1. Диагноз:

Основное заболевание: Язвенная болезнь: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, задней стенки 0,3 х 0,5 см. Хронический нр-ассоциировонный гастродуоденит, обострение. ГЭРБ.

Диагноз поставлен:

На основании жалоб: на боли в эпигастральной области через 3-4 часа после еды и в ночное время, заставляющие его просыпаться.

На основании данных анамнеза: пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно.

На основании данных осмотра: язык обложен белым налетом, живот при пальпации болезненный справа от средней линии живота выше пупка.

На основании данных дополнительного обследования: ЭФГДС - луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета.

Хронический нр-ассоциировонный гастродуоденит, обострение.

На основании жалоб: чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту.

На основании данных анамнеза: пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно.

На основании данных осмотра: живот при пальпации болезненный справа от средней линии живота выше пупка.

На основании данных дополнительного обследования: ЭФГДС - в желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована. Уреазный тест на наличие Н. pylori–положительный.

ГЭРБ.

На основании жалоб: на почти постоянную изжогу.

На основании данных анамнеза: пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно.

На основании данных дополнительного обследования: ЭФГДС - пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования:

Клинический анализ крови (содержания гемоглобина и эритроцитов - может быть анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.

Анализ кала на скрытую кровь (возможность кровотечения)

Суточное мониторирование внутрижелудочного рН (при язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели секреции HCl, обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.)

Повторное эндоскопическое исследование (подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики) для контроля после лечения.

Морфологический (гистологический) метод (с целью подтверждения наличия НР вторым методом)

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы (исключение другой патологии органов ЖКТ)

3. Госпитализация целесообразна учитывая впервые вывленную патологию.

Лечение амбулаторно (наблюдение на третьи сутки с момента первого осмотра, седьмые сутки, 11-12 сутки и в последующем каждые 3-5 дней до выздоровления)

• Диета - дробное (6 раз в день) питание небольшими порциями с ограничением потребления жирной и острой пищи, а также кофе.

• Отказ от курения (фактор риска).

• Эрадикационная терапия (Хронический нр-ассоциировонный гастродуоденит, обострение)

1-ая линия – 7 - 10 дней

:

Омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)

Амоксициллин 1 г х 2 раза в день в конце еды

Метронидазол 500 мг х 2 раза в день в конце еды. При неудаче эрадикации применяется терапия второй линии (квадратерапия).

• Показан курс лечения ингибиторами протонного насоса, препаратов висмута (де-нол), Н2-гистамино блокаторы, прокинетики, селективные М-холинолитики, антациды.

• Витаминотерапия: вит.U (метилметионинсульфония хлорид) вит. В5 (пантотеновая кислота)

• ЛФК, минеральные воды в стадии ремиссии

• Физиотерапия

• Фитотерапия

4. нетрудоспособность средние сроки 21-28 дней.

5. Пациента необходима взять на диспансерный учет в течение 5 лет с момента последнего обострения, периодичность осмотров – 1 раз в 6 месяцев, прием (осмотр, консультация) гастроэнтеролога 1 раз в год. Санация ротовой полости, ЛОР-органов.

Ежегодно и при обострениях больным должно проводиться эзофагогастродуоденальное исследование. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) и анализ желудочной или дуоденальной секреции нужно выполнять 1 раз в 2 года при частых обострениях, а при стойкой ремиссии — 1 раз в 5 лет. Поскольку язвенная болезнь может приводить к анемии, рекомендуется сдавать общий анализ крови 2—3 раза в год при часто рецидивирующей форме и 1 раз в год — при стойкой ремиссии.

Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

ЗАДАЧА №.5

Беременная В., 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение клиники с беременностью сроком 24-25 недель с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, температуру тела 38,5⁰, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Начиная с 16 недели периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа. Общее состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Анализ мочи - все поле зрения покрыто лейкоцитами. АД 130/90 мм рт.ст. пульс 106 в минуту, ритмичный. Живот увеличен за счет беременности. Окружность живота 85 см, высота стояния дна матки 26 см (на уровне пупка). Положение плода неустойчивое. СБП 156 уд/мин, ритмичное. При пальпации матка в повышенном тонусе.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки чистая, сформирована, отверстие закрыто. Мыс крестца не достигается. Экзостозов нет. Выделения молочного цвета.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Назначьте лечение.

4. Решите вопросы экспертизы временной нетрудоспособности и определите тактика в отношении беременности.

5. Принципы диспансерного наблюдения по заболеванию.

6. Выпишите б/лист и рецепт.

Эталон ответа

1. Гестационный пиелонефрит. Обострение хронического пиелонефрита. Беременность I 24-25 недель. Диагноз поставлен на основании боли в поясничной области, температура 38,5⁰, тахикардия 106 в минуту, озноб, частое болезненное мочеиспускание на фоне беременности, резко положительный симптом поколачивания справа, в моче все поле зрения покрыто лейкоцитами, в анамнезе периодические боли в поясничной области, чаще справа.

2. ОАК, ОАМ,

моча по Нечипоренко, активные лейкоциты,

Моча на посев и чувствительность к антибиотикам.

Хромоцистоскопия.

Проба Реберга. СКФ.

Кровь на сахар, креатинин и мочевину,

УЗИ почек.

Консультация уролога.

3. Режим постельный на период лихорадки

Диета с ограничением соли, консервантов, маринадов.

Антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, палин, нитроксолин, канефрон.

4. При эффективном лечении пиелонефрита возможно донашивание беременности. Сроки ВН – 14-18 дней.

5. Схема ДН по приказу МЗ РФ 1344н от 21.12.2012г

ЗАДАЧА 6

Больной К., 48 лет, прораб на стройке, обратился на прием к участковому врачу с жалобами на усиление кашля, с трудно отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (беге, подъеме по лестницу), потливость, субфебрильную температуру по вечерам. Ухудшение состояния в течение 2 недель, связано с охлаждением. Лечился домашними средствами. В анамнезе неоднократно подобные ситуации, связанные с простудой, ОРВИ. Ежедневный кашель более10 лет. Последний год кашель отмечает на запахи красок, резком изменении температуры воздуха. Курит с 14 лет. по 1 пачке в день.

Аллергологический анамнез благоприятный, наследственность не отягощена. Употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает. Материально- бытовые условия хорошие. Женат имеет двух здоровых детей.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы с легким цианозом. Грудная клетка бочкообразна, ригидна, симметрично участвует в дыхании, частота дыханий 22 в минуту, перкуторно над всеми отделами легких легочной звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое. При дыхании выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы,. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот безболезненный, печень не увеличена, периферических отеков нет.

Проведено лабораторно-инструментальное исследование:

Общий анализ крови: эритроцитов 4,3 х 10¹²/л; Hb 168 г/л; лейкоцитов 9,3 х 10⁹/л; п - 2%; с-56%; лимфоцитов - 40%; моноцитов -2%; СОЭ 26 мм/час.

Общий анализ мочи - без патологии.

Общий белок 78,5 г/л; альбумины 58%; глобулины ₁ - 4,0%; ₂ - 8,6%;  - 16%;  -18%. СРБ +.

Общий анализ мокроты: цвет сероватый, характер - слизисто-гнойный, консистенция полувязкая, микроскопия: плоский эпителий 0-3 в п/зр, альвеолярный эпителий 5-15 в п/зр, лейкоцитов 10-20 в п/зр.

СПГ: ЖЕЛ - 80%, ОФВ1 - 58% от должной величины, после пробы с беротеком - ОФВ1 - 69%

Флюорография: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 88 в минуту, признаки перегрузки правых отделов сердца. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дообследование.

3. Назначьте лечение с учетом фазы заболевания, оформите рецепт.

4. Определите схему диспансерного наблюдения и решите вопрос о возможности санаторно-курортного лечения.

5. Решите вопрос экспертизы трудоспособности, выпишите б/л.

Эталон ответа к задаче

Хроническая обструктивная болезнь легких, средне-тяжелой степени, клинические симптомы выражены (САТ >10, мМRC > 2), фенотип В в стадии обострения. ДН II.. Компенсированное легочное сердце.

• Наличие бронхообструктивного синдрома свидетельствует о фенотипе В и подтверждается: кашлем трудно отделяемой мокротой, сухими свистящими хрипами, данными спирографии.

2. План дообследования: анализ мокроты на антибиотикограмму и ВК.

3. Лечение: амбулаторное, отказ от курения, принципы лечения.

Антибактериальная терапия препаратами выбора могут быть антибиотики пенициллиновой группы, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны. (Tab. Amoxyclav 0,625 по 1 табл. через 8 часов во время еды; и /или Tab. Clarithromycin 0,5 по 1 табл. через 12 часов; ).

• Бронхолитическая терапия в сочетании с ингаляционными ГКС: Ингаляционные глюкокортикостероиды + длительнодействующие бета-адреномиметики (комбинированные препараты Сальметерол/Флютиказон - 25/125 мкг 2 вд 2 раза, Формотерол/Будесонид - 4,5/160 мкг 2 вд 2 раза и др.) + пролонгированный м-холинолитик (Тиотропия бромид - 18 мкг 1 раз в сутки (блокатор м3-холинорецепторов в дыхательных путях)

• Отхаркивающие препараты: Амброгексал - 30 мг 3 раза в день или ацетилцистеин - по 600 мг 1 раз в день растворить в 100 мл воды, аскорил, бромгексин и др.

• ингаляции щелочные, в последующем с фитосборами и фитонцидами

• дыхательная гимнастика

4.ДН по III группе с осмотром терапевта и пульмонолога не менее 2 раз в год, консультация ЛОР врача, стоматолога, фтизиатр, аллерголог по показаниям.

ОАК, ОАМ, общий анализ мокроты, спирография, флюорография, исследование СО в выдыхаемом воздухе, исследование NO в выдыхаемом воздухе, ЭКГ, ЭХОКГ 1 раз в год.

Базисная бронхолитическая терапия фитотерапия, иммуномодуляторы, галотерапия, лечение сауной. Санаторно-курортное лечение возможно на климатических курортах Крыма, курортных зонах Кавказа, Санкт-Петербурга, средней полосы России.

5.Больной временно нетрудоспособен 14 - 21 день.

Задача 7

Больной В. 65 лет. Обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на одышку при физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности на расстояние около 300 - 400 м, подъеме на 3 этаж – привычная физическая активность), сердцебиение, слабость.

An.morbi. Около 10 лет ИБС, полгода назад перенес ОИМ передне-перегородочной области, ухудшение самочувствия в течение месяца, появились вышеописанные жалобы. Принимает лозартан 50 мг, метопролол тартрат 50 мг, кардиомагнил 75 мг, симвастатин 20 мг, кардикет 20 мг 2 раза в день, нитроглицерин – при появление одышки с положительным эффектом.

An.vitae. Пенсионер. Вредные привычки – курит с 30 лет по 0,5 пачки в день, алкоголь употребляет по праздникам. Наследственность отягощена по ССЗ – у мамы инсульт 64 года. Аллергический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 40 лет.

St.pres. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 92 кг, рост 186 см, ОТ – 92 см. Кожный покров чистый, влажный. Отечность голеней. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет ЧД 18 в мин. Перкуторно: левая граница сердца по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослабление первого тона в I точке. Систолический шум над аортой. Пульс 86 уд. в мин. АД 130/85 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические оправления в номе.

Пациенту было проведено обследование:

1.ОАК – эр -4,7*10 12/л, Hb 152 г/л , тромб. – 250* 10 9/л, СОЭ 10 мм/ч.

2. ОАМ – уд.вес – 1030, сахар – отр., белок – отр.,

3. глюкоза крови – 5,3 ммоль/л.

4. липидный спектр: ОХ – 6,8 ммоль/л, триглицериды – 1,7 ммоль/л, ЛПНП – 5,9 ммоль/л, ЛПВП – 0,9 ммоль/л,

5. ЭКГ - ЭОС влево, ритм синусовый ЧСС 74 в мин., Признаки рубцовых изменений передне-перегородочной области с распространением на верхушку. Изменения миокарда боковой стенки ЛЖ.

ЭХОКГ – уплотнение стенок аорты. ТЗСЛЖ – 1,1 см, ТМЖП - 1,2 см. ИММЛЖ - 130 г/м2, ФВ – 47%. Гипокинезия в передне-перегородочной области с распространением на верхушку

6. креатинин – 98 мкмоль/л., СКФ – 69 мл/мин/1,73 м2.

7. калий - 4,2 ммоль/л

8. тест с 6 минутной ходьбой- 400 метров.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дообследование пациента.

3. Назначьте терапию

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Оформите медицинскую документацию (б/л, рецепт).

1. Диагноз.

ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда месяц, год, передне-перегородчной области). Гипертоническая болезнь III стадия, достигнута артериальная нормотензия, Риск ССО 4 (очень высокий). ГЛЖ. Дислипидемия. Избыточная масса тела (ИМТ 26,7 кг/м2). ХСН IIа стадия ФК 2 (NYHA). Хроническая обструктивная болезнь легких? Аппендэктомия 1993 г (например).

2. Дообследование.

Уточнить из анамнеза – по какой причине не принимает (принимал?) иАПФ.

ХМ (реком.), Рентгенография ОКГ (реком.), гликированный гемоглобин (реком.). АСТ ,АЛТ. Коагулограмма, липидный спектр, ЭКГ минимум 2 раза в год, ЭхоКГ, BNP, ВЭМ.

Раз в год – альбуминурия/протеинурия и расчет СКФ. УЗИ почек (реком. ХБП).

Обследование по рекомендациям ХОБЛ – Рентгенография ОГК, спирография с пробой, оценка пациента по шкале mMRC, CAT, пульсоксиметрия.

3. Терапия.

• отказ от курения, здоровое питание, умеренная физическая активность, контроль массы тела, ежегодная вакцинация против гриппа,

• ацетилсалициловая к-та 75 мг утром 1 раз в день после еды

• лозартан 50 мг 1 раз в день по прежней схеме (иАПФ – переносимость, анамнез?) , валсартан 40 мг 1 раз в день

• розувастатин 40 мг 1 раз в день (контроль АСТ, АЛТ)

• метопролола сукцинат (тартрат) 50 мг 2 раза в день (контроль ЧСС, АСТ, АЛТ).или бисопролол 5 мг у раз в день

• верошпирон 25 мг 2 раза в день

• индапамид 2,5 мг 1 раз в день утром

• изосорбида динитрат (кардикет) – терапия не является основанной на доказательствах. Рекомедовано: изосорбид-5- мононитрат (моночинкве-ретард) - 50 мг 1 раз в сутки утром после еды не разжевывая

• «скорая помощь» - нитроглицерин 1% р-р 400 мкг сублингвально 1 доза

• консультация кардиолога – решение вопроса о ЧКВ

Диспансерное наблюдение 2-4 р/год пожизненно. по Чазову: каждый осмор – АД, ЧСС, ОАК 1, б/х 2, ХС и спект 2 и чаще, ОАМ 1, ЭКГ 2 мин, нагрузочный тест 1 мин, ХМ 1 мин, ЭхоКГ 1, Рентген ОГК 1.

ЗАДАЧА.8

Больной Л., 38 лет, предъявляет жалобы на тошноту, изжогу, диарею, похудение, слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение. Из анамнеза известно, что с 15 лет страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки с частыми сезонными обострениями. Не лечился.

Три года назад перенес резекцию желудка по поводу прободной язвы. С этого времени достаточно часто принимает антациды для купирования изжоги. После операции часто беспокоят тошнота, склонность к диарее, вздутию живота. Похудел на 10 кг. Очередное обострение заболевания - 6 месяцев назад. При обследовании были выявлены положительные тесты на Helicobacter pylori. Проводилась терапия антибиотиками, в том числе тетрациклином.

Слабость, утомляемость, головокружение беспокоят в течение последнего года. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, шелушатся, тургор снижен. Ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы тусклые, посеченные. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стоматит. Отеков нет. Дыхание везикулярное, Частота дыхания –16 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Частота сердечных сокращений – 94 в мин. АД –110/60 мм рт.ст. Язык со сглаженными сосочками. Живот мягкий, безболезненный. Метеоризм.

Общий анализ крови:

Hb – 81 г/л, эритроциты – 3,2х10¹²/л, цветной показатель – 0,7, лейкоциты – 6,8х10⁹/л, формула без особенностей., МСV 68 фл, МСН – 21,6 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз, СОЭ – 8 мм/ч.

ФГДС: Слизистая пищевода с участками неяркой гиперемии, просвет не изменен. Культя желудка- складки по б\кривизне ровные, продольные. Участки воспаления в области малой кривизны. Количество желчи в просвете незначительное, в момент осмотра поступления через анастомоз нет. Слизистая анастомоза ровная, гиперемия незначительная. Прилегающие отделы кишки сохранены, межкишечный анастомоз сохранен. Нр - отр.

Взят биоптат из культи желудка. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.

Заключение: оперированный желудок Б-II, гастрит культи желудка.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз (в ответах должен быть оснвной диагноз, осложнение, сопутсвующее заболевание)

2. Назначьте дообследование пациента

3. Назначьте терапию

4. Составьте план диспансерного наблюдения

5. Оформите медицинскую документацию (оформите рецепт на один препарат, оформите лист нетрудоспособности).

ОТВЕТ.

1. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

Состояние после резекции желудка по Бильрот II (… год, по поводу прободной язвы желудка), хронический атрофический гастрит культи желудка, Нр отр.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (постгастрорезекционный синдром).

Синдромы.

- циркуляторно-гипоксический синдром (сердцебиение, головокружение, слабость, мелькание мушек перед глазам, тахикардия)

- сидеропенический синдром с симптомами поражения кожи (сухость кожи, ангулярный стоматит, поражение ногтей)

- анемический синдром (гипохромия, микроцитоз). Помимо этого имеются признаки нарушения всасывания: диарея, метеоризм, похудание.

2. Для подтверждения диагноза ЖДА больному следует исследовать уровень сывороточного железа, ферритин, трансферрин и ОЖСС.

Кал на скрытую кровь трехкратно.

ЭНП (постгастрорезекционный синдром): количественное определение содержания жира в 3х дневном кале (стеаторея доказана более 15%) – золотой стандарт. Конс гасроэнтеролога – эластазный тест.

3. ЖДА у больного развилась вследствие нарушения всасывания из -за проведенной резекции желудка, длительного приема антацидов и тетрациклина, ухудшающих всасывание железа.

4. Пациент нетрудоспособен.

5. Учитывая наличие мальабсорбции, больному показана парентеральная терапия препаратами железа. Доза рассчитывается в зависимости от массы больного и уровня Hb.

- Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) × (расчетный уровень Hb (г/л) - обнаруженный Hb (г/л)) × 0.24 + депонированное железо (мг).

При массе тела более 35 кг: расчетный уровень Hb = 150 г/л, депонированное железо = 500 мг.

Фактор 0.24 = 0.0034 × 0.07 × 1000 (содержание железа в Hb = 0.34%, общий объем крови = 7% массы тела, фактор 1000 - перевод из г в мг).

- Железа [III] гидроксид полиизомальтозат (феррум-лек, монофер, космофер). 1 амп-2 мл-100 мг. (+ Таблица Нb-масса тела). Обычная доза 100-200 мг внутримышечно. ТОЛЬКО В СТАЦИОНАРЕ! В рекоменациях- амулаторно пн, ср, пт. Допустимо – мальтофер 1 мл – 50 мг.

- Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс (венофер, лиуфер, фармед). 540 мг в мл (соответсует 20 мг железа). Только внутривенное введение меледленно капельно или струйно. Разведение 1:20 (1 мл венофера на 20 мл натрия хлорида 0,9%). Введение максимально переносимой разовой дозы, составляющей 7 мг железа/кг, следует производить в течение минимум 3.5 ч, независимо от общей дозы препарата.

Препарат также можно вводить в виде неразведенного раствора в/в медленно, со скоростью (норма) 1 мл препарата (20 мг железа) в мин.

Стандартная доза - взрослым и пациентам пожилого возраста назначают 5-10 мл препарата (100-200 мг железа) 1-3 раза в неделю в зависимости от уровня гемоглобина.

- Феринжект- железа карбоксимальтоза – 1 мл-50 мг, флакон 2 мл, 1 раз в 7 дней, внутривенно струйно или капельно 1000мг за 15мин, рассчет до 20 мг на кг (максимум) , Феринжект можно вводить в/в струйно в максимальной дозе до 4 мл (200 мг железа) 1 раз/сут, но не чаще 3 раз в неделю.

Помимо этого больному необходимо лечение ЭНП – ферменты поджелудочной железы (микрогранулированные ферменты (Креон 25000 ЕД) 3 раза в день во время еды), консультация диетолога, отказ от алкоголя, жиры не менее 30% ккал пищи.

6. На 7й день лечения отмечается повышение количества ретикулоцитов контроль!). Нормализация уровня Hb при адекватной терапии в большинстве случаев наблюдается через 2-3 недели от начала лечения.

7. Диспансерное наблюдение.

ЖДА – отсутствует в приказе 1344н. После нормализации уровня гемоглобина – продолжить лечение в половинной дозе препаратами железа до 6 месяцев, затем контроль.

Состояние после резекции (более 2 лет после операции) – 1 раз в год терапевт пожизненно, осмотр врача-онколога через 10 лет после операции или по показаниям.

У пациентки К. 58 лет, при прохождении диспансеризации определена глюкоза в крови 6,4 ммоль/л.

Жалобы на общую слабость.

An.vitae. перенесенные заболевания - около 15 лет гипертоническая болезнь, АД 135/85–150/95 мм рт. ст., на фоне постоянного приема Бисопролола 5 мг в сутки, Гидрохлортиазида 25 мг в сутки. За последние пять лет прибавила в весе 14 кг.

Вахтер. Вредные привычки – отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии нет. Менопауза с 50 лет. Беременностей 2, родов 2

St.pres.: Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 91 кг, рост 162 см, ИМТ -34,7 кг/м2, ОТ – 123 см. Кожный покров чистый, влажный. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет ЧД 16 в мин. Перкуторно границы сердца не выходят за границу нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные Пульс 94 уд. в мин. АДd 140/80 мм.рт.ст. АДs 140/20 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание по поясничной области отрицательное. Физиологические оправления в номе.

Пациенту было проведено обследование:

1. Глюкоза крови (повторно) – 6,8 ммоль/л.

2. HbA1c – 7, 2%

3. Липидный профиль: холестерин общий – 7,4 ммоль/л; триглицериды – 2,7 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л;

4. Альбумины в моче – 200 мг/сутки.

5. Креатинин 121 мкмоль/л; СКФ 43,7 мл/мин по формуле CKD-EPI (по амбулаторной карте СКФ менее 60 мл/мин диагностируют около 2-х лет).

6. АСТ 28 ед, АЛТ 26 ед.

7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 90 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте дообследование пациента.

3. Назначьте терапию

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Оформите медицинскую документацию (оформите рецепт на один препарат, оформите лист нетрудоспособности).

1. Диагноз:

Впервые диагностированный сахарный диабет 2 тип, уровень HbA1c 7,2% (целевой уровень HbA1c < 7,0%).

Нефропатия смешанного генеза (диабетическая, гипертоническая). ХБП С3б (СКФ 43,7 мл/мин по формуле CKD-EPI от …дата!) А2.

Гипертоническая болезнь стадия 2, степень АГ 1, ГЛЖ риск 4.

Дислипидемия.

Ожирение 1 степени (ИМТ 34,7кг/м2, по абдоминальному типу)

Риск Score очень высокий.

2 . Дообследование:

Измерение отношения альбумин/креатинин (Альб/Кр) в утренней порции мочи

ОАМ

ОАК

мочевина, калий сыворотки, мочевая кислота

Коагулограмма

Офтальмолог.

ФОГ

ЭХОКГ

УЗИ почек и надпочечников.

ФОГ, (рентген легких)

СМАД УЗДГ БЦА