Задача 1
Больная К. 54 года. Обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами слабость, головокружение, повышение АД.
An.morbi. Около 5 лет отмечает повышение АД, обращалась ранее к участковому терапевту, был назначен индапамид 1,5 мг утром. Ухудшение в течение 6 месяцев, на фоне стрессовых ситуаций, частые повышения АД с максимальным подъемом до 175/105 мм .рт.ст. (самостоятельно принимала капотен 25 мг)
An.vitae. Бухгалтер. Вредные привычки – отрицает. Наследственность отягощена по ССЗ – у папы инфаркт в 52 года. Аллергия на фуразолидон, в виде крапивницы. Беременностей 2, родов 2. Менопауза с 45 лет. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12 п.к. (в 28 лет), в детстве о. пиелонефрит.
St.pres. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 92 кг, рост 170 см, ОТ – 113 см. Кожный покров чистый, влажный. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет ЧД 16 в мин. Перкуторно границы сердца не выходят за границу нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные Акцент II тона над аортой. Пульс 78 уд. в мин. АДd 145/100 мм.рт.ст. АДs 140/90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические оправления в номе.
Пациенту было проведено обследование:
1.ОАК – эр -4,97*10 12/л, Hb 142 г/л , тромб. – 249* 10 9/л, СОЭ 8 мм/ч.
2. ОАМ – уд.вес – 1028, сахар – отр., белок – отр.,
3. глюкоза крови – 5,7 ммоль/л.
4. липидный спектр: ОХ – 6,59 ммоль/л, триглицериды – 2,2 ммоль/л, ЛПНП – 4,79 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л,
5. ЭКГ - ЭОС горизонт. положение, ритм синусовый ЧСС 74 в мин., ГЛЖ.
6. креатинин – 112 мкмоль/л., СКФ по формуле CKD-EPI – 49 мл/мин/1,73 м2.
7. альбумины в моче - 120 мг/сут.
Сформулируйте b j,jcyeqnt диагноз.
Назначьте дообследование пациента.
Назначьте терапию
Составьте план диспансерного наблюдения.
Оформите медицинскую документацию (оформите рецепт на один препарат, оформите лист нетрудоспособности).
Эталон ответа
Диагноз:
Гипертоническая болезнь стадия 2 , степень АГ 2, риск 3.
ГЛЖ.
Метаболический синдром.
Дислипидемия.
Ожирение 1 степень.
СКФ 49 мл/мин/1,73 м2 (по формуле CKD-EPI от 02.06.2016г) А 2.
Д
УЗДГ БЦА
Калий, натрий
АСТ, АЛТ.
КФК
Мочевая кислота
ообследование:
Коагулограмма
Офтальмолог.
ЭХОКГ
УЗИ почек и надпочечников.
ФОГ, (рентген легких)
СМАД
(Что выделено желтым цветом нет в стандарте, но учитывается у пациентов при данном заболевании и при назначении терапии).
Лечение
Режим общий.
Диета.
Физическая активность.
иАПФ или АРА 2 (пример Tabl. Реrindoprili 2.5 мг (0,0025) утром).
Антагонист кальция (пример Tabl. Amlodipini 22.5 мг (0,0025) вечером).
Статины (пример Tabl.Atorvastatini 40 мг (0,04)).
Дезагреганты не показаны.
Диспансерное наблюдение.
По приказу 1344н Минздрав от 21.12.2012г. – 2 раза в год пожизненно.
ДН по ГНИЦПМ:
1.ОАК.
2. глюкоза 1 раз.
3. липидный профиль.
4. Калий, натрий
5. Мочевая кислота
6. Креатинин, СКФ
7. ОАМ, альбумины в моче
8. ЭКГ.
9. ЭХОКГ.
10. Уздг бца.
11. Окулист
12. СМАД (по показаниям)
13. ХМ (по показаниям)
14. УЗИ почек (по показаниям)
Задача 2
Больная К.,45 лет, мененжер фирмы «ГЕРФ» вызвала врача на дом с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, слабость, потливость, головную боль, колющую боль в правой половине грудной клетки, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с мокротой цвета.
Из анамнеза известно: больна 4 дня. Заболевание началось с першения в зеве, насморка, покашливания, субфебрильной температуры. Продолжала работать, лечилась домашними средствами. Накануне состояние ухудшилось поднялась температура тела до 38°С. Наблюдается участковым врачом в течение 3-х лет по поводу сахарного диабета 2 типа легкой степени тяжести, получает метформин в суточной дозе 1000 мгв сутки. В анамнезе неоднократные ангины .
Производственных вредностей нет. Не курит. Алкоголь не употребляет . Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: Рост 162 см, вес 82 кг, температура 37,4°С. Общее состояние удовлетворительное. Зев чистый. Кожные покровы чистые, ЧДД - 22 в мин. При осмотре грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, при перкуссии справа под углом лопатки определяется притупление звука, при аускультации над этой же областью дыхание ослабленное, определяется крепитация. Тоны сердца ритмичные, чистые . Пульс 95 в мин., ритмичный, АД 125/70 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени – по краю реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления (со слов больной) не нарушены.
От госпитализации пациентка категорично отказалась.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Определите тактику ведения больной, назначьте лечение.
4. Решите вопросы экспертизы (оформите лист нетрудоспособности) выпишите рецепт на один препарат,
5. Укажите принципы диспансерного наблюдения по основной патологии.
Эталон ответа
1. Диагноз:
Основное заболевание: правосторонняя внебольничная очаговая пневмония с локализацией в нижней доле, легкой степени тяжести
Осложнение основного заболевания: дыхательная недостаточность 1 степени.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа легкой степени тяжести в стадии компенсации. Ожирение 2 степени.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования: общий анализ крови, ОАМ, рентгенография груди в двух проекциях (прямой и правой боковой), общий анализ мокроты,микроскопия, посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам.
Учитывая сопутствующую патологию биохимические показатели крови( общий белок, холестерин, липидный спектр, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций).
3. Госпитализация целесообразна учитывая сопутствующую патологию.
Лечение на дому по типу стационара( наблюдение на третьи сутки с момента первого осмотра, седьмые сутки, 11-12 сутки и в последующем каждые 3-5 дней до выздоровления)
Режим, диета в соответствии с сопутствующей патологией, достаточное количество жидкости в теплом виде.
Принципы лечения
Этиологическое: антибиотикотерапия
Tab. Amoxyclav 0,625 по 1 табл. через 8 часов во время еды;
и /или Tab. Clarithromycin 0,5 по 1 табл. через 12 часов;
Патогенетическая: муколитики (Tab.Ambroxol 0,03 по одной табл. 3 раза в день), противовоспалителные Tab. Eurespal 0,08 по 1 табл 2 раза в день.
Базисная терапия по СД,
Симптоматическая терапия
Витаминотерапия, массаж, ЛФК
Базисная терапия по СД,
Ингаляционная терапия
Фитотерапия
4. нетрудоспособность средние сроки 15-18-21день
5. Диспансерное наблюдение по пневмонии: 6-12 месяцев. Количество посещений - 3 раза в течение 6 месяцев (1 месяц, 3й и 6й).
Специалисты: отоларинголог, пульмонолог
Исследования: ОАК, флюорография, спирография, общий анализ мокроты 2 раза через 1 и 6 месяцев (если больного беспокоит продуктивный кашель), биохимический анализ крови через 6 месяцев.
Задача №3
Пациент 35 лет, по профессии грузчик, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, отрыжку кислым, тошноту, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Астеник. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой 0,3 - 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Определите тактику ведения больной, назначьте лечение.
4. Решите вопросы экспертизы ВН
5. Укажите принципы диспансерного наблюдения по основной патологии.
6. Выпишите рецепт и лист нетрудоспособности на весь период лечения.
Эталон ответа