат (ТГФК) – кофермент, переносящий одноуглеродные группы. Участвует в синтезе пуринов, тимидина, метионина. Дефицит нарушает синтез ДНК, особенно в быстро делящихся клетках (костный мозг, эпителий).

• Проявления: мегалобластная анемия (крупные эритроциты), глоссит, диарея, неврологические нарушения (редко).

3. Недостаточность витамина в₁₂ (кобаламина)

• Этиология: преимущественно эндогенная:

  • Нарушение всасывания из-за дефицита внутреннего фактора Касла (аутоиммунный атрофический гастрит, гастрэктомия).

  • Нарушение всасывания в подвздошной кишке (болезнь Крона, резекция).

  • Конкурентное потребление (дифиллоботриоз, синдром слепой петли).

  • Редко – экзогенный дефицит (строгое веганство).

• Патогенез: В₁₂ участвует в двух ключевых реакциях:

1. Превращение метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА (нарушение → накопление метилмалоновой кислоты → повреждение миелина).

2. Превращение гомоцистеина в метионин с участием фолатов (при дефиците В₁₂ возникает функциональный дефицит фолатов → нарушение синтеза ДНК).

• Проявления: мегалобластная анемия, глоссит, неврологические нарушения (фуникулярный миелоз: парестезии, нарушение глубокой чувствительности, атаксия), психические расстройства.

4. Нарушения обмена витамина в₆ (пиридоксина)

• Этиология: экзогенный дефицит редок; эндогенный: прием лекарств-антагонистов (изониазид, пеницилламин), алкоголизм, нарушение всасывания.

• Патогенез: пиридоксальфосфат – кофермент трансминаз, декарбоксилаз, участвует в обмене аминокислот, синтезе нейромедиаторов (серотонин, ГАМК, дофамин), гемоглобина.

• Проявления: себорейный дерматит, хейлит, периферическая нейропатия, анемия, судороги (особенно у детей), депрессия.

5. Нарушения обмена пантотеновой кислоты (витамин в₅)

• Дефицит крайне редок, т.к. витамин широко распространен.

• Этиология: эксперимент с искусственной диетой, возможно при тяжелом истощении.

• Патогенез: пантотеновая кислота входит в состав коэнзима А (КоА) и ацил-переносящего белка. Участвует в метаболизме жирных кислот, цикле Кребса, синтезе стероидов.

• Проявления: у человека – синдром "жжения стоп", усталость, желудочно-кишечные расстройства.

6. Нарушения обмена биотина (витамин н, в₇)

• Этиология: экзогенный дефицит редок; эндогенный: употребление сырых яиц (авидин связывает биотин), длительная антибиотикотерапия (нарушение микрофлоры), наследственные дефекты биотинидазы.

• Патогенез: биотин – кофермент карбоксилаз (пируваткарбоксилаза, ацетил-КоА-карбоксилаза), участвующих в глюконеогенезе, синтезе жирных кислот.

• Проявления: дерматит, алопеция, атаксия, судороги, гипотония.

Вопрос 51. Экзогенные и эндогенные гиповитаминозы витамина с. Саногенное и патогенное действие мегадоз витамина с. Нарушения обмена витамина е и липоевой кислоты.

Ответ

1. Экзогенные и эндогенные гиповитаминозы витамина с (аскорбиновой кислоты)

• Экзогенный (классический): недостаток свежих овощей и фруктов. Эндогенный: повышенная потребность (инфекции, стресс, беременность), курение (ускоряет метаболизм витамина), нарушение всасывания (тяжелые энтериты).

• Цинга (скорбут) – авитаминоз С:

  • Патогенез: витамин С – кофактор пролил- и лизилгидроксилаз, необходимых для синтеза коллагена. При дефиците образуется неполноценный коллаген → слабость соединительной ткани. Также нарушается синтез карнитина, катехоламинов, метаболизм холестерина.

  • Проявления: кровоточивость десен, петехиальные кровоизлияния (из-за хрупкости сосудов), замедленное заживление ран, боли в суставах, анемия, выпадение зубов.

2. Саногенное и патогенное действие мегадоз витамина с

• Саногенное (предполагаемое) действие мегадоз (>1 г/сут): антиоксидантный эффект, стимуляция иммунитета (не доказано). В высоких дозах может оказывать слабое противовирусное действие (при простуде эффект скромный).

• Патогенное действие:

  • Увеличивает выведение оксалатов с мочой → риск оксалатных камней в почках.

  • Ускоряет всасывание железа в кишечнике → опасно при гемохроматозе.

  • Вызывает диарею, спазмы в животе.

  • Может провоцировать гемолиз при дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

  • После отмены мегадоз возможен "рикошетный" гиповитаминоз (ускоренный метаболизм витамина).

3. Нарушения обмена витамина е (токоферола)

• Этиология гиповитаминоза: экзогенный дефицит редок; эндогенный: нарушения всасывания жиров (стеаторея, абеталипопротеинемия), недоношенность.

• Патогенез: витамин Е – главный жирорастворимый антиоксидант, защищает мембраны от перекисного окисления липидов. Дефицит ведет к оксидативному стрессу.

• Проявления: у взрослых – гемолитическая анемия, неврологические нарушения (атаксия, миопатия), у недоношенных детей – гемолитическая анемия и ретролентальная фиброплазия.

4. Нарушения обмена липоевой (тиоктовой) кислоты

• Экзогенный дефицит не описан, т.к. витамин синтезируется в организме.

• Роль: кофермент окислительного декарбоксилирования α-кетокислот (пируватдегидрогеназный комплекс, α-КГДГ), антиоксидант, хелатор металлов.

• Применение: в клинике используется как гепатопротектор, антиоксидант при диабетической нейропатии, отравлениях грибами.

Вопрос 52. Особенности нарушений обмена жирорастворимых витаминов. Этиология и патогенез гиповитаминоза и гипервитаминоза а. Нарушения обмена витамина d, этиология и патогенез рахита.

Ответ

1. Особенности нарушений обмена жирорастворимых витаминов (а, d, e, k)

• Всасываются в кишечнике вместе с жирами → гиповитаминозы часто возникают при нарушениях липидного обмена (стеаторея, недостаточность желчи, панкреатическая недостаточность).

• Депонируются в печени и жировой ткани → могут создавать запасы, но риск гипервитаминоза (особенно А и D).

• Выводятся медленно → кумулятивный эффект и токсичность при передозировке.

2. Гипо- и гипервитаминоз а

• Гиповитаминоз А:

  • Этиология: экзогенный (дефицит в пище), эндогенный (нарушение всасывания жиров, дефицит цинка, необходимого для синтеза ретинол-связывающего белка).

  • Патогенез: витамин А (ретинол) входит в состав зрительного пигмента родопсина (необходим для сумеречного зрения); регулирует пролиферацию и дифференцировку эпителия; участвует в иммунном ответе.

  • Проявления: гемералопия ("куриная слепота"), ксерофтальмия (сухость конъюнктивы), кератомаляция (размягчение роговицы), фолликулярный гиперкератоз кожи, нарушение роста, снижение иммунитета.

• Гипервитаминоз А:

  • Этиология: избыточное потребление препаратов витамина А (печень полярных животных содержит огромные дозы).

  • Проявления: острое отравление – головная боль, тошнота, рвота; хроническое – сухость кожи, зуд, алопеция, боли в костях и суставах, гепатоспленомегалия, внутричерепная гипертензия, тератогенный эффект при беременности.

3. Нарушения обмена витамина d. Рахит.

• Витамин D (холекальциферол) образуется в коже под действием УФ-лучей и поступает с пищей. Активируется в печени (25-гидроксилирование) и почках (1-α-гидроксилирование) до 1,25-дигидроксихолекальциферола (кальцитриола).

• Гиповитаминоз D (рахит у детей, остеомаляция у взрослых):

  • Этиология: экзогенный (недостаток УФ-облучения, дефицит в пище), эндогенный (нарушение всасывания, заболевания печени/почек, наследственные формы).

  • Патогенез: дефицит кальцитриола → нарушение всасывания кальция в кишечнике → гипокальциемия → стимуляция паратгормона → вымывание кальция из костей и нарушение их минерализации.

  • Проявления рахита: размягчение костей (краниотабес), деформации (О-образные ноги, "четки" на ребрах), мышечная гипотония ("лягушачий живот"), задержка прорезывания зубов, потливость.

• Гипервитаминоз D:

  • Этиология: передозировка препаратов.

  • Патогенез: гиперкальциемия → кальцификация мягких тканей (почки, сосуды, легкие), нефрокальциноз, мочекаменная болезнь, полиурия, жажда, анорексия.

Вопрос 53. Гомеостаз калия и его нарушения. Причины, механизмы и последствия нарушений обмена калия.

Ответ

1. Гомеостаз калия

• Общее содержание: 3500 мэкв, 98% внутриклеточно (основной внутриклеточный катион), 2% внеклеточно.

• Концентрация в плазме: 3.5-5.0 ммоль/л. Жизненно важный параметр.

• Регуляция:

  • Внешний баланс (поступление/выведение): почки (альдостерон, АДГ, кислотно-основное состояние), ЖКТ, пот.

  • Внутренний баланс (распределение между клетками и внеклеточной жидкостью): инсулин, катехоламины (β₂-адренорецепторы), кислотно-основное состояние, осмоляльность.

2. Гипокалиемия (<3.5 ммоль/л)

• Причины:

  • Недостаточное поступление (редко).

  • Повышенные потери: ЖКТ (рвота, диарея, свищи), почки (прием диуретиков, гиперальдостеронизм, почечный канальцевый ацидоз, гипомагниемия).

  • Перераспределение в клетки (алкалоз, введение инсулина, избыток катехоламинов).

• Механизмы нарушений: потенциал покоя клеток зависит от соотношения [K⁺]внутр/[K⁺]внеш. При гипокалиемии мембранный потенциал увеличивается (гиперполяризация), но снижается градиент для выхода K⁺ → замедляется реполяризация.

• Последствия:

  • Нервно-мышечные: мышечная слабость, парезы, паралич (включая дыхательную мускулатуру), снижение сухожильных рефлексов.

  • Сердечные: нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия, тахикардия, риск фатальных аритмий), характерные изменения ЭКГ: уплощение зубца Т, появление волны U, депрессия сегмента ST.

  • Метаболические: алкалоз (K⁺ выходит из клеток, H⁺ заходит), нарушение синтеза белка и гликогена.

  • Почечные: полиурия, жажда (нарушение концентрационной способности), нефрогенный несахарный диабет.

3. Гиперкалиемия (>5.0 ммоль/л)

• Причины:

  • Избыточное поступление (быстрое вливание растворов K⁺).

  • Сниженное выведение: почечная недостаточность (олигурическая стадия), гипоальдостеронизм (болезнь Аддисона), прием калий-сберегающих диуретиков (спиронолактон).

  • Выход из клеток: ацидоз, дефицит инсулина, распад тканей (рабдомиолиз, гемолиз, синдром длительного сдавления), действие сукцинилхолина.

  • Ложная (псевдогиперкалиемия): гемолиз in vitro, тромбоцитоз, лейкоцитоз.

• Механизмы нарушений: снижение градиента [K⁺] → уменьшение мембранного потенциала (деполяризация) → инактивация Na⁺-каналов.

• Последствия:

  • Нервно-мышечные: парестезии, восходящий паралич, мышечная слабость.

  • Сердечные: чрезвычайно опасны. Сначала высокие остроконечные зубцы Т, затем расширение комплекса QRS, замедление проводимости, вплоть до остановки сердца в диастоле.

  • Метаболические: ацидоз.

Вопрос 54. Причины, механизмы и последствия нарушений кальциевого и фосфорного обмена.

Ответ

1. Гомеостаз кальция

• Общее содержание: 1000-1500 г, 99% в костях в виде гидроксиапатита, 1% внекостный, из него 0.1% во внеклеточной жидкости.

• Концентрация в плазме: 2.25-2.75 ммоль/л (ионизированного ~1.15 ммоль/л).

• Регуляция: паратгормон (ПТГ), кальцитриол (1,25(ОН)₂D₃), кальцитонин.

2. Гипокальциемия (<2.25 ммоль/л)

• Причины:

  • Гипопаратиреоз (послеоперационный, аутоиммунный).

  • Дефицит витамина D.

  • Хроническая почечная недостаточность (нарушение образования кальцитриола, гиперфосфатемия).

  • Острый панкреатит (образование кальциевых мыл).

  • Массивное переливание цитратной крови.

• Механизмы нарушений: снижение порога возбудимости нервно-мышечных синапсов.

• Последствия:

  • Нервно-мышечная возбудимость: парестезии, мышечные спазмы (карпопедальный спазм), ларингоспазм, судороги.

  • Признаки: симптомы Хвостека (поколачивание по лицевому нерву), Труссо ("рука акушера" при нагнетании манжеты).

  • Сердечные: удлинение интервала QT на ЭКГ, аритмии.

  • Хроническая: катаракта, трофические изменения кожи, ногтей.

3. Гиперкальциемия (>2.75 ммоль/л)

• Причины:

  • Первичный гиперпаратиреоз (аденома паращитовидных желез).

  • Злокачественные опухоли (костные метастазы, продукция ПТГ-подобного пептида).

  • Интоксикация витамином D, саркоидоз.

  • Иммобилизация.

• Последствия:

  • Нервно-мышечные: слабость, утомляемость, депрессия, кома.

  • Почечные: полиурия, жажда (нарушение концентрации), нефрокальциноз, мочекаменная болезнь.

  • Желудочно-кишечные: анорексия, тошнота, запоры, язвенная болезнь.

  • Сердечные: укорочение интервал QT, аритмии.

  • Костные: боли, остеопороз, патологические переломы.

4. Гомеостаз фосфора

• Концентрация в плазме: 0.8-1.5 ммоль/л (неорганический фосфат).

• Регуляция: ПТГ снижает реабсорбцию фосфата в почках, витамин D повышает всасывание в кишечнике.

5. Гипофосфатемия (<0.8 ммоль/л)

• Причины: алкоголизм, парентеральное питание без фосфатов, прием антацидов (связывают фосфаты), дыхательный алкалоз.

• Последствия: мышечная слабость (вплоть до рабдомиолиза), нарушение функции лейкоцитов (инфекции), гемолиз, сердечная недостаточность, неврологические нарушения (спутанность сознания, судороги).

6. Гиперфосфатемия (>1.5 ммоль/л)

• Причины: почечная недостаточность, гипопаратиреоз, распад тканей (опухолевый лизис), передозировка витамина D.

• Последствия: гипокальциемия (отложение фосфата кальция в мягких тканях), кальцификация сосудов, кожный зуд.

Вопрос 55. Гомеостаз натрия и его нарушения. Причины, механизмы и последствия нарушений обмена натрия.

Ответ

1. Гомеостаз натрия

• Общее содержание: 4000 мэкв, 40% в костях, 50% во внеклеточной жидкости, 10% внутриклеточно (основной внеклеточный катион).

• Концентрация в плазме: 135-145 ммоль/л.

• Регуляция: осморецепторы (осмоляльность) и волюморецепторы (объем циркулирующей крови) → АДГ, ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), предсердный натрийуретический пептид.

2. Гипонатриемия (<135 ммоль/л) – всегда отражает гипергидратацию или относительный избыток воды по отношению к натрию.

• Классификация по объему внеклеточной жидкости (ОЦК):

  • Гиповолемическая гипонатриемия: общий дефицит Na⁺ > дефицит воды. Причины: потери жидкостей (рвота, диарея, ожоги) с последующим замещением водой.

  • Нормоволемическая (изоволемическая): нормальное содержание Na⁺ при избытке воды. Причины: синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ), гипотиреоз, стресс.

  • Гиперволемическая: избыток Na⁺, но еще больший избыток воды. Причины: сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром (эффективный объем плазмы снижен → стимуляция АДГ и жажда).

• Последствия: обусловлены отеком клеток (особенно мозга) из-за гипоосмоляльности. Тошнота, головная боль, спутанность сознания, судороги, кома (осмотический отек мозга).

3. Гипернатриемия (>145 ммоль/л) – всегда отражает гипогидратацию или относительный дефицит воды.

• Классификация по ОЦК:

  • Гиповолемическая: потеря воды > потери Na⁺. Причины: осмотический диурез (глюкоза, мочевина), несахарный диабет, потоотделение, диарея.

  • Нормоволемическая: изолированная потеря воды. Причины: несахарный диабет, недостаточное потребление воды.

  • Гиперволемическая: избыточное поступление Na⁺ (прием гипертонических растворов, первичный гиперальдостеронизм).

• Последствия: обусловлены дегидратацией клеток (особенно мозга) из-за гиперосмоляльности. Жажда, слабость, раздражительность, судороги, кома. Сморщивание мозга может привести к разрыву сосудов и кровоизлияниям.

4. Общие принципы: концентрация Na⁺ в плазме – маркер осмоляльности плазмы, но не показатель общего содержания Na⁺ или объема жидкости. Лечение направлено на коррекцию объема и осмоляльности, а не просто уровня Na⁺.

Вопрос 56. Нарушения кислотно-щелочного равновесия, виды. Этиология, патогенез. Показатели нарушений КЩР. Буферные системы организма, роль почек, легких, печени и скелета в поддержании КЩР. Компенсаторные реакции. Компенсированные и некомпенсированные ацидозы и алкалозы.

1. Кислотно-щелочное равновесие: определение Кислотно-щелочное равновесие (КЩР, кислотно-основное состояние) – это относительное постоянство концентрации водородных ионов (pH) во внутренней среде организма, обеспечиваемое буферными системами, легкими, почками, печенью и другими органами. Нормальный диапазон pH артериальной крови – 7.35-7.45.

2. Виды нарушений КЩР Нарушения классифицируют по направлению сдвига pH и по первичной причине.

• Ацидоз – сдвиг pH в кислую сторону (<7.35).

• Алкалоз – сдвиг pH в щелочную сторону (>7.45).

• По механизму возникновения (первичному звену):

  • Респираторные (дыхательные, газовые): Связаны с изменением парциального давления CO₂ (pCO₂).

  • Метаболические (нереспираторные, негазовые): Связаны с изменением концентрации буферных оснований (прежде всего, бикарбоната HCO₃⁻).

3. Этиология и патогенез основных типов нарушений

• Респираторный ацидоз:

  • Этиология: Гиповентиляция → задержка CO₂ (гиперкапния). Причины: угнетение дыхательного центра (наркотики, травма мозга), паралич дыхательных мышц, обструкция дыхательных путей, заболевания легких (эмфизема, пневмония).

  • Патогенез: Увеличение pCO₂ → сдвиг равновесия реакции: CO₂ + H₂O ⇄ H₂CO₃ ⇄ H⁺ + HCO₃⁻ вправо → увеличение [H⁺].

• Респираторный алкалоз:

  • Этиология: Гипервентиляция → избыточное выведение CO₂ (гипокапния). Причины: истерия, боль, лихорадка, поражения ЦНС, высотная болезнь, ИВЛ.

  • Патогенез: Снижение pCO₂ → сдвиг равновесия влево → уменьшение [H⁺].

• Метаболический ацидоз:

  • Этиология:

    1. Накопление нелетучих кислот: лактат (шок, гипоксия), кетоновые тела (диабет, голод), уремия.

    2. Нарушение выведения кислот: почечная недостаточность.

    3. Потеря оснований: диарея, свищи поджелудочной железы.

    4. Прием кислот (отравление).

  • Патогенез: Увеличение [H⁺] → потребление буферных оснований (HCO₃⁻) для их нейтрализации → снижение концентрации буферных оснований.

• Метаболический алкалоз:

  • Этиология:

1. Потеря ионов H⁺: рвота желудочным соком, гиперальдостеронизм (усиливает секрецию H⁺ в почках).

2. Избыточное поступление оснований: прием щелочей, массивные инфузии бикарбоната.

• Патогенез: Снижение [H⁺] или увеличение оснований → увеличение концентрации буферных оснований.

4. Показатели нарушений кщр

• pH – основной показатель, отражающий активность свободных ионов H⁺.

• pCO₂ (парциальное давление CO₂) – показатель дыхательного компонента. Норма: 35-45 мм рт.ст.

• pO₂ – показатель оксигенации.

• AB (актуальный бикарбонат) – концентрация HCO₃⁻ в плазме крови в реальных условиях. Норма: 21-27 ммоль/л.

• SB (стандартный бикарбонат) – концентрация HCO₃⁻ в плазме крови при стандартных условиях (pCO₂=40 мм рт.ст., t=37°C, полное насыщение гемоглобина кислородом). Отражает метаболический компонент.

• BE (дефицит/избыток оснований, Base Excess/Deficit) – показатель избытка или недостатка буферных оснований. Норма: от -2.5 до +2.5 ммоль/л. Положительный BE – избыток оснований (метаболический алкалоз), отрицательный – дефицит (метаболический ацидоз).

5. Буферные системы организма и роль органов

• Буферные системы (действуют мгновенно):

  1. Бикарбонатная система (HCO₃⁻/H₂CO₃): Самая мощная, связана с дыханием (H₂CO₃ → CO₂).

  2. Гемоглобиновая система: Восстановленный гемоглобин – слабое основание.

  3. Белковая система (амино- и карбоксильные группы белков).

  4. Фосфатная система (NaH₂PO₄/Na₂HPO₄).

• Роль органов:

1. Легкие: Регулируют уровень летучей кислоты – угольной (CO₂). При ацидозе дыхание углубляется (компенсаторная гипервентиляция), при алкалозе – урежается. Компенсация развивается за часы.

2. Почки: Главный орган долговременной регуляции. Реабсорбируют HCO₃⁻, секретируют H⁺ в мочу (в виде титруемых кислот и иона аммония NH₄⁺), синтезируют новые ионы HCO₃⁻. Компенсация развивается за сутки.

3. Печень: Утилизирует лактат и кетоновые тела, синтезирует мочевину (связывает H⁺), метаболизирует гормоны.

4. Скелет (костная ткань): В условиях хронического ацидоза соли кальция (карбонаты, фосфаты) из костей мобилизуются для связывания H⁺.

6. Компенсаторные реакции Это вторичные изменения одного компонента КЩР (дыхательного или метаболического) в ответ на первичное нарушение другого компонента, направленные на нормализацию pH.

• При метаболическом ацидозе: Первично ↓ HCO₃⁻. Компенсаторная гипервентиляция → ↓ pCO₂ → возврат pH к норме.

• При метаболическом алкалозе: Первично ↑ HCO₃⁻. Компенсаторная гиповентиляция → ↑ pCO₂.

• При респираторном ацидозе: Первично ↑ pCO₂. Компенсаторно почки увеличивают реабсорбцию HCO₃⁻ и секрецию H⁺ → ↑ HCO₃⁻ плазмы.

• При респираторном алкалозе: Первично ↓ pCO₂. Компенсаторно почки увеличивают экскрецию HCO₃⁻ → ↓ HCO₃⁻ плазмы.

7. Компенсированные и некомпенсированные нарушения

• Компенсированное нарушение: Благодаря компенсаторным реакциям pH находится в пределах нормы (7.35-7.45), но другие показатели (pCO₂, HCO₃⁻, BE) изменены.

• Некомпенсированное нарушение: Компенсаторные механизмы недостаточны или отсутствуют, pH выходит за пределы нормы.

• Субкомпенсированное нарушение: pH приближается к границам нормы, но еще не нормализовался.

Вывод: Поддержание КЩР – жизненно важная функция. Нарушения (ацидоз/алкалоз) могут быть респираторными или метаболическими. Организм противопоставляет им мощные буферные системы и компенсаторные реакции легких и почек. Диагностика основана на анализе газового состава крови и показателей КОС, что позволяет определить тип, тяжесть и степень компенсации нарушения.

Вопрос 57. Способы оценки и параметры кислотно-щелочного равновесия. Их изменения при типовых нарушениях кислотно-основного баланса.

Ответ

1. Способы оценки КЩР Оценка проводится путем анализа артериальной или артериализированной капиллярной крови на анализаторе газов крови (АГК).

• Измеряемые непосредственно (прямые параметры): pH, pCO₂, pO₂.

• Рассчитываемые параметры: HCO₃⁻ (актуальный и стандартный), BE, общая концентрация CO₂ (TCO₂), насыщение гемоглобина кислородом (sO₂).

2. Основные параметры кщр и их норма

• pH = 7.35 – 7.45 (венозная кровь: 7.32-7.42).

• pCO₂ = 35 – 45 мм рт.ст. (венозная: 40-52 мм рт.ст.).

• pO₂ = 80 – 100 мм рт.ст. (зависит от возраста, FiO₂).

• HCO₃⁻ актуальный (AB) = 21 – 27 ммоль/л.

• HCO₃⁻ стандартный (SB) = 22 – 26 ммоль/л.

• BE (дефицит/избыток оснований) = от -2.5 до +2.5 ммоль/л.

3. Изменения параметров при типовых нарушениях кщр

Таблица: Изменения основных показателей КЩР при различных нарушениях

N (норма) – при компенсированном состоянии.

4. Алгоритм интерпретации результатов кщр

1. Оцените pH: Определите, есть ли ацидемия (<7.35) или алкалемия (>7.45).

2. Определите первичное нарушение:

   • Если pH и pCO₂ изменены в противоположных направлениях → первичное нарушение метаболическое (pH↓ и pCO₂↓ = метаб. ацидоз; pH↑ и pCO₂↑ = метаб. алкалоз).

   • Если pH и pCO₂ изменены в одном направлении → первичное нарушение респираторное (pH↓ и pCO₂↑ = респ. ацидоз; pH↑ и pCO₂↓ = респ. алкалоз).

3. Оцените компенсацию:

   • Рассчитайте ожидаемую компенсацию по формулам.

   • Если измеренное значение pCO₂ (при метаб. нарушении) или HCO₃⁻ (при респ. нарушении) соответствует ожидаемому – компенсация адекватна.

   • Если отклонение больше или меньше ожидаемого – возможно смешанное нарушение.

4. Рассчитайте анионную разницу (АР) при метаболическом ацидозе:

   • АР = [Na⁺] – ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]). Норма: 8-12 ммоль/л.

   • Повышенная АР (>12) – накопление неизмеряемых анионов (лактат, кетоны, сульфаты) → ацидоз за счет добавления кислот.

   • Нормальная АР (гиперхлоремический ацидоз) – потеря HCO₃⁻ (диарея, почечный канальцевый ацидоз).

5. Смешанные нарушения КЩР Возникают при сочетании двух или более первичных нарушений (например, респираторный ацидоз + метаболический ацидоз при остановке сердца). pH при этом может быть нормальным, резко сниженным или повышенным. Диагностика требует тщательного анализа всех показателей в контексте клинической картины.

Вывод: Анализ КЩР – ключевой метод оценки тяжести состояния пациента. Интерпретация комплекса параметров (pH, pCO₂, HCO₃⁻, BE, анионная разница) позволяет точно определить тип нарушения, его компенсацию и выявить сложные смешанные расстройства, что критически важно для проведения целенаправленной корригирующей терапии.

Вопрос 58. Нарушения осмотического гомеостаза. Внеклеточная изоосмолярная дегидратация (синдром объёмного дефицита). Другие виды дегидратации. Этиология, патогенез, критерии.

Ответ

1. Нарушения осмотического гомеостаза: определение Осмотический гомеостаз – поддержание постоянства осмоляльности (суммарной концентрации осмотически активных частиц) внеклеточной жидкости в диапазоне 285-295 мОсм/кг H₂О. Основной внеклеточный осмотически активный ион – натрий. Нарушения возникают при изменении соотношения воды и осмотически активных веществ в организме.

2. Виды нарушений водного баланса (дегидратации и гипергидратации) Классификация основана на изменении осмоляльности плазмы и объема внеклеточной жидкости (ОЦК).

3. Внеклеточная изоосмолярная дегидратация (синдром объёмного дефицита) Это наиболее частый тип дегидратации в клинической практике, характеризующийся пропорциональной потерей воды и электролитов (в первую очередь натрия) из внеклеточного пространства.

• Этиология: Потери изоосмолярных жидкостей.

  • Кровопотеря.

  • Потери плазмы: Ожоги, перитонит, панкреатит.

  • Потери желудочно-кишечного секрета: Рвота, диарея, кишечные свищи, дренирование (особенно на ранних стадиях, до развития компенсаторных механизмов).

  • Потери мочи: Осмотический диурез (глюкозурия при декомпенсации диабета), применение диуретиков, аддисонова болезнь.

• Патогенез:

1. Равномерная потеря Na⁺ и воды → осмоляльность плазмы не меняется → осмотическое давление во вне- и внутриклеточном пространстве остается равным.

2. Следовательно, вода не перемещается из клеток для компенсации дефицита.

3. Снижается объем плазмы (гиповолемия) и объем интерстициальной жидкости.

4. Активация РААС, выброс АДГ, стимуляция симпатоадреналовой системы.

• Клинические критерии (проявления гиповолемии):

  • Субъективные: Жажда (умеренная), слабость, головокружение, ортостатические обмороки.

  • Объективные: Тахикардия, артериальная гипотония (особенно ортостатическая), снижение центрального венозного давления (ЦВД), олигурия, снижение тургора кожи, западение глазных яблок, сухость слизистых.

  • Лабораторные: Гематокрит (Ht) и концентрация гемоглобина (Hb) повышены (гемоконцентрация). Концентрация Na⁺ в плазме – нормальная. Моча концентрированная, с низким содержанием Na⁺ (<20 ммоль/л).

4. Другие виды дегидратации

• Гиперосмолярная (гипертоническая) дегидратация:

  • Этиология: Преобладание потери воды (несахарный диабет, осмотический диурез, лихорадка, гипервентиляция) или недостаточное ее поступление.

  • Патогенез: ↑ Осмоляльность плазмы → вода выходит из клеток во внеклеточное пространство → внутриклеточная дегидратация (особенно опасна для нейронов). ОЦК снижен, но частично компенсирован за счет клеточной воды.

  • Критерии: Резкая жажда, признаки гиповолемии, неврологические симптомы (спутанность сознания, судороги, кома). Na⁺ плазмы повышен (>145 ммоль/л), Ht и Hb повышены.

• Гипоосмолярная (гипотоническая) дегидратация:

  • Этиология: Потеря солей с последующим замещением потерянного объема чистой водой (например, питье воды при диарее или усиленном потоотделении). Также при надпочечниковой недостаточности.

  • Патогенез: ↓ Осмоляльность плазмы → вода заходит в клетки → внутриклеточная гипергидратация (отек клеток, особенно мозга) на фоне внеклеточной дегидратации. ОЦК снижен.

  • Критерии: Жажды нет (из-за низкой осмоляльности). Признаки гиповолемии. Тошнота, рвота, тяжелые неврологические нарушения (головная боль, судороги, кома). Na⁺ плазмы снижен (<135 ммоль/л). Ht и Hb повышены.

Вывод: Дегидратация – неоднородное состояние, требующее точной диагностики типа для адекватной терапии. Ключевыми дифференциальными признаками являются осмоляльность плазмы (по уровню Na⁺) и клинические симптомы (жажда, неврологический статус). Изоосмолярная дегидратация требует возмещения изотоническими растворами, гиперосмолярная – гипотоническими растворами с осторожностью, гипоосмолярная – гипертоническими растворами.

Вопрос 59. Гипергидратация. Виды, этиология, патогенез, последствия, критерии. Системные отеки. Виды, этиология патогенез. Особенности патогенеза сердечных, почечных (нефротических и нефритических), печеночных, эндокринных и голодных отеков.

Ответ

1. Гипергидратация: определение, виды, критерии

Гипергидратация (гипергидрия, водное отравление) — патологическое состояние, характеризующееся избыточным содержанием воды в организме и/или нарушением ее распределения между водными секторами (внутриклеточным, интерстициальным, внутрисосудистым).

Критерии (основные проявления):

• Увеличение массы тела.

• Олигурия (снижение диуреза).

• Отеки, асцит, гидроторакс, отек легких, отек мозга.

• Признаки гипонатриемии (при гипоосмолярной форме): тошнота, рвота, слабость, нарушения сознания, судороги.

• Признаки гиперволемии: повышение центрального венозного давления (ЦВД), артериальная гипертензия, тахикардия, возможен отек легких.

Виды гипергидратации (по осмолярности и распределению воды):

2. Этиология и патогенез гипергидратации

Основные причины:

1. Чрезмерное поступление воды (психогенная полидипсия, неадекватная инфузионная терапия).

2. Нарушение выведения воды (почечная недостаточность, СНСАДГ, избыток минералокортикоидов).

3. Перераспределение жидкости из клеток во внеклеточное пространство (при гипопротеинемии, повышенной проницаемости капилляров).

Патогенез различных видов связан с нарушением регуляции водно-электролитного баланса, ключевую роль в котором играют:

• Антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин) — увеличивает реабсорбцию воды в почках.

• Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — задерживает Na⁺ и воду.

• Натрийуретические пептиды — усиливают выведение Na⁺ и воды.

• Осморецепторы и волюморецепторы — регулируют чувство жажды и секрецию АДГ.

Последствия:

• Отек мозга (при гипоосмолярной форме) → внутричерепная гипертензия, дислокация структур, кома, смерть.

• Отек легких → острая дыхательная недостаточность.

• Перегрузка сердца → острая сердечная недостаточность.

• Гипонатриемия → нарушения возбудимости нейронов и кардиомиоцитов.

3. Системные отеки: общие понятия, виды, этиология, патогенез

Отек — типовой патологический процесс, характеризующийся избыточным накоплением жидкости в интерстициальном пространстве и/или серозных полостях организма.

Системные (генерализованные) отеки — распространенные отеки, затрагивающие многие ткани и полости тела. Основная причина — задержка Na⁺ и воды в организме.

Общий патогенез системных отеков (согласно уравнению Старлинга): Q = K × [ (Pк – Pт) – σ (πк – πт) ], где:

• Q — движение жидкости; K — коэффициент фильтрации (проницаемость); P — гидростатическое давление; π — онкотическое давление; к — капилляр; т — ткань; σ — коэффициент отражения. Отек развивается при преобладании фильтрации над реабсорбцией, что происходит при:

1. Повышении гидростатического давления в капиллярах (Pк).

2. Снижении онкотического давления плазмы (πк).

3. Повышении проницаемости капиллярной стенки (K).

4. Нарушении лимфатического дренажа (повышение Pт).

5. Активации гормональных систем, задерживающих Na⁺ и воду (РААС, АДГ).

Ведущая роль РААС: При снижении эффективного объема циркулирующей крови (ОЦК) или почечного кровотока активируется РААС → секреция альдостерона → увеличение реабсорбции Na⁺ в дистальных канальцах → повышение осмолярности плазмы → стимуляция секреции АДГ → увеличение реабсорбции воды → гиперволемия → повышение гидростатического давления и формирование отеков.

4. Особенности патогенеза отдельных видов системных отеков

Вывод: Гипергидратация и системные отеки — взаимосвязанные патологические состояния, в основе которых лежит нарушение водно-электролитного гомеостаза и равновесия Старлинга. Дифференциальная диагностика конкретного вида отека основана на выявлении ведущего патогенетического звена (гидродинамического, онкотического, мембраногенного, лимфатического), что определяет и принципы патогенетической терапии.

Вопрос 60. Отек. Определение, виды. Местные и системные отеки. Патогенез местных отеков. Нарушение равновесия Старлинга. Патогенез системных отеков. Роль нарушений ренин-ангиотензин-альдостероновой регуляции.

Ответ

(Поскольку понятия «отек», «местные и системные отеки», «равновесие Старлинга» и роль РААС были подробно раскрыты в ответе на вопрос 59, данный ответ будет более структурированным и сфокусированным на различиях и деталях патогенеза.)

1. Отек: определение и виды

Отек (oedema) — это типовой патологический процесс, характеризующийся избыточным накоплением интерстициальной (тканевой) жидкости вследствие нарушения обмена воды между кровью и тканями.

Классификация отеков:

1. По распространенности:

   • Местные (локальные) — ограничены определенным органом или областью тела (отек при воспалении, тромбозе вены, аллергии).

   • Системные (генерализованные) — распространены по всему телу или в нескольких полостях (сердечные, почечные, печеночные, голодные).

2. По патогенезу (по ведущему нарушению в уравнении Старлинга):

   • Гидродинамические (застойные) — преобладает повышение гидростатического давления.

   • Онкотические (гипопротеинемические) — преобладает снижение онкотического давления плазмы.

   • Мембраногенные — преобладает повышение проницаемости сосудистой стенки.

   • Лимфогенные (лимфатические) — нарушение оттока лимфы.

2. Патогенез местных отеков

Развиваются при локальном нарушении факторов, регулирующих фильтрационно-реабсорбционное равновесие (уравнение Старлинга) в конкретном регионе микроциркуляции.

Ведущие механизмы и примеры:

1. Повышение гидростатического давления в венозном конце капилляров:

   • Причина: Местный венозный застой (тромбофлебит, сдавление вены опухолью, клапанная недостаточность).

   • Патогенез: Pк (вен.) ↑ → фильтрация ↑, реабсорбция ↓ → отек.

2. Снижение онкотического давления плазмы в микроциркуляторном русле:

   • Причина: Массивная потеря белка через патологически проницаемые капилляры (ожог, нефротический синдром в зоне).

   • Патогенез: πк ↓ → реабсорбция ↓ → отек.

3. Повышение проницаемости капиллярной стенки (K ↑, σ ↓):

   • Причина: Действие медиаторов воспаления (гистамин, брадикинин), токсинов, гипоксии.

   • Патогенез: Увеличивается фильтрация не только воды, но и белка → растет πт, что еще больше снижает реабсорбцию. Характерен для воспалительного и аллергического отека.

4. Нарушение лимфатического дренажа:

   • Причина: Обтурация (филяриатоз — слоновость), сдавление или удаление лимфоузлов.

   • Патогенез: Задержка интерстициальной жидкости и белка → Pт ↑, πт ↑ → реабсорбция ↓ → плотный, белковый отек.

3. Нарушение равновесия Старлинга как основа отека

Фильтрационно-реабсорбционное равновесие в норме поддерживает постоянный объем интерстициальной жидкости. Смещение равновесия в сторону преобладания фильтрации лежит в основе любого отека.

Факторы, смещающие равновесие Старлинга в сторону фильтрации (образования отека):

4. Патогенез системных отеков и роль раас

Системные отеки развиваются при генерализованном вовлечении механизмов задержки Na⁺ и воды в организме, что вторично влияет на параметры Старлинга.

Ключевая последовательность событий:

1. Пусковой фактор, снижающий эффективный объем циркулирующей крови (ЭОЦК) или почечный кровоток:

   • Снижение сердечного выброса (сердечная недостаточность).

   • Снижение онкотического давления (гипопротеинемия) → выход жидкости в ткани → гиповолемия.

   • Снижение ОЦК при циррозе (депонирование в портальной системе).

2. Активация нейрогуморальных систем, задерживающих Na⁺ и воду:

   • Активация симпатической нервной системы (СНС) → спазм почечных артериол.

   • Активация Ренин-Ангиотензин-Альдостероновой Системы (РААС) — центральное звено:

     • Снижение почечного кровотока → секреция ренина юкстагломерулярными клетками.

     • Ренин превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием АПФ превращается в ангиотензин II.

     • Ангиотензин II: 1) мощный вазоконстриктор; 2) стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников.

     • Альдостерон → усиленная реабсорбция Na⁺ в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

   • Повышение осмолярности плазмы (из-за задержки Na⁺) стимулирует секрецию АДГ (вазопрессина) → увеличение реабсорбции воды в собирательных трубочках.

3. Формирование отека:

   • Задержка Na⁺ и воды → гиперволемия → повышение гидростатического давления (Pк) в капиллярах по всему организму.

   • Повышенное Pк становится основным фактором, смещающим равновесие Старлинга в сторону фильтрации и формирования системного отека.

Вывод: Патогенез всех отеков, как местных, так и системных, базируется на анализе уравнения Старлинга. Для местных отеков характерно локальное изменение одного или нескольких его параметров. Для системных отеков обязательным этапом является активация почечных механизмов задержки Na⁺ и воды (прежде всего РААС), что приводит к генерализованному повышению гидростатического давления и нарушению равновесия Старлинга на системном уровне.

Вопрос 61. Голодание. Виды. Периоды и их эндокринно-метаболическая характеристика. Изменения физиологических функций в различные периоды. Механизмы саногенного действия голодания. Частичное голодание. Отличия от полного голодания. Квашиоркор и алиментарный маразм как разновидности белково-энергетической недостаточности. Эндокринно-метаболическая характеристика.

Ответ

1. Голодание: определение и виды

Голодание — состояние организма, возникающее при полном отсутствии или недостаточном поступлении пищевых веществ, а также при нарушении их усвоения.

Виды голодания:

1. По причине:

   • Экзогенное (алиментарное) — недостаточное поступление пищи.

   • Эндогенное — нарушение всасывания (мальабсорбция), повышенные потери (нефротический синдром) или повышенный распад (кахексия при опухолях, сепсисе).

2. По характеру дефицита:

   • Полное (абсолютное) — отсутствие поступления любой пищи при свободном доступе к воде.

   • Неполное (частичное) — хроническое поступление пищи в количестве, недостаточном для покрытия энерготрат.

   • Качественное (парциальное) — дефицит одного или нескольких компонентов пищи (белковое, витаминное и др.).

2. Периоды полного голодания, их эндокринно-метаболическая характеристика и изменения функций

Период I (Адаптации, или «пищевого возбуждения»): Первые 2-3 дня.

• Эндокринная регуляция: Снижение уровня инсулина. Повышение уровня глюкагона, адреналина, кортизола (стресс-реакция).

• Метаболизм: Истощение запасов гликогена (через 18-24 часа). Активация глюконеогенеза из аминокислот и глицерола. Начинается мобилизация жиров (липолиз) с образованием свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина.

• Изменения функций: Чувство голода, слабость, снижение работоспособности, тахикардия, возможна гипогликемия.

Период II (Переходный, или «нарастающего кетоацидоза»): От 3-4 до 7-14 дней.

• Эндокринная регуляция: Сохраняется высокий уровень глюкагона, кортизола, СТГ. Инсулин на минимальном уровне.

• Метаболизм: Жиры становятся основным источником энергии (β-окисление СЖК). В печени из СЖК синтезируются кетоновые тела (ацетоацетат, β-гидроксибутират, ацетон) → метаболический кетоацидоз. Глюконеогенез из аминокислот продолжается, но постепенно снижается для экономии белка.

• Изменения функций: Исчезновение чувства голода, нарастающая слабость, запах ацетона изо рта, возможны нарушения сознания при тяжелом ацидозе.

Период III (Стабилизации, или «компенсации, адаптации»): От 2 недель до 1,5-2 месяцев.

• Эндокринная регуляляция: Стабилизация гормонального фона: снижается уровень контринсулярных гормонов, устанавливается новый баланс.

• Метаболизм: Организм максимально адаптируется к использованию кетоновых тел (мозг начинает утилизировать до 60-70% энергии за их счет). Резкое снижение скорости глюконеогенеза из аминокислот для сохранения структурных белков. Основной источник глюкозы — глицерол из жиров.

• Изменения функций: Относительная стабилизация состояния. Выраженное похудание. Урежение пульса, дыхания, снижение основного обмена. Гипотермия.

Период IV (Терминальный, или «декомпенсации»): После истощения жировых запасов (<7-10% от массы тела).

• Эндокринная регуляция: Срыв адаптации.

• Метаболизм: Распад жизненно важных белков (ферментов, органов иммунитета, сердца, дыхательной мускулатуры) для глюконеогенеза. Некомпенсируемый метаболический ацидоз. Глубокие нарушения всех видов обмена.

• Изменения функций: Кахексия, апатия, кома, полиорганная недостаточность. Смерть наступает от истощения миокарда, остановки дыхания или присоединения инфекции.

3. Механизмы саногенного (лечебного) действия дозированного голодания

• Разгрузка и «отдых» пищеварительной и эндокринной систем (поджелудочная железа, инсулиновый аппарат).

• Мобилизация и утилизация «депонированных» метаболитов, шлаков, поврежденных структур (аутолиз).

• Активация стресс-лимитирующих систем и повышение общей резистентности.

• Переключение на эндогенное питание (кетоновые тела) может оказывать нейропротекторный и противоопухолевый эффекты (по некоторым данным).

• Стимуляция репаративных процессов и обновления клеток после возобновления питания.

4. Частичное голодание. Отличия от полного

Частичное (неполное) голодание — хроническое потребление пищи с недостаточной общей калорийностью при относительно сбалансированном составе.

5. Квашиоркор и алиментарный маразм

Это две крайние формы белково-энергетической недостаточности (БЭН) у детей, часто сочетающиеся (маразматический квашиоркор).

Вывод: Голодание — сложный динамический процесс с четкой стадийностью метаболических и гормональных перестроек, направленных на поддержание энергообеспечения жизненно важных органов. Понимание этих периодов и различий между видами голодания (полное, частичное, БЭН) необходимо для диагностики, прогноза и патогенетической терапии состояний, связанных с недостаточным питанием.

Вопрос 62. Гипоксия, определение, виды. Этиология и основные звенья патогенеза различных видов гипоксии. Нарушения обмена веществ и физиологических функций при гипоксии. Экстренные и долговременные адаптивные реакции при кислородной недостаточности. Высотная болезнь.

Ответ

1. Гипоксия: определение и виды

Гипоксия (кислородное голодание) — типовой патологический процесс, возникающий при несоответствии между потребностью тканей в кислороде и его доставкой или утилизацией, что приводит к нарушению энергообмена и функции клеток.

Классификация по механизму возникновения (по И.Р. Петрову):

2. Этиология и патогенез различных видов гипоксии

Ключевое звено патогенеза для всех видов — снижение синтеза АТФ (энергодефицит). Отличия — в первичном звене, нарушающем кислородный каскад: вентиляция → диффузия в легких → транспорт кровью → перфузия тканей → утилизация в клетках.

3. Нарушения обмена веществ и физиологических функций при гипоксии

• Метаболические нарушения (универсальные, стереотипные):

  1. Снижение синтеза АТФ (основа всех нарушений).

  2. Активация анаэробного гликолиза → накопление лактата → метаболический ацидоз (лактоацидоз).

  3. Нарушение ионного гомеостаза: Дефицит АТФ → работа Na⁺/K⁺-насоса нарушается → накопление Na⁺ и Ca²⁺ внутри клетки, потеря K⁺ → отек клетки (гидропическая дистрофия).

  4. Активация свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов (особенно при реперфузии).

  5. Нарушение синтеза белков, нуклеиновых кислот, медиаторов.

• Нарушения функций органов и систем:

1. ЦНС: Наиболее чувствительна. Головная боль, эйфория → заторможенность → нарушение сознания (сопор, кома). Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров.

2. Сердечно-сосудистая система: Тахикардия → брадикардия; повышение АД → падение АД; аритмии; снижение сократимости миокарда.

3. Дыхание: Одышка (тахипноэ) → патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота) → апноэ.

4. Кровь: Компенсаторный эритроцитоз (при хронической гипоксии), повышение вязкости крови.

5. Почки: Снижение диуреза, протеинурия, азотемия.

4. Адаптивные реакции при гипоксии

• Экстренные (срочные) компенсации: Направлены на увеличение доставки О₂ и экономию энергии.

  1. Система кровообращения: Тахикардия, увеличение ударного объема, централизация кровообращения (перераспределение крови к мозгу, сердцу).

  2. Система дыхания: Увеличение глубины и частоты дыхания (гипервентиляция).

  3. Кровь: Выброс эритроцитов из депо.

  4. Тканевой обмен: Активация гликолиза.

• Долговременные адаптации: Формируются при хронической гипоксии (жители высокогорья).

1. Стойкая гипервентиляция (но без гипокапнии, т.к. почечная компенсация).

2. Стойкое увеличение кислородной емкости крови: Гипоксия → синтез эритропоэтина (ЭПО) в почках → стимуляция эритропоэза → полицитемия (вторичный эритроцитоз).

3. Увеличение плотности капиллярной сети (ангиогенез) в миокарде, скелетных мышцах, мозге.

4. Увеличение активности и количества митохондрий, ключевых ферментов цикла Кребса и дыхательной цепи.

5. Повышение содержания миоглобина в мышцах.

6. Снижение чувствительности тканей к гипоксии и переключение метаболизма на более экономичные пути.

5. Высотная болезнь

Острая форма гипоксической (экзогенной) гипоксии, развивающаяся при быстром подъеме на высоту более 2500-3000 м без достаточной акклиматизации.

• Этиология: Снижение pO₂ во вдыхаемом воздухе.

• Патогенез: Падение PaO₂ → гипоксемия → гипоксия тканей.

  • Компенсаторная гипервентиляция → вымывание CO₂ → гипокапния и дыхательный алкалоз → спазм мозговых сосудов, ухудшение диссоциации оксигемоглобина (сдвиг кривой влево).

  • Повышение проницаемости сосудов (из-за гипоксии и ацидоза) → отек мозга и легких (высотный отек мозга - ВОМГ, высотный отек легких - ВОЛ).

• Клиника: Головная боль, головокружение, тошнота, одышка, тахикардия, слабость (I стадия). При прогрессировании — нарушения координации, сознания, цианоз, признаки отека легких и мозга (II-III стадия).

• Профилактика и лечение: Поэтапная акклиматизация, использование кислородных приборов, медикаментозная профилактика (ацетазоламид), немедленный спуск на меньшую высоту.

Вывод: Гипоксия — универсальный патологический процесс с разнообразными причинами, но единым конечным путем — энергодефицитом. Знание видов, патогенеза и компенсаторных реакций позволяет понять клиническую картину многих заболеваний и обосновать принципы оксигенотерапии и других методов лечения.

Вопрос 63. Тканевая гипоксия, первичная, вторичная. Вторичная (гистотоксическая) гипоксия как звено патогенеза любого вида гипоксии. Внутриклеточные нарушения при острой гипоксии: обратимая стадия, необратимая.

Ответ

1. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия: первичная и вторичная

• Тканевая гипоксия — вид гипоксии, характеризующийся нарушением способности клеток поглощать и/или утилизировать кислород при его нормальной доставке.

• Первичная (истинная) тканевая гипоксия: Возникает при прямом повреждении ферментов тканевого дыхания (дыхательной цепи, цикла Кребса) экзогенными или эндогенными ядами. Это самостоятельный вид гипоксии по классификации.

  • Причины: Отравление цианидами (блок цитохромоксидазы), сероводородом, окисью углерода (в высоких концентрациях), барбитуратами, некоторыми антибиотиками. Дефицит витаминов (B1 — бери-бери, B2, PP).

  • Ключевой признак: Повышение парциального давления кислорода в венозной крови (PvO₂) из-за того, что ткани не могут его использовать.

• Вторичная тканевая гипоксия: Не является самостоятельным видом. Это обязательный компонент и заключительная стадия любого другого вида гипоксии (гипоксической, циркуляторной, гемической). Развивается вследствие повреждения митохондриального аппарата клетки вторичными факторами, накопившимися из-за длительного кислородного голодания.

2. Вторичная гистотоксическая гипоксия как универсальное звено патогенеза

При любом виде гипоксии первичное звено (например, низкое PaO₂, анемия, ишемия) приводит к энергодефициту в клетках. Длительный энергодефицит запускает каскад вторичных повреждений, которые сами по себе нарушают утилизацию кислорода, формируя порочный круг и усугубляя гипоксию.

Основные механизмы развития вторичной тканевой гипоксии:

1. Разобщение окисления и фосфорилирования: Накопление ионов Ca²⁺, свободных жирных кислот, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) повреждает митохондриальные мембраны, делая их проницаемыми для протонов. Дыхание идет, но АТФ не синтезируется, энергия рассеивается в виде тепла.

2. Повреждение дыхательных ферментов: Активация лизосомальных гидролаз (при ацидозе и повреждении лизосом) и протеаз приводит к разрушению белков дыхательной цепи.

3. Дефицит субстратов для дыхательной цепи: При тяжелой гипоксии истощаются запасы НАД, KoQ, цитохромов.

4. Нарушение транспорта электронов: Прямое повреждение компонентов цепи свободными радикалами, образующимися в избытке при реперфузии (феномен кислородного парадокса).

Таким образом, любая длительная и тяжелая гипоксия неизбежно завершается развитием вторичной тканевой гипоксии, что значительно утяжеляет состояние и затрудняет лечение, даже если первичная причина устранена.

3. Внутриклеточные нарушения при острой гипоксии: обратимая и необратимая стадии

Повреждение клетки при острой гипоксии — динамический процесс, проходящий стадии от обратимых функциональных изменений до необратимых структурных повреждений.

I. Обратимая стадия (стадия паранекроза): Характеризуется функциональными и биохимическими нарушениями при относительно сохранной структурной целостности ключевых органелл. При устранении гипоксии на этой стадии возможна полная реституция.

• Нарушения:

  1. Энергетический обмен: Снижение синтеза АТФ на 50-70%. Активация анаэробного гликолиза → накопление лактата, развитие метаболического ацидоза.

  2. Ионный гомеостаз: Дефицит АТФ ведет к угнетению Na⁺/K⁺-АТФазы. В клетке накапливаются Na⁺ и Cl⁻, теряется K⁺. Осмотически в клетку поступает вода → гидропическая дистрофия (набухание клетки и митохондрий).

  3. Умеренное повышение внутриклеточного Ca²⁺.

  4. Угнетение синтетических процессов (белков, липидов).

• Морфология: Набухание клетки, просветление цитоплазмы, набухание митохондрий, дисперсия рибосом.

II. Необратимая стадия (стадия некробиоза и некроза): Наступает при критической глубине и длительности гипоксии. Характеризуется массивным структурным повреждением мембран и ядра, ведущим к гибели клетки даже при восстановлении кислородного снабжения.

• Критические события, знаменующие переход к необратимости:

  1. Необратимое повреждение мембран митохондрий: Резкое повышение их проницаемости, набухание с разрывом крист, выход цитохрома с в цитозол (что также запускает апоптоз).

  2. Массивный выход лизосомальных ферментов в цитоплазму вследствие разрыва лизосомальных мембран → аутолиз (самопереваривание) клетки.

  3. «Кальциевый парадокс»: Резкий, неуправляемый вход Ca²⁺ в цитоплазму из внеклеточной среды и внутриклеточных депо (ЭПР, митохондрии). Кальций активирует фосфолипазы (разрушают мембраны), протеазы (разрушают белки), эндонуклеазы (разрушают ДНК).

  4. Катастрофическое снижение синтеза АТФ (более чем на 80-90%).

  5. Необратимые изменения ядра: Пикноз (сморщивание), кариорексис (распад на глыбки), кариолизис (растворение).

• Морфология: Вакуолизация цитоплазмы, разрушение органелл, конденсация хроматина, разрыв плазмолеммы.

Вывод: Тканевая гипоксия может быть как первичным заболеванием (при отравлениях), так и обязательным финальным этапом любого другого вида гипоксии, формируя порочный круг повреждения. Переход от обратимых изменений к необратимым при острой гипоксии определяется критическим повреждением мембран митохондрий и лизосом, запускающим неконтролируемый аутолиз и кальциевую катастрофу. Эти положения являются основой для разработки стратегий цитопротекции и реперфузии.

Вопрос 64. Гемостазопатии. Принципы классификации. Понятие гемостаза и антигемостаза. Общие гемостатические пробы, их изменения при гемостазопатиях. Плазменное звено гемостаза и антигемостаза. Коагулопатии. Виды, этиология, патогенез. Этиология и патогенез гемофилии и гемофилеподобных заболеваний. Патофизиологические основы дифференциальной диагностики коагулопатий.

Ответ

1. Гемостазопатии: определение и принципы классификации

• Гемостазопатии — это группа заболеваний и патологических состояний, характеризующихся нарушением функции системы гемостаза, что проявляется либо склонностью к кровоточивости (геморрагический синдром), либо к патологическому тромбообразованию (тромбофилитический синдром).

• Принципы классификации гемостазопатий:

  1. По направленности нарушения:

     • Геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость).

     • Тромбофилии (повышенная склонность к тромбозу).

  2. По уровню повреждения системы гемостаза (патогенетическая классификация):

     • Сосудистые (вазопатии) — нарушение первичного, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (болезнь Шенлейна-Геноха, геморрагический васкулит).

     • Тромбоцитарные (тромбоцитопатии):

       • Тромбоцитопении (уменьшение числа).

       • Тромбоцитопатии (нарушение функции).

     • Плазменные (коагулопатии) — нарушение вторичного, коагуляционного гемостаза:

       • Наследственные (гемофилия А, В, болезнь Виллебранда).

       • Приобретенные (ДВС-синдром, дефицит витамина К, печеночная недостаточность, коагулопатия потребления).

     • Смешанные (сочетанное поражение нескольких звеньев, например, ДВС-синдром).

2. Понятие гемостаза и антигемостаза

• Гемостаз — это физиологическая система, обеспечивающая:

  1. Сохранение жидкого состояния крови в сосудистом русле.

  2. Остановку кровотечения при повреждении сосуда путем формирования тромба.

  3. Растворение тромба (фибринолиз) после восстановления целостности сосуда.

• Основные компоненты системы гемостаза:

1. Сосудистая стенка (эндотелий).

2. Тромбоциты.

3. Плазменные факторы свертывания (коагуляционный каскад).

4. Фибринолитическая система.

5. Система ингибиторов свертывания.

• Антигемостаз (антикоагулянтная система, фибринолиз) — это совокупность механизмов, препятствующих избыточному и распространенному тромбообразованию в сосудистом русле. Обеспечивает баланс, ограничивая гемостаз.

• Основные компоненты антигемостаза:

1. Интактный эндотелий (продуцирует простациклин PGI₂, оксид азота NO, тканевой активатор плазминогена tPA, гепарансульфат, тромбомодулин).

2. Естественные антикоагулянты плазмы: Антитромбин III, протеины C и S, ингибитор пути тканевого фактора (TFPI).

3. Фибринолитическая система: Плазмин, его активаторы (tPA, урокиназа) и ингибиторы (PAI-1).

• Баланс между про- и антикоагулянтными механизмами определяет нормальное состояние крови.

3. Общие гемостатические пробы и их изменения при гемостазопатиях

4. Плазменное звено гемостаза и антигемостаза. Коагулопатии

• Плазменное (коагуляционное) звено гемостаза — каскад ферментативных реакций с участием плазменных факторов свертывания, ведущий к образованию нерастворимого фибрина. Включает внутренний (контактный), внешний (тканевой) и общий пути.

• Плазменное звено антигемостаза: Система естественных антикоагулянтов (антитромбин III, протеины C и S, TFPI) и фибринолиза.

• Коагулопатии — гемостазопатии, обусловленные дефицитом или функциональной неполноценностью плазменных факторов свертывания.

Виды, этиология и патогенез коагулопатий:

1. Наследственные коагулопатии:

   • Гемофилия А (дефицит фактора VIII), гемофилия В (дефицит фактора IX, болезнь Кристмаса).

   • Болезнь Виллебранда (дефицит или дефект фактора Виллебранда — белка-носителя FVIII и медиатора адгезии тромбоцитов).

   • Другие редкие дефициты (факторов XI, XII, V, VII, X и др.).

2. Приобретенные коагулопатии:

   • Дефицит витамина К-зависимых факторов (II, VII, IX, X, протеины C и S): Патология печени, обструкция желчных путей, мальабсорбция, прием антагонистов витамина К (варфарин).

   • Печеночная недостаточность (нарушение синтеза всех факторов, кроме FVIII).

   • ДВС-синдром (коагулопатия потребления, истощение факторов).

   • Присутствие циркулирующих антикоагулянтов (волчаночный антикоагулянт, антитела к факторам свертывания, например, при аутоиммунных заболеваниях).

   • Массивная гемотрансфузия (разведение факторов).

5. Этиология и патогенез гемофилии и гемофилеподобных заболеваний

• Гемофилия А (80-85% случаев):

  • Этиология: Наследственное, Х-сцепленное рецессивное заболевание. Болеют мужчины, женщины — носители.

  • Патогенез: Мутация гена F8 → дефицит или функциональный дефект фактора VIII (антигемофильного глобулина А). Фактор VIII — кофактор для активации фактора X в присутствии фактора IXa. При его дефиците резко замедляется внутренний путь свертывания.

• Гемофилия В (10-15% случаев):

  • Этиология: Наследственное, Х-сцепленное рецессивное заболевание.

  • Патогенез: Мутация гена F9 → дефицит фактора IX (Кристмас-фактора, антигемофильного глобулина В). Фактор IX — ключевой фермент внутреннего пути (входит в «теназный» комплекс).

• Болезнь Виллебранда (часто рассматривается отдельно):

  • Этиология: Наиболее частая наследственная коагулопатия (аутосомно-доминантный тип наследования).

  • Патогенез: Дефицит/дефект фактора Виллебранда (vWF). vWF выполняет две функции:

    1. Обеспечивает адгезию тромбоцитов к субэндотелию (связывается с коллагеном и рецептором GPIb на тромбоцитах) → нарушается первичный гемостаз.

    2. Является белком-носителем для фактора VIII, стабилизируя его в крови → при дефиците vWF уровень FVIII вторично снижается → нарушается вторичный гемостаз. Поэтому клиника смешанная: петехиально-синячковый тип кровоточивости + гематомный.

6. Патофизиологические основы дифференциальной диагностики коагулопатий

Диагностика строится на анализе скрининговых коагулологических тестов (АЧТВ, ПВ, ТВ) и определении уровня конкретных факторов.

Дальнейший этап: При выявлении изолированного удлинения АЧТВ проводят коррекционные тесты (смешивание плазмы пациента с нормальной). Если время нормализуется — дефицит фактора. Если не нормализуется — наличие ингибитора (например, антитела к FVIII). Затем определяют уровень конкретных факторов.

Вывод: Дифференциальная диагностика коагулопатий базируется на понимании каскада свертывания и целенаправленном использовании скрининговых тестов, позволяющих локализовать дефект на уровне внутреннего, внешнего или общего пути, а также определить наличие ингибиторов.

Вопрос 65. Геморрагический синдром, определение, виды. Этиология и патогенез основных разновидностей геморрагического синдрома. Патофизиологические основы дифференциальной диагностики геморрагических состояний.

Ответ

1. Геморрагический синдром: определение и виды

• Геморрагический синдром (ГС) — это патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, проявляющейся самопроизвольными или длительными, трудно останавливаемыми кровотечениями и кровоизлияниями.

• Классификация по клиническому типу кровоточивости (по проф. З.С. Баркагану):

  1. Гематомный тип: Глубокие, напряженные, болезненные кровоизлияния в мягкие ткани, суставы (гемартрозы), внутренние органы. Кровотечения после травм и операций обильные, отсроченные (через несколько часов). Характерен для коагулопатий (гемофилия).

  2. Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип: Мелкие, безболезненные кровоизлияния в кожу и слизистые (петехии, экхимозы), синячковость, кровоточивость десен, носовые, маточные кровотечения. Характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий, вазопатий.

  3. Смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип: Сочетание петехиально-пятнистых высыпаний с ограниченными болезненными гематомами. Характерен для ДВС-синдрома, болезни Виллебранда, передозировки антикоагулянтов.

  4. Васкулитно-пурпурный тип: Геморрагические высыпания в виде папул или волдырей, симметрично расположенные на конечностях, с воспалительным компонентом, часто с зудом, оставляющие после себя пигментацию. Характерен для васкулитов (болезнь Шенлейна-Геноха).

  5. Ангиоматозный тип: Упорные, повторяющиеся кровотечения из зон телеангиэктазий или ангиом. Характерен для наследственных дисплазий сосудов (болезнь Рандю-Ослера).

2. Этиология и патогенез основных разновидностей геморрагического синдрома

Этиология ГС соответствует этиологии гемостазопатий (см. вопрос 64): нарушения в сосудистом, тромбоцитарном, плазменном звеньях или их сочетание.

Патогенез ключевых типов ГС:

• Гематомный тип (при коагулопатиях):

  • Ведущее звено: Недостаточность вторичного (коагуляционного) гемостаза. Дефицит факторов свертывания (особенно VIII, IX) препятствует формированию прочного фибринового сгустка.

  • Клинические следствия: Первичная тромбоцитарная пробка образуется, но она непрочная, не укреплена фибрином. Поэтому кровотечение останавливается на время, а затем возобновляется (отсроченное). Кровь проникает в глубокие ткани, суставы, формируя обширные гематомы.

• Петехиально-пятнистый тип (при тромбоцитопениях/патиях, вазопатиях):

  • Ведущее звено: Недостаточность первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза. Нарушены процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, спазм микрососудов.

  • Клинические следствия: В месте повреждения мелкого сосуда не формируется надежная первичная тромбоцитарная пробка. Возникают множественные мелкие кровоизлияния (петехии) в коже и слизистых. Кровотечения из поверхностных ран начинаются сразу, но при оказании давления часто легко останавливаются.

• Смешанный тип (напр., при ДВС-синдроме):

  • Ведущее звено: Сочетанный дефект. В первой фазе ДВС происходит массивное потребление тромбоцитов и факторов свертывания (особенно фибриногена, V, VIII) → возникает тромбоцитопения и коагулопатия потребления → сочетание петехиальной и гематомной кровоточивости.

  • Клинические следствия: Одновременно наблюдаются и мелкие кровоизлияния, и крупные гематомы, кровотечения из всех органов.

• Васкулитно-пурпурный тип (при васкулитах):

  • Ведущее звено: Воспаление и некроз стенки микрососудов (артериол, капилляров, венул) иммунного генеза.

  • Патогенез: Отложение иммунных комплексов в стенке сосуда → активация комплемента, хемотаксис нейтрофилов → лейкоцитоклазия, высвобождение лизосомальных ферментов → повреждение эндотелия и базальной мембраны → повышение проницаемости и ломкости сосудов → диапедез эритроцитов.

  • Клинические следствия: Воспалительные геморрагические папулы, часто с зудом, симметричные, на разгибательных поверхностях.

3. Патофизиологические основы дифференциальной диагностики

Диагностический алгоритм строится на соотнесении клинического типа кровоточивости с результатами лабораторных скрининговых тестов.

Дополнительные шаги: При отклонениях в тестах проводят углубленное исследование: при удлинении АЧТВ — определяют активность факторов VIII, IX и проводят тест на ингибиторы; при тромбоцитопении — исследуют костный мозг; при подозрении на васкулит — биопсия кожи.

Вывод: Клиническая картина геморрагического синдрома (тип кровоточивости) является первым и важнейшим ориентиром для локализации уровня поражения системы гемостаза. Последующее целенаправленное лабораторное обследование позволяет подтвердить диагноз и определить конкретную нозологию.

Вопрос 66. Клеточное звено гемостаза и антигемостаза. Тромбоцитопатии и тромбоцитопении. Виды, этиология, патогенез, патофизиологические основы дифференциальной диагностики. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Ответ

1. Клеточное (тромбоцитарное) звено гемостаза и антигемостаза

• Роль тромбоцитов в гемостазе:

  1. Адгезия: Прилипание к обнаженному субэндотелию (коллагену) через рецептор GPIb-IX-V и фактор Виллебранда (vWF).

  2. Активация и секреция: Изменение формы, активация рецепторов, секреция содержимого гранул (АДФ, серотонин, фактор 4 тромбоцитов, фактор Виллебранда, фибриноген и др.).

  3. Агрегация: Связывание тромбоцитов друг с другом через рецептор GPIIb/IIIa и фибриноген/фактор Виллебранда → формирование первичной тромбоцитарной пробки.

  4. Обеспечение коагуляционного каскада: На поверхности активированных тромбоцитов формируются тромбоцитарные прокоагулянтные комплексы («теназный» и «протромбиназный»), в десятки раз ускоряющие свертывание.

  5. Ретракция сгустка: Сокращение актомиозинового комплекса тромбоцитов → уплотнение тромба.

• Роль тромбоцитов в антигемостазе (ограничении тромбообразования):

1. Интактные тромбоциты не взаимодействуют с неповрежденным эндотелием.

2. Активированные тромбоциты выделяют ингибиторы свертывания (например, гепарин-нейтрализующий фактор).

3. Тромбоциты несут на мембране рецепторы для антикоагулянтов (тромбомодулин).

2. Тромбоцитопатии и тромбоцитопении: виды, этиология, патогенез

• Тромбоцитопении — состояния, характеризующиеся снижением количества тромбоцитов в крови (<150×10⁹/л).

• Тромбоцитопатии — состояния, характеризующиеся нарушением функциональной активности тромбоцитов при нормальном или субнормальном их количестве.

3. Патофизиологические основы дифференциальной диагностики

Диагностика строится на оценке количества и функции тромбоцитов и определении причины их изменений.

Алгоритм дифференциальной диагностики тромбоцитопений:

1. Исключить псевдотромбоцитопению (агглютинация in vitro, требует пересчета в цитрате).

2. Оценка костного мозга (стернальная пункция):

   • Угнетение мегакариоцитопоэза → тромбоцитопения продукции (аплазия, инфильтрация).

   • Нормальное или повышенное количество мегакариоцитов → тромбоцитопения разрушения или потребления (ИТП, ДВС).

3. Дополнительные тесты: При подозрении на иммунный генез — определение антитромбоцитарных антител (прямая и непрямая проба Кумбса для тромбоцитов). При подозрении на ДВС — коагулограмма.

4. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (итп, болезнь Верльгофа)

• Определение: Приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией при нормальном или повышенном количестве мегакариоцитов в костном мозге.

• Этиология и патогенез: Точная причина неизвестна. Предполагается срыв иммунологической толерантности, часто после перенесенной вирусной инфекции.

  • Ключевое звено: Выработка аутоантител (преимущественно класса IgG) против мембранных гликопротеинов тромбоцитов (чаще GPIIb/IIIa или GPIb/IX).

  • Механизм: Антитела связываются с тромбоцитами → опсонизированные тромбоциты захватываются и разрушаются макрофагами ретикулоэндотелиальной системы (преимущественно в селезенке).

  • Дополнительные механизмы: Аутоантитела могут напрямую повреждать мегакариоциты, нарушая тромбоцитопоэз.

• Клиническая картина: Типичен петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип кровоточивости. Петехии, экхимозы, кровотечения из слизистых (носовые, десневые, меноррагии). Селезенка обычно не увеличена. Глубокая тромбоцитопения (<50×10⁹/л, часто <20×10⁹/л).

• Диагностика: Диагноз исключения.

  • Лаборатория: Изолированная тромбоцитопения. ВК удлинено. Агрегация тромбоцитов снижена из-за их малого числа.

  • Костный мозг: Нормальное или повышенное количество мегакариоцитов (часто с признаками незрелости — отсутствие отшнуровки тромбоцитов).

  • Серология: Обнаружение антитромбоцитарных антител (не всегда, чувствительность метода низкая).

Вывод: Дифференциация между тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, а также установление причины тромбоцитопении (продукция, разрушение, потребление) являются краеугольным камнем диагностики геморрагических синдромов тромбоцитарного генеза. ИТП служит классическим примером иммунной тромбоцитопении разрушения.

Вопрос 67. Сосудистые гемостатические и антигемостатические механизмы. Вазопатии. Виды, этиология, патогенез. Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйн – Геноха). Тромбофилитический синдром. Тромбофлебит, флеботромбоз, тромбоэмболическая болезнь.

Ответ

1. Сосудистые гемостатические и антигемостатические механизмы

Сосудистая стенка, особенно эндотелий, играет ключевую роль в поддержании баланса между гемостазом и антигемостазом.

• Гемостатические функции эндотелия (активируется при повреждении):

  1. Выделение фактора Виллебранда (vWF) для адгезии тромбоцитов.

  2. Экспрессия тканевого фактора (тромбопластина, TF), запускающего внешний путь свертывания.

  3. Секреция ингибитора активатора плазминогена (PAI-1).

  4. Синтез эндотелинов (вазоконстрикторы).

• Антигемостатические (антитромбогенные) функции интактного эндотелия:

1. Механический барьер, отделяющий кровь от субэндотелия (коллагена).

2. Синтез и секреция простациклина (PGI₂) и оксида азота (NO) — мощных вазодилататоров и ингибиторов агрегации тромбоцитов.

3. Экспрессия на мембране тромбомодулина, который связывает тромбин. Комплекс тромбин-тромбомодулин активирует протеин C (сильный антикоагулянт).

4. Экспрессия гепарансульфатов, которые ускоряют действие антитромбина III.

5. Секреция тканевого активатора плазминогена (tPA) — основного активатора фибринолиза.

6. Выделение ингибитора пути тканевого фактора (TFPI).

Таким образом, неповрежденный эндотелий поддерживает жидкое состояние крови, а при повреждении он активно переключается на прокоагулянтный и вазоконстрикторный режим.

2. Вазопатии: виды, этиология, патогенез

Вазопатии — гемостазопатии, обусловленные нарушением структуры или функции сосудистой стенки (преимущественно микрососудов), что приводит к повышению их ломкости и проницаемости.

3. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

• Определение: Наиболее распространенный системный васкулит с преимущественным поражением микрососудов кожи, суставов, ЖКТ, почек, протекающий с геморрагическим синдромом.

• Этиология: До конца не ясна. Провоцирующими факторами выступают инфекции (стрептококк, вирусы), лекарства, вакцинация, пищевые аллергены.

• Патогенез: Относится к иммунокомплексным васкулитам (тип III гиперчувствительности по Джеллу и Кумбсу).

  1. Образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), состоящих из антигена (чаще инфекционного) и антител (преимущественно IgA).

  2. Фиксация ЦИК на стенке посткапиллярных венул (из-за наличия Fc-рецепторов для IgA).

  3. Активация системы комплемента по классическому или альтернативному пути → образование анафилатоксинов (C3a, C5a).

  4. Хемотаксис нейтрофилов в очаг, их активация и «респираторный взрыв» → высвобождение лизосомальных ферментов и активных форм кислорода → повреждение эндотелия и базальной мембраны сосуда.

  5. Повышение проницаемости, ломкости сосудов → выход плазмы и эритроцитов (диапедез) → геморрагические высыпания.

  6. Поражение почечных клубочков → IgA-нефропатия (гломерулонефрит).

• Клиника: Характерен васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Симметричная папулезно-геморрагическая сыпь на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах. Артралгии/артриты, абдоминальный синдром (боли), гематурия. Лабораторно: может быть повышение IgA, признаки воспаления.

4. Тромбофилитический синдром

• Определение: Состояние повышенной склонности к тромбообразованию вследствие нарушений в системе гемостаза (врожденных или приобретенных).

• Классификация и патогенез:

  1. Наследственные тромбофилии:

     • Резистентность фактора V к активированному протеину C (мутация Лейден) — наиболее частая причина.

     • Дефицит естественных антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов C и S.

     • Повышение уровня прокоагулянтов: гипергомоцистеинемия, дисфибриногенемия, повышение фактора VIII.

  2. Приобретенные тромбофилии:

     • Антифосфолипидный синдром (АФС) — наличие «волчаночного антикоагулянта» и антител к кардиолипину.

     • Повышение уровня прокоагулянтов (фибриноген, фактор VIII при воспалении).

     • Антиэстрогенная терапия, дефицит витаминов B6, B12, фолиевой кислоты → гипергомоцистеинемия.

     • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

• Клиническое значение: Обусловливают высокий риск венозных тромбозов (глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА), реже — артериальных. Часто манифестируют при наличии дополнительных факторов (иммобилизация, беременность, операция).

5. Тромбофлебит, флеботромбоз, тромбоэмболическая болезнь

• Тромбофлебит: Воспаление стенки вены с формированием тромба, плотно фиксированного к воспаленной стенке. Чаще поражаются поверхностные вены. Тромб плотный, белый или смешанный. Риск эмболии относительно низкий (но возможен). Этиология: инфекция, травма, варикоз.

• Флеботромбоз: Образование тромба в просвете глубокой вены (чаще нижних конечностей, таза) на фоне отсутствия значительных воспалительных изменений в стенке сосуда. Тромб рыхлый, часто флотирующий (плавающий) с хвостом, слабо связан со стенкой. Высокий риск отрыва и развития ТЭЛА. Этиология: триада Вирхова (стаз, гиперкоагуляция, повреждение эндотелия).

• Тромбоэмболическая болезнь (ТЭБ): Клинический синдром, включающий сочетание тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Представляет собой единый патологический процесс: тромб, образовавшийся в глубокой вене (источник эмболии), отрывается и мигрирует в легочную артерию, вызывая ее окклюзию. ТЭЛА — жизнеугрожающее осложнение ТГВ, а ТГВ и ТЭЛА — две формы проявления одного заболевания — венозной тромбоэмболии (ВТЭ).

Вывод: Сосудистая стенка — активный участник системы гемостаза, а ее поражение (вазопатии) приводит к геморрагическому синдрому. С другой стороны, нарушения в системе антигемостаза (тромбофилии) предрасполагают к тромботическим осложнениям, таким как флеботромбоз и тромбоэмболическая болезнь, требующим неотложных мер.