1) Диагноз

Основной: Хронический первичный двустронний пиелонефрит, средней степени тяжести, в стадии активного воспаления. Вторичная ренопаренхиматозная артериальная гипертензия. ГЛЖ. ХБП С? А? (СКФ ?).

Ретинопатия?

2) Дообследование: Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, мочевая кислота, коагулограмма, альбумин мочи, креатинин мочи, измерение отношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи, подсчет СКФ, посев мочи с определением а/б чувствительности, ЭхоКГ, УЗИ почек и надпочечников, ФОГ, ОАМ (в динамике) + МАУ

3) Тактика: Режим постельный на период лихорадки, лечение амбулаторное. Диета с ограничением соли, консервантов, маринадов. Объём выпиваемой жидкости - 2000–2500 мл/сут. Немедикаментозная терапия: Поддерживать достаточный диурез, рекомендуется клюквенный морс, отвар шиповника

Медикаментозная терапия:

1) а/б терапия: Tab. Amoxicillini + Acidi clavulanici 0,875+0,125 х 2 р/д в теч 7-10дн

2) Tab. "Canephron N"- 2 табл 3р/день 1 мес

3) Tab. Drotaverini 0,04 (№30) - 1т 2р/день 10 дн + Caps.Omeprazoli 0,02- 2р сут за 30 мин до еды 14 дн

4) Tab. Omeprazoli 0,02 по 1 капс 1 раз в день

5) Tab. Paracetamoli 0,5 по 2 табл при повышении температуры больше 38,5

Tab. Perindoprili 0.004 по 1 таблетке утром

4. Дн: по приказу мз рф 1344н от 21.12.2012г

врач - терапевт 2 р/год, нефролог, стоматолог, уролог 1р/год. ОАК, ОАМ 2р/год. Бактериологическое иссл мочи по показаниям, БХАК, УЗИ почек 1р/год, экскреторная урография, СКФ по пок-ям

5. Сроки нетрудоспособности: 14-18 дней.

Заболевание	Диспансерное наблюдение, регулярность профилактических осмотров
АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП	Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики
АГ I-III степени с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП	Не менее 2 раз в год
АГ I-III степени с ССЗ, ЦВБ и ХБП	Не менее 2 раз в год
Ишемическая болезнь сердца	В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 2 раз в год Пожизненно
ХИБС с ХСН не выше II ФК, без жизнеугрожающих нарушений ритма СТК I-II ФК	Не менее 2 раз в год
ХИБС с ХСН не выше II ФК, без жизнеугрожающих нарушений ритма СТК III-IV ФК*	Не менее 2 раз в год при СТК III ФК   Не менее 3 раз в год для СТК IV ФК
ТБКА/ АКШ неосложненные по прошествии 6 месяцев от даты операции       ТБКА/ АКШ осложненные по прошествии 12 месяцев от даты операции	2 раза в течение первых 6 месяцев, далее — 1-2 раза в год (снятие с учета по поводу операции и перевод в другую диспансерную группу по рекомендации врача-кардиолога)   2 раза в течение первых 6 месяцев, далее — 2 раза в год (снятие с учета по поводу операции и перевод в другую дис- пансерную группу по рекомендации врача-кардиолога)
ПИКС без СТК	Не менее 2 раз в год
ПИКС и СТК I-II ФК стабильное течение	Не менее 2 раз в год
Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса];  другие нарушения проводимости;  остановка сердца;  пароксизмальная тахикардия;  фибрилляция и трепетание предсердий; другие нарушения сердечного ритма	В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 2 раз в год Пожизненно
ФП и (или) ТП (пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии)   ФПи (или) ТП (пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы с эффективным контролем частоты сердечных сокращений на фоне приема лекарственных препаратов)	2 раз в год       2 раз в год
Наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия (на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии)	2 раз в год
Желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, у пациентов, не имеющих признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы (на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии)	2 раз в год
Сердечная недостаточность	В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 2 раз в год Пожизненно
ХСН I-IIА стадии, стабильное состояние	Не менее 1 раза в год
ХСН IIБ-III стадии, стабильное состояние	Не менее 2 раз в год
Высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск	Не менее 1 раза в 2 года при достижении целевых значений уровня ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и ТГ Не менее 1 раза в год при недостижении целевых значений ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и ТГ Наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики или центре здоровья.
Рецидивирующий и хронический бронхиты	1 раз в год Пожизненно
ХОБЛ с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей	1 – 3 раза в год Пожизненно
БА с преобладанием аллергического компонента Неаллергическая астма Смешанная астма Астма неуточненная	1 – 3 раза в год Пожизненно
Состояние после перенесенной пневмонии	Не реже 1 раза в год Индивидуально с учетом рекомендаций пульмонолога
Состояние после перенесенной ОПП в стабильном состоянии, с хронической почечной недостаточностью 1 степени	4 раза в год Индивидуально с учетом рекомендаций нефролога ХБП – пожизненно
ХБП неуточненная	1 раз в год Индивидуально с учетом рекомендаций нефролога
1 и более факторов риска ХБП	При наличии 1 фактора риска — 1 раз в 3 года При сочетании нескольких факторов риска — 1 раз в год
ПУ < 0,5 СКФ >60 (ХБП с умеренным риском ТПН и ССО)	1 раз в год Консультации нефролога: первичная – при выявлении ХБП повторная – при ухудшении течения ХБП, т.е. появлении ПУ >0,5 и/ или снижении СКФ до уровня <60
ПУ ≥0,5 и СКФ ≥ 60 или СКФ 45-59, независимо от уровня ПУ (ХБП с высоким риском ТПН и ССО)	Не менее 1 раза в 6 месяцев Наблюдение нефролога – не менее 1 раза в год
ПУ ≥0,5 и СКФ 30-59 или СКФ 30-44, независимо от уровня ПУ (ХБП с очень высоким риском ТПН и ССО)	Не менее 1 раза в 3 месяца Наблюдение нефролога — не менее 1 раза в 6 месяцев
ГЭРБ с эзофагитом	1 раз в 6 месяцев 5 лет с момента последнего обострения
Язва желудка	1 раз в 6 месяцев Пожизненно
Язва ДПК	1 раз в год 5 лет с момента последнего обострения
Полип желудка	1 раз в год Пожизненно
Хронический атрофический гастрит	1 раз в год Пожизненно
Семейный полипоз толстой кишки	1 раз в год Пожизненно
Полип прямой кишки	Гиперпластический – 2 раза в год Тубулярный – 4 раза в год 3 года при отсутствии рецидива
Болезнь Крона Язвенный колит	1 раз в год Пожизненно
Ахалазия кардиальной част пищевода Непроходимость пищевода	1 раз в год Пожизненно

 

Хроническая люмбалгия

вертеброгенного/не вертеброгенного генеза, болевой/мышечно- тонический синдром обострение/затихающее обострение/ремиссия. Радикулопатия.

Оценка боли по шкале

ВАШ.

ОАК, ОАМ, СРБ, Рг ,

консультация невролога.

 

! Проверить:

Пациент лежит на спине, поднимаем его прямую ногу, если боль ниже колена – вероятнее радикулярный синдром, выше – МФБС.

Коррекция асимметрии тела, неоптимального двигательного

стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз. Ношение полужесткого корсета.

 

При мыш-тоническом синдроме:

ДЛЯ ВСЕХ Местные методы воздействия:

Массаж, СМТ с лидокаином № 8-10, УЗ №10.

Гель Найз, Вольтарен, Диклофенак 1-2 раза в сутки 10-14 дней. Капсаицин «Капсикам» местно.

Аппликации с Димексидом+Лидокаин №8-10.

 

Острая и подострая боль:

НПВС (таб 7-10 дней, в/м 5-7 дней + гастропротекция: рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 40 мг)

• Диклофенак (Вольтарен): Таб. 50;100 мг, 150 мг, Амп. 3мл (75 мг), мах 150 мг/сут.

• Кетопрофен (Кетонал): Таб. 100 мг 2 раза в сутки, 150 мг 1 раз в сутки, амп. 2 мл (100 мг), мах 200 мг/сут.

• Декскетопрофен (Дексалгин): Таб. 25 мг 1-3 раза в сутки мах 75 мг/сут, не более 5 дней. Амп 2 мл (50 мг), мах 100 мг/сут, не более 2 дней, затем на прием внутрь.

• Лорноксикам (Ксефокам): Таб. 4;8 мг, мах 16 мг/сут.

• Кеторолак (Кеторол): Таб 10 мг мах 10 мг/сут; Амп. 1 мл (30 мг) мах 90 мг/сут.

• Мелоксикам (Мовалис): Таб. 7,5; 15 мг, Амп.1,5 мл (15 мг), мах 15 мг/сут.

• Нимесулид (Найз): Таб. 100 мг , мах 200 мг/сут.

• Целекоксиб: Таб. 100;200 мг, мах 400 мг/сут. В первый день 400 мг, затем по 200/сут.

При неэффективности НПВП: дексаметазон амп. 1 мл (4 мг) в/м + лидокаин 2,0 мл. №3.

Миорелаксанты (от 2-6 недель):

• Тазанидин «Сирдалуд»: 2; 4 мг 3 раза в сутки. Либо 2 или 4 мг на ночь. «Сирдалуд МР» 6 мг 1 раз в сутки, возможно увеличение дозы на 6 мг с интервалом 3-7 дней, мах 24 мг/сут.

• Толперизон «Мидокалм»: 50; 150 мг. По 50 мг 2–3 раза в день, постепенно повышая дозу до 150 мг 2–3 раза в день.

• Баклофен: 10; 25 мг. Начальная доза — 5 мг (1/2 табл. по 10

мг) 3 раза в сутки, с последующим увеличением каждые 3 дня на 5 мг до наступления терапевтического эффекта (обычно до 30–75 мг/день). Мах 100 мг/сут.

 

Хроническая боль:

НПВС (смотри выше) + Миорелаксант + Антиконвульсанты:

• Габапентин: 300 мг в первый день, 2 день – 600 мг, 3 день -900 мг 2-4 недели

• Прегабалин 150 мг/сут, затем через 3-7 дней 300 мг/сут, затем еще до 600 мг/сут. Отмена постепенно в течении 1 недели.

 

Возможно применение пентоксифиллина (по 1 табл. 100 мг 3 раза в сутки с последующим медленным повышением дозы до 200 мг 2–3 раза в сутки 1 мес) и вазотоников ( 2 табл./сут: 1 табл. — в середине дня и 1 табл. — вечером, во время приема пищи, вплоть до 12 мес) при наличии стенозов позв. канала.

 

ЖКТ-риск:

Высокий: Язвенный анамнез, ЖКТ-кровотечение, перфорация, прием низких доз аспирина или антикоагулянты.

Умеренный: Старше 65 лет, диспепсия, курение, прием ГКС, инфицирован Н.pilory.

Низкий: Отстуствие факторов риска.

Первичный

(постменопаузальный, сенильный, ювенильный, идиопатический)/вторичный с указанием причины (развился при наличии других заболеваний) остеопороз.

Наличие или отсутствие переломов.

 

Диагноз устанавливается:

• клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома;

• либо при проведении ДРА денситометрии позвоночника и/или бедра.

• FRAX определение у

• женщин в менопаузе, у мужчин >50лет.

• Оценка риска падений у всех >65 лет –

• «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3 метра и вернуться обратно. Если >10 сек

• – повышенный риск. ИМТ, рост в 25 лет и сейчас (снижение на 2- 4 см – компр перелом позв-ка).

• Рг позвоночника – У пациентов с болью в спине, снижением роста на 2 см и более за 1-3 года

• наблюдения и на 4 см в сравнении с

• ростом в 25 лет для выявления остеопоротических переломов позвонков.

• ДРА денситометрия.

• ОАК, креатинин, ЩФ, кальций, фосфор, желательно вит.Д.

• !Изменение этих показателей характерно больше для вторичного остеопороза!

• Консультация эндокринолога

Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше:

• диагностика ОП по критериям ВОЗ при ДРА денситометрии (А)

• наличие перелома при минимальной травме или спонтанного (за исключением переломов костей пальцев или черепа, нехарактерных для ОП) при исключении других возможных причин перелома (А) на основании подсчета 10-летнего абсолютного риска (вероятности) основных ОП переломов с помощью FRAX.

 

Ходьба, коррекция питания (кальций), отказ от курения и алкоголя.

Бисфосфонаты – эндокринолог. Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (1000-1500 мг в сутки с учетом продуктов питания) (А) и витамина D (800-2000 МЕ в сутки).

Контроль маркеров костного обмена ч/з 3 мес.

 

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА

• с целью профилактики ОП рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D

• людям с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D - вит. D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит

• активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек

• женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП (ЗГТ) – консультация гинеколога.

Подагра

Течение: легкое (1-2 разав год), среднетяжелая (3-4), тяжелая (больше 4)

Фазы:

Острый подагрический артрит

Межприступный период

Хроническая тофусная подагра

Рентген (3 стадии)

1 – уплотнение

2 – кальцификаты

3 – депозиты

ФК:

1 – сохр профдеят

2 – сохранено самообслуж

3 = утрачено самообслуж

Тип:

Метаболический

Нефротический

Смешанный

1. ИБС. ПИКС с ДН (внимательно посмотреть), рецепт

2. БА. рецепт на ингаляторы (внимательно посмотреть) +ДН.

3. ОРВИ или бронхит (с рентгеном) +ЛН, не писать в одну строчку, обязательно правильно, чтобы через ВК проводили

4. Функциональная диспепсия или ГЭРБ.

5. Подагра.

19 пункт писать только то, что необходимо в талоне, а не всё подряд.

Первые группы, которые заходят, чтобы сразу не доставали шпоры, когда все сядут, только тогда доставать, иначе СВ может выгнать.