1. Диагнроз:

Основной: Острый гестационный правосторонний пиелонефрит, неосложненный. Острый цистит? Беременность I, 24-25 недель.

2. ОАК, ОАМ, моча по Нечипоренко, Моча на посев и чувствительность к антибиотикам. Кровь на сахар, креатинин + СКФ и мочевину, СРБ, УЗИ почек. Консультация уролога, нефролога. Консультация акушер-гинеколога

3. Тактика: Режим постельный на период лихорадки, лечение амбулаторное. Диета с ограничением соли, консервантов, маринадов. Объём выпиваемой жидкости - 2000–2500 мл/сут.

Немедикаментозная терапия: Поддерживать достаточный диурез, рекомендуется клюквенный морс, отвар шиповникаю , коленно-локтевое положение на 10-15 мин несколько раз в день, сон на здоровом боку

Медикаментозная терапия:

1) а/б терапия: Tab. Cefiximi 0.4 1 р/сутки 2-3 недели

2) Tab. "Canephron N"- 2 табл 3р/день 1 мес

3) Tabl. Drotaverini 0,04- 1т 2р/день 10 дн

4) Tabl. Paracetamoli 0,5 по 1 табл при выраженном болевом синдроме или при повышении температуры больше 38,5 (с 28 недели берем-ти -нельзя!)

4. ДН: ОАК, ОАМ, суточная протеинурия и альбуминурия, посев мочи + отдел из влагалища 1 р/мес, б/х 1 р/3 мес, УЗИ почек 1 р/3 мес. Наблюдение 2 года

врач - терапевт 2 р/год, нефролог, стамотолог, уролог, акушер-гинеколог 1р/год. ОАК, ОАМ 2р/год. Бактериологическое иссл мочи по показаниям, БХАК, УЗИ почек 1р/год, экскреторная урография, СКФ по пок-ям? 5. При эффективном лечении пиелонефрита возможно донашивание беременности. Сроки ВН – 14-18 дней.

Задача 6 ХОБЛ

Больной К., 48 лет, прораб на стройке, обратился на прием к участковому врачу с жалобами на усиление кашля, с трудно отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (беге, подъеме по лестницу), потливость, субфебрильную температуру по вечерам. Ухудшение состояния в течение 2 недель, связано с охлаждением. Лечился домашними средствами. В анамнезе неоднократно подобные ситуации, связанные с простудой, ОРВИ. Ежедневный кашель более10 лет. Последний год кашель отмечает на запахи красок, резком изменении температуры воздуха. Курит с 14 лет. по 1 пачке в день.

Аллергологический анамнез благоприятный, наследственность не отягощена. Употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает. Материально- бытовые условия хорошие. Женат имеет двух здоровых детей.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы с легким цианозом. Грудная клетка бочкообразна, ригидна, симметрично участвует в дыхании, частота дыханий 22 в минуту, перкуторно над всеми отделами легких легочной звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое. При дыхании выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот безболезненный, печень не увеличена, периферических отеков нет.

Проведено лабораторно-инструментальное исследование:

Общий анализ крови: эритроцитов 4,3 х 10¹²/л; Hb 168 г/л; лейкоцитов 9,3 х 10⁹/л; п - 2%; с-56%; лимфоцитов - 40%; моноцитов -2%; СОЭ 26 мм/час.

Общий анализ мочи - без патологии.

Общий белок 78,5 г/л; альбумины 58%; глобулины ₁ - 4,0%; ₂ - 8,6%;  - 16%;  -18%. СРБ +.

Общий анализ мокроты: цвет сероватый, характер - слизисто-гнойный, консистенция полувязкая, микроскопия: плоский эпителий 0-3 в п/зр, альвеолярный эпителий 5-15 в п/зр, лейкоцитов 10-20 в п/зр.

СПГ: ЖЕЛ - 80%, ОФВ1 - 58% от должной величины, после пробы с беротеком - ОФВ1 - 69%

Флюорография: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 88 в минуту, признаки перегрузки правых отделов сердца. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Ответ: 1. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хроническая обструктивная болезнь легких, среднетяжелая степень нарушения бронхиальной обструкции, выраженные клинические симптомы (CAT?, mMRC?), частые обострения, смешанный фенотип, GOLD - 2, легкое обострение. ДН 1 степени? Хроническое легочное сердце, стадия компенсации?. БПНПГ

2. Дообследование: Осмотр пальцев рук на предмет выявления часовых стекл и барабанных палочек, анализ мокроты на КУМ, чувствительность к а/б,

Инструментальные: ЭхоКГ, пульсоксиметрия (если по данным пульсоксиметрии в покое SaO2 менее 92, то + газы крови), тест 6ти минутной ходьбы (Данное исследование проводится после стабилизации состояния. Для определения переносимости физической нагрузки), ПСВ, консультация пульмонолога, кардиолога, лор-врача.

3. Тактика: режим амбулаторный, адекватная физическая активность, оценка выраженности клин симптомов по тесту САТ (более 10б-выраженные симптомы), по шкале оценки одышки mMRC (более 2-выраж симптомы) Коррекция ФР: Отказ от курения, обучение техники ингаляции и основам самоконтроля (школа ХОБЛ), вакцинация 1р/год от гриппа и пневмококковой инфекции раз в 5 лет, лечение сопутствующих заболеваний. Немедикаментозное лечение: ингаляции щелочные, в последующем с фитосборами и фитонцидами, дыхательная гимнастика После стабилизации состояния: ЛФК. статические и динамические дыхательные упражнения, общеукрепляющие упражнения не все группы мышц. 3 занятия в неделю по 1-1,5 часа в течение 12 недель. Санаторно-курортное лечение возможно на климатических курортах Крыма, курортных зонах Кавказа, Санкт-Петербурга, средней полосы России. Медикаментозное: 1) А/б: Tabl. Amoxicillini 0,5 + Acidi Clavulanici 0,125- по 1 таб через 8ч во время еды, 10 дн

+ Caps. «Linex» 1,0 1капс 3р/сут в теч 2 нед после АБТ

2) Бронхолитическая терапия: Aer. Budesonidi + Formoteroli 0.16+0.0045 по 2 дозы 2 р/сутки

Сaps. Tiotropii bromidi 0,000018 – ингаляционно 1 раз в сутки

+ амброксол

Прием через 3 дня для оценки абт

4. ДН: по III группе с осмотром терапевта и пульмонолога не менее 2 раз в год, консультация ЛОР врача, стоматолога, фтизиатр, аллерголог по показаниям. ОАК, ОАМ, общий анализ мокроты, спирография, флюорография, исследование СО2 в выдыхаемом воздухе, исследование NO в выдыхаемом воздухе, ЭКГ, ЭХОКГ (по показаниям), КТ ГК(по показаниям)- 1 раз в год.

5.Больной временно нетрудоспособен 20 - 21 день.

Задача 7 ИБС: ПИКС

Больной В. 65 лет. (В другой задаче = Больной В. 68 лет) Обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на одышку при физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности на расстояние около 300 - 400 м, подъеме на 3 этаж – привычная физическая активность), сердцебиение, слабость.

An.morbi. Около 10 лет ИБС, полгода назад перенес ОИМ передне-перегородочной области, ухудшение самочувствия в течение месяца, появились вышеописанные жалобы. Принимает лозартан 50 мг, метопролол тартрат 50 мг, кардиомагнил 75 мг, симвастатин 20 мг, кардикет 20 мг 2 раза в день, нитроглицерин – при появлении одышки с положительным эффектом.

An.vitae. Пенсионер. Вредные привычки – курит с 30 лет по 0,5 пачки в день, алкоголь употребляет по праздникам. Наследственность отягощена по ССЗ – у мамы инсульт 64 года. Аллергический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 40 лет.

St.pres. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 92 кг, рост 186 см, ОТ – 92 см. Кожный покров чистый, влажный. Отечность голеней. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет ЧД 18 в мин. Перкуторно: левая граница сердца по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослабление первого тона в I точке. Систолический шум над аортой. Пульс 86 уд. в мин. АД 130/85 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические оправления в номе.

Пациенту было проведено обследование:

1.ОАК – эр -4,7*10 12/л, Hb 152 г/л, тромб. – 250* 10 9/л, СОЭ 10 мм/ч.

2. ОАМ – уд.вес – 1030, сахар – отр., белок – отр.,

3. глюкоза крови – 5,3 ммоль/л.

4. липидный спектр: ОХ – 6,8 ммоль/л, триглицериды – 1,7 ммоль/л, ЛПНП – 5,9 ммоль/л, ЛПВП – 0,9 ммоль/л,

5. ЭКГ - ЭОС влево, ритм синусовый ЧСС 74 в мин., Признаки рубцовых изменений передне-перегородочной области с распространением на верхушку. Изменения миокарда боковой стенки ЛЖ.

ЭХОКГ – уплотнение стенок аорты. ТЗСЛЖ – 1,1 см, ТМЖП - 1,2 см. ИММЛЖ - 130 г/м2, ФВ – 47%. Гипокинезия в передне-перегородочной области с распространением на верхушку

6. креатинин – 98 мкмоль/л., СКФ – 69 мл/мин/1,73 м2.

7. калий - 4,2 ммоль/л

8. тест с 6 минутной ходьбой- 400 метров.

9. ВЭМ- проба неинформативна. Критерии прекращения пробы- отказ пациента, выраженная слабость, одышка. Восстановительный период без особенностей

Ответ: 1. Диагноз:

Основное: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 10.01.19, передне-перегородочной области). Стенокардия напряжения ФК II. Гипертоническая болезнь III стадия, контролируемая АГ. Целевое АД <130/70-79мм.рт.ст. ГЛЖ. Дислипидемия. Риск ССО 4 (очень высокий). ХСН с промежуточной ФВ (ФВ= 47%) IIБ, стадия ФК 2 (NYHA). Избыточная масса тела (ИМТ 26,7 кг/м2). ХОБЛ (15 пачка/лет)? ХБП С2 (СКФ по формуле CKD-EPI 69 от …укажи дуту!), А?