1_forma_30_Kontrolnaya_karta_dispansernogo_nablyudenia_1

ГБУЗ АО "_________________" 163001, Архангельская обл., г. Архангельск, _____________________

Код формы по ОКУД _________________ Код организации по ОКПО __________ Медицинская документация Учетная форма № 030/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ №

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертензия (целевое АД меньше 140/90), риск ССО 4 (очень высокий). ХСН IIа 1 ФК по NYHA с промежуточной ФВ (ФВ ЛЖ 48%). Код по МКБ-10 – 000.

2. Дата заполнения карты: 15.06.2020

3. Специальность врача: врач участковый терапевт

4. Ф.И.О. врача Беляева Яна Евгеньевна

5. Дата установления диагноза 26.03.2010

6. Диагноз установлен: повторно

7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением

8. Дата начала диспансерного наблюдения 15.06.2020

9. Дата прекращения диспансерного наблюдения -

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения -

11. Ф.И.О. пациента Иванова Ольга Ивановна

12. Пол: женский

13. Дата рождения 27.11.1962

14. Место регистрации: г. Архангельск, Троицкий проспект, дом 98, квартира 5

15. Код категории льготы -

Даты посещений

Назначено явиться

15.11.2020

Явилась

Дата

Формулировка диагноза

Код по МКБ-10

Ф.И.О. врача

№ П/п

Мероприятия

Дата начала

Дата окончания

Отметка о выполнении

Ф.и.о. врача

Общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии

При взятии под ДН и при каждой явке

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Гемоглобин и/или гематокрит

При взятии под ДН, далее 1 раз в 2 года, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Глюкоза плазмы натощак (допускается экспресс-метод)

При взятии под ДН, далее 1 раз в 1 год, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Общий холестерин

При взятии под ДН, далее 1 раз в 1 год, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды

При взятии под ДН, далее 1 раз в 2 года, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Калий и натрий сыворотки

При взятии под ДН, далее 1 раз в 1 год, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Мочевая кислота

При взятии под ДН, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ)

При взятии под ДН, далее 1 раз в 1 год, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в моче

При взятии под ДН, далее 1 раз в 1 год, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Анализ на микроальбуминурию

При взятии под ДН, далее 1 раз в 1 год, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Экг в 12 отведениях с расчетом индекса соколова-лайона и корнелльского показателя

При взятии под ДН, далее 1 раз в 6 месяцев, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Эхокг с определением иммлж и диастолической функции

При взятии под ДН, далее 1 раз в 1 год, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Дуплексное сканирование сонных артерий

При взятии под ДН, далее 1 раз в 2 года, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Узи почек

При взятии под ДН, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва

При взятии под ДН, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Оценка по шкале ШОКС

При взятии под ДН, далее 1 раз в 1 год, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Тест с 6-минутной ходьбой

При взятии под ДН, далее 1 раз в 1 год, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Общий (клинический) анализ крови развернутый

При взятии под ДН, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Рентгенография органов грудной клетки

При взятии под ДН, далее по показаниям

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Ежегодная вакцинация против гриппа

15.06.2020

Беляева Я.Е.

Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии

15.06.2020

Беляева Я.Е.