Задача 1

Больная К. 54 года. Обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами слабость, головокружение, повышение АД.

An.morbi. Около 5 лет отмечает повышение АД, обращалась ранее к участковому терапевту, был назначен индапамид 1,5 мг утром. Ухудшение в течение 6 месяцев, на фоне стрессовых ситуаций, частые повышения АД с максимальным подъемом до 175/105 мм.рт.ст. (самостоятельно принимала капотен 25 мг)

An.vitae. Бухгалтер. Вредные привычки – отрицает. Наследственность отягощена по ССЗ – у папы инфаркт в 52 года. Аллергия на фуразолидон, в виде крапивницы. Беременностей 2, родов 2. Менопауза с 45 лет. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12 п.к. (в 28 лет), в детстве о. пиелонефрит.

St.pres. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 92 кг, рост 170 см, ОТ – 113 см. Кожный покров чистый, влажный. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет ЧД 16 в мин. Перкуторно границы сердца не выходят за границу нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные Акцент II тона над аортой. Пульс 78 уд. в мин. АДd 145/100 мм.рт.ст. АДs 140/90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Физиологические оправления в номе.

Пациенту было проведено обследование:

1.ОАК – эр -4,97*10 12/л, Hb 142 г/л , тромб. – 249* 10 9/л, СОЭ 8 мм/ч.

2. ОАМ – уд.вес – 1028, сахар – отр., белок – отр.,

3. глюкоза крови – 5,7 ммоль/л.

4. липидный спектр: ОХ – 6,59 ммоль/л, триглицериды – 2,2 ммоль/л, ЛПНП – 4,79 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л,

5. ЭКГ - ЭОС горизонт. положение, ритм синусовый ЧСС 74 в мин., ГЛЖ.

6. креатинин – 112 мкмоль/л., СКФ по формуле CKD-EPI – 49 мл/мин/1,73 м2.

7. альбумины в моче - 120 мг/сут.

1. Сформулируйте b j,jcyeqnt диагноз.

2. Назначьте дообследование пациента.

3. Назначьте терапию

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Оформите медицинскую документацию (оформите рецепт на один препарат, оформите лист нетрудоспособности).

Эталон ответа

1. Диагноз:

Гипертоническая болезнь стадия 2, степень АГ 2, риск 3. ГЛЖ. СКФ 49 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI от 02.06.2016г. А2. Метаболический синдром. Дислипидемия. Ожирение 1 степени (ИМТ= 31 кг/м²). Риск по SCORE высокий.

Обоснование: Гипертоническая болезнь IIстадии, 2 степени, риск 3 (высокий) – ГЛЖ по данным ЭКГ, микроальбуминурия 120 мг/сут; АД 175 /105 мм .рт.ст;

Дислипидемия - ОХ – 6,59 ммоль/л, триглицериды – 2,2 ммоль/л, ЛПНП – 4,79 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л.

Ожирение - ИМТ=31 кг/м2.

Метаболический синдром – ОТ=113 см + АГ, снижение ЛПВП, повышение ТГ.

СКФ по формуле CKD-EPI – 49 мл/мин/1,73 м2, А2 (альбумины в моче 120 мг/сут).

2. Дообследование:

Согласно стандарту следует назначить:

Коагулограмма

Б/х анализ крови (общий белок, мочевина, общий билирубин)

Офтальмоскопия

ЭХоКГ

УЗИ почек и надпочечников.

ФОГ

СМАД

Консультация офтальмолога

Из клин.рек: К, Na в сыворотке крови, мочевая кислота крови, количественный анализ протеинурии, исследование глазного дна, УЗДГ БЦА, АСТ,АЛТ, КФК и липиды (статины), ПТТГ.

Учитывая, что пациентка в течение года не обращалась к врачу, то показан осмотр гинеколога.

3. Лечение

Режим амбулаторный.

Диета с ограничением поваренной соли, увеличением потребления растительной пищи, калия, кальция, магния, с низким содержанием животных жиров.

Физическая активность. Ведение дневника АД. Школа АГ.

иАПФ или АРА 2 (пример Tabl. Реrindoprili 2.5 мг (0,0025) утром или Tabl. Candesartani 0,008 1 т 1 р/д или Tabl. Losartani 0,025 утром)

Антагонист кальция (пример Tabl. Amlodipini 22.5 мг (0,0025) вечером).

Статины (пример Tabl.Atorvastatini 40 мг (0,04)).

Дезагреганты не показаны.

4. Диспансерное наблюдение.

По приказу 1344н Минздрав от 21.12.2012г. – 2 раза в год пожизненно.

ДН по ГНИЦПМ: ОАК, глюкоза 1 раз, липидный профиль, калий, натрий, мочевая кислота, креатинин, СКФ, ОАМ, альбумины в моче, ЭКГ, ЭХОКГ, УЗДГ БЦА, окулист, СМАД (по показаниям), ХМ (по показаниям), УЗИ почек (по показаниям)

Задача 2

Больная К.,45 лет, менеджер фирмы «ГЕРФ» вызвала врача на дом с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, слабость, потливость, головную боль, колющую боль в правой половине грудной клетки, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с мокротой цвета.

Из анамнеза известно: больна 4 дня. Заболевание началось с першения в зеве, насморка, покашливания, субфебрильной температуры. Продолжала работать, лечилась домашними средствами. Накануне состояние ухудшилось поднялась температура тела до 38°С. Наблюдается участковым врачом в течение 3-х лет по поводу сахарного диабета 2 типа легкой степени тяжести, получает метформин в суточной дозе 1000 мг в сутки. В анамнезе неоднократные ангины.

Производственных вредностей нет. Не курит. Алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Рост 162 см, вес 82 кг, температура 37,4°С. Общее состояние удовлетворительное. Зев чистый. Кожные покровы чистые, ЧДД - 22 в мин. При осмотре грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, при перкуссии справа под углом лопатки определяется притупление звука, при аускультации над этой же областью дыхание ослабленное, определяется крепитация. Тоны сердца ритмичные, чистые. Пульс 95 в мин., ритмичный, АД 125/70 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени – по краю реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления (со слов больной) не нарушены.

От госпитализации пациентка категорично отказалась.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику ведения больной, назначьте лечение.

4. Решите вопросы экспертизы (оформите лист нетрудоспособности) выпишите рецепт на один препарат,

5. Укажите принципы диспансерного наблюдения по основной патологии.

Эталон ответа

1. Диагноз: внебольничная правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония легкой степени тяжести. Сахарный диабет 2 типа (целевой уровень HbA1c < 7%). Ожирение 1 степени (ИМТ= 31,25 кг/м²).

Внебольничная т.к.вне стационара, правосторонняя нижнедолевая – ослабление дыхания и крепитация в правом легком под углом лопатки, легкой степени – температура тела до 38, ЧД 22 в мин, ЧСС 95 в минуту, АД 125 мм.рт.ст. СД 2 типа из анамнеза, Ожирение 1 степени по ИМТ=31,2 кг/м2.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования: общий анализ крови, ОАМ, ФОГ, общий анализ мокроты, микроскопия, посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам (определенной группе лиц).

Учитывая сопутствующую патологию: б/х анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций), липидный спектр, СКФ, глюкоза, гликированный гемоглобин, альбумины в моче, ЭКГ, консультация офтальмолога, эндокринолога.

3. Т.к. пациентка отказывается от госпитализации, необходимо взять письменный отказ от госпитализации и лечить амбулаторно.

Режим постельный на период лихорадки, достаточное количество жидкости в теплом виде (патогенетическая терапия), коррекция факторов риска, контроль гликемии.

Принципы лечения

• Этиотропное: антибиотикотерапия

Tab. Amoxycillini 1,0 по 1 табл. 2 р/д во время еды 10 дней и Tabl. Clarithromycini 0,5 по 1 табл. через 12 часов 7 дней (или Tabl.Azithromycini 0.5 по 1т каждые 8 часов в течение 7 дней);

• Симптоматическая: муколитики (Tabl.Ambroxoli 0,03 по одной табл. 3 раза в день 5 дней), Tabl.Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке при повышении температуры >38

• Базисная терапия по СД- Метформин 1000 мг 1 р/д

• Витаминотерапия, массаж, дыхательная гимнастика, ингаляции

4. нетрудоспособность средние сроки 18-21 день. Повторный прием через 3 дня для оценки эффективности антибиотикотерапии.

5. По действующему законодательству ДН не требуется, но по новому приказу и у геронтологических больных диспансерное наблюдение через 1,3 и 6 месяцев, по показаниям ОАК, ОАМ, ФОГ.

Задача №3

Пациент 35 лет, по профессии грузчик, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, отрыжку кислым, тошноту, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Астеник. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой 0,3 - 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику ведения больной, назначьте лечение.

4. Решите вопросы экспертизы ВН

5. Укажите принципы диспансерного наблюдения по основной патологии.

6. Выпишите рецепт и лист нетрудоспособности на весь период лечения.

Эталон ответа

1. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, впервые выявленная, одиночная язва по задней стенке размерами 0,3*0,5 см, НР-ассоциированная. Деформация луковицы 12-перстной кишки. Кардия несмыкаема. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная (эндоскопически неактивная). Хронический гастродуоденит, обострение, Нр-ассоциированный.

Хронический нр-ассоциировонный гастродуоденит, обострение.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования:

Согласно стандарту специализированной помощи пациенту следует провести:

• Морфологическое исследование препарата тканей желудка

• Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)

• Исследование уровня амилазы в крови

• Исследование кала на скрытую кровь

• Определение альфа-амилазы в моче

• Определение основных групп крови (А, В, 0)

• Определение резус-принадлежности

• Проведение реакции Вассермана (RW)

• Определение антигена к вирусу гепатита В (НBsAg Hepatitis B virus) в крови

• Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

• Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

• Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

• Общий (клинический) анализ крови развернутый

• Анализ крови биохимический общетерапевтический

• Анализ мочи общий

• Эзофагогастродуоденоскопия

• Регистрация электрической активности проводящей системы сердца

• Морфологическое исследование препарата тканей желудка

• Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатитиперстной кишки

• Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)

• Биопсия из язвы желудка с помощью эндоскопии

• Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

Из клин.рек:

Лабораторные методы исследования

• Суточное мониторирование внутрижелудочного pH

• Исследование на наличие H.pylori (быстрый уреазный тест, гистологический метод, уреазный дыхательный тест, определение АГ в кале с помощью ИФА, определение ДНК с помощью ПЦР, серологический метод, микробиологический метод)

Инструментальные методы исследования

• Рентгенологическое исследование желудка

3. Госпитализация целесообразна учитывая впервые выявленную патологию.

- Режим амбулаторный

• Диета (частое (5-6 раз), дробное питание, исключить: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.

• Прекращение курения, употребления алкоголя

• Отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием

• Нормализацию режима труда и отдыха

• Санаторно-курортное лечение (в ремиссии)

Медикаментозная терапия:

1. Caps. Omeprazoli 0,02 по 1 капсуле 2 раз в день за 30 минут до еды в течение 30 дней

2. Tabl. Clarithromycini 0,5 по 1 таблетке 2 раз в день в течение 14 дней

3. Tabl. Amoxicillini 1,0 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 14 дней

4. Tabl. Vismuthi tripotassii dicitras 0,12 по 1 таблетке 4 раза в день за 30 минут до еды в течение 30 дней

5. Эубиотик Линекс 280 мг по 2 капсулы 3 раза в день 10-14 дней.

6. Для лечения ГЭРБ: Tabl. Itopridi 0,05 3 раза в сутки за 20 минут до еды до 4 недель, Tabl. Algeldrati + Magnesii hydroxydi (Maalox) 0,4 по 1-2 таб. через1,5 часа после еды и на ночь (таблетку рассосать или разжевать)

• ЛФК, минеральные воды в стадии ремиссии

• Физиотерапия

4. нетрудоспособность средние сроки при обострении 20-28 дней, без 21-25.

5. Пациента необходимо взять на диспансерный учет в течение 5 лет с момента последнего обострения, периодичность осмотров – 1 раз в 12 месяцев, прием (осмотр, консультация) гастроэнтеролога 1 раз в год. Санация ротовой полости, ЛОР-органов.

Через 2 недели после отмены ИПП провести ФГДС.

Ежегодно и при обострениях больным должно проводиться эзофагогастродуоденальное исследование. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) и анализ желудочной или дуоденальной секреции нужно выполнять 1 раз в 2 года при частых обострениях, а при стойкой ремиссии — 1 раз в 5 лет. Поскольку язвенная болезнь может приводить к анемии, рекомендуется сдавать общий анализ крови 2—3 раза в год при часто рецидивирующей форме и 1 раз в год — при стойкой ремиссии.

Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

ЗАДАЧА №.4

Беременная В., 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение клиники с беременностью сроком 24-25 недель с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, температуру тела 38,5⁰, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Начиная с 16 недели периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа. Общее состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Анализ мочи - все поле зрения покрыто лейкоцитами. АД 130/90 мм рт.ст. пульс 106 в минуту, ритмичный. Живот увеличен за счет беременности. Окружность живота 85 см, высота стояния дна матки 26 см (на уровне пупка). Положение плода неустойчивое. СБП 156 уд/мин, ритмичное. При пальпации матка в повышенном тонусе.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки чистая, сформирована, отверстие закрыто. Мыс крестца не достигается. Экзостозов нет. Выделения молочного цвета.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Назначьте лечение.

4. Решите вопросы экспертизы временной нетрудоспособности и определите тактика в отношении беременности.

5. Принципы диспансерного наблюдения по заболеванию.

6. Выпишите б/лист и рецепт.

Эталон ответа

1. Беременность 1, 25-26 недель. Острый гестационный пиелонефрит. Диагноз поставлен на основании боли в поясничной области, температура 38,50, тахикардия 106 в минуту, озноб, частое болезненное мочеиспускание на фоне беременности, резко положительный симптом поколачивания справа, в моче все поле зрения покрыто лейкоцитами, в анамнезе периодические боли в поясничной области, чаще справа.

2. ОАК, ОАМ, моча по Нечипоренко, моча на посев и чувствительность к антибиотикам.

СКФ. Кровь на сахар, креатинин и мочевину, УЗИ почек. Цистоуретерография?

Консультация уролога, нефролога

3. Режим постельный на период лихорадки, лечение амбулаторное.

Диета с ограничением соли, консервантов, маринадов; обильное питье низкоминерализованных вод; коленно-локтевое положение на 10-15 мин несколько раз в день; сон на здоровом боку.

Антибактериальная терапия: Tabl. Amoxicillini + Clavulanici acidi 0,5+0,125 3 раза в день 10-14 дней, Tabl. Canephroni 0,054 по 2 т. 3 раза в день

4. При эффективном лечении пиелонефрита возможно донашивание беременности. Сроки ВН – 14-18 дней.

5. Схема ДН по приказу МЗ РФ 1344н от 21.12.2012г????

ЗАДАЧА 5

Больной К., 48 лет, прораб на стройке, обратился на прием к участковому врачу с жалобами на усиление кашля, с трудно отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (беге, подъеме по лестницу), потливость, субфебрильную температуру по вечерам. Ухудшение состояния в течение 2 недель, связано с охлаждением. Лечился домашними средствами. В анамнезе неоднократно подобные ситуации, связанные с простудой, ОРВИ. Ежедневный кашель более 10 лет. Последний год кашель отмечает на запахи красок, резком изменении температуры воздуха. Курит с 14 лет по 1 пачке в день.

Аллергологический анамнез благоприятный, наследственность не отягощена. Употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает. Материально- бытовые условия хорошие. Женат имеет двух здоровых детей.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы с легким цианозом. Грудная клетка бочкообразна, ригидна, симметрично участвует в дыхании, частота дыханий 22 в минуту, перкуторно над всеми отделами легких легочной звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое. При дыхании выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот безболезненный, печень не увеличена, периферических отеков нет.

Проведено лабораторно-инструментальное исследование:

Общий анализ крови: эритроцитов 4,3 х 10¹²/л; Hb 168 г/л; лейкоцитов 9,3 х 10⁹/л; п - 2%; с-56%; лимфоцитов - 40%; моноцитов -2%; СОЭ 26 мм/час.

Общий анализ мочи - без патологии.

Общий белок 78,5 г/л; альбумины 58%; глобулины ₁ - 4,0%; ₂ - 8,6%;  - 16%;  -18%. СРБ +.

Общий анализ мокроты: цвет сероватый, характер - слизисто-гнойный, консистенция полувязкая, микроскопия: плоский эпителий 0-3 в п/зр, альвеолярный эпителий 5-15 в п/зр, лейкоцитов 10-20 в п/зр.

СПГ: ЖЕЛ - 80%, ОФВ1 - 58% от должной величины, после пробы с беротеком - ОФВ1 - 69%

Флюорография: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 88 в минуту, признаки перегрузки правых отделов сердца. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дообследование.

3. Назначьте лечение с учетом фазы заболевания, оформите рецепт.

4. Определите схему диспансерного наблюдения и решите вопрос о возможности санаторно-курортного лечения.

5. Решите вопрос экспертизы трудоспособности, выпишите б/л.

Эталон ответа к задаче

1.Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелой степени тяжести, с выраженной симптоматикой (САТ>10, mMRC>2), частыми обострениями, дыхательная недостаточность 1 степени. Хроническое легочное сердце, БПНПГ.

Наличие бронхообструктивного синдрома свидетельствует о фенотипе В и подтверждается: кашлем трудно отделяемой мокротой, сухими свистящими хрипами, данными спирографии.

2. Анализ мокроты на ВК, чувствительность к а/б, Эхо-КГ, пульсоксиметрия (если по данным пульсоксиметрии в покое SaO2 составляет ≤92%, то следует провести анализ газов артериальной крови), тест с 6минутной ходьбой, ПСВ, консультация пульмонолога, консультация кардиолога, лор-врача.

Учитывая, что пациентка в течение года не обращалась к врачу, то показан смотровой кабинет.

3. Лечение: амбулаторное, отказ от курения, вакцинация (1 раз в год от гриппа, 1 раз в 5 лет пневмококк).

Антибактериальная терапия препаратами выбора могут быть антибиотики пенициллиновой группы, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны (Tabl. Amoxicillini + Clavulanici acidi 0,5+0,125 по 1 табл. через 8 часов во время еды; и /или Tab. Clarithromycin 0,5 по 1 табл. через 12 часов).

Бронхолитическая терапия в сочетании с ингаляционными ГКС:

• ингаляционные ГКС+ длительнодействующие бета-адреномиметики (комбинированные препараты Сальметерол/ Флутиказон- 25/125 мкг 2 вдоха 2 раза, Формотерол/ Будесонид- 4,5/160 мкг 1- 2 вдоха 2 раза)

Aerosolum Salmeteroli + Fluticasoni 25/125 мкг ингаляционно по 2 вдоха 2 раза в день

ИЛИ

Pulvis Formoteroli + Budesonidi 4,5/160 мкг ингаляционно по 1-2 вдоха 2 раза в день

• + пролонгированный М-холинолитик (Caps. Tiotropii bromidi 18 мкг ингаляционно 1 раз в сутки)

Отхаркивающие препараты:

• Tabl. Ambroxoli 0,03 по 1 т. 3 раза в день 5 дней,

• Tabl. Acetylcysteini 0,6 по 1 т. 1 раз в день (растворить в 100 мл воды) 5 дней,

• Tabl. Bromhexini + Guaifenesini + Salbutamoli 0,11 по 1 т. 3 раза в день 5 дней (Аскорил),

• Tabl. Bromhexini 0,008 по 1 т. 3 раза в день

Ингаляции щелочные, в последующем с фитосборами и фитонцидами

Дыхательная гимнастика

4. ДН по III группе с осмотром терапевта и пульмонолога не менее 2-4 раз в год.  ОАК, глюкоза, общий анализ мокроты, спирография, бронходилятационный тест, флюорография, пульсоксиметрия, ЭКГ, ЭХОКГ (по показаниям), КТ ГК (по показаниям) - 1 раз в год.

Базисная бронхолитическая терапия фитотерапия, иммуномодуляторы, галотерапия, лечение сауной. Санаторно-курортное лечение возможно на климатических курортах Крыма, курортных зонах Кавказа, Санкт-Петербурга, средней полосы России.

5.Больной временно нетрудоспособен 20 - 21 день.

Задача 6

Больной В. 65 лет. Обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на одышку при физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности на расстояние около 300 - 400 м, подъеме на 3 этаж – привычная физическая активность), сердцебиение, слабость.

An.morbi. Около 10 лет ИБС, полгода назад перенес ОИМ передне-перегородочной области, ухудшение самочувствия в течение месяца, появились вышеописанные жалобы. Принимает лозартан 50 мг, метопролол тартрат 50 мг, кардиомагнил 75 мг, симвастатин 20 мг, кардикет 20 мг 2 раза в день, нитроглицерин – при появление одышки с положительным эффектом.

An.vitae. Пенсионер. Вредные привычки – курит с 30 лет по 0,5 пачки в день, алкоголь употребляет по праздникам. Наследственность отягощена по ССЗ – у мамы инсульт 64 года. Аллергический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 40 лет.

St.pres. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 92 кг, рост 186 см, ОТ – 92 см. Кожный покров чистый, влажный. Отечность голеней. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет ЧД 18 в мин. Перкуторно: левая граница сердца по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослабление первого тона в I точке. Систолический шум над аортой. Пульс 86 уд. в мин. АД 130/85 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические оправления в номе.

Пациенту было проведено обследование:

1.ОАК – эр -4,7*10 12/л, Hb 152 г/л , тромб. – 250* 10 9/л, СОЭ 10 мм/ч.

2. ОАМ – уд.вес – 1030, сахар – отр., белок – отр.,

3. глюкоза крови – 5,3 ммоль/л.

4. липидный спектр: ОХ – 6,8 ммоль/л, триглицериды – 1,7 ммоль/л, ЛПНП – 5,9 ммоль/л, ЛПВП – 0,9 ммоль/л,

5. ЭКГ - ЭОС влево, ритм синусовый ЧСС 74 в мин., Признаки рубцовых изменений передне-перегородочной области с распространением на верхушку. Изменения миокарда боковой стенки ЛЖ.

ЭХОКГ – уплотнение стенок аорты. ТЗСЛЖ – 1,1 см, ТМЖП - 1,2 см. ИММЛЖ - 130 г/м2, ФВ – 47%. Гипокинезия в передне-перегородочной области с распространением на верхушку

6. креатинин – 98 мкмоль/л., СКФ – 69 мл/мин/1,73 м2.

7. калий - 4,2 ммоль/л

8. тест с 6 минутной ходьбой- 400 метров.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дообследование пациента.

3. Назначьте терапию

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Оформите медицинскую документацию (б/л, рецепт).

1. Диагноз.

ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 10.01.19, передне-перегородчной области). Стенокардия напряжения ФК II. Гипертоническая болезнь III стадия, достигнут целевой уровень АД. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Избыточная масса тела (ИМТ 26,7 кг/м2). ХСН (ФВ 47 %) IIа стадия ФК 2 (NYHA). Риск SCORE очень высокий. Хроническая обструктивная болезнь легких?

2. Дообследование.

По АГ: согласно стандарту следует назначить: коагулограмма, б/х анализ крови (общий белок, мочевина, общий билирубин), альбумины в моче, офтальмоскопия, УЗИ почек и надпочечников, ФОГ, СМАД, консультация офтальмолога

Из клин.рек: К, Na в сыворотке крови, мочевая кислота крови, количественный анализ протеинурии, исследование глазного дна, УЗДГ БЦА, АСТ,АЛТ, КФК и липиды (статины), ПТТГ.

ХСН: по стандарту специализированной помощи: КФК, ЛДГ, ГГТ, группа крови, резус-фактор, RW, определение антигена к вирусу гепатита В, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 , ВИЧ-2, ЭКГ, ХМ-ЭКГ, рентгенография сердца с контрастированием пищевода (по показаниям).

По клиническим рекомендациям 2016:

+ BNP (более 35 пг/мл) и NTproBNP (более 125 пг/мл), МРТ сердца, МСКТ, коронароангиография, стресс-эхокг, ШОКС, проба с нагрузкой под контролем ЭКГ, катетеризация сердца.

Обследование по рекомендациям ХОБЛ – рентгенография ОГК, спирография с пробой, оценка пациента по шкале mMRC, CAT, пульсоксиметрия.

3. Терапия.

• Режим амбулаторный, отказ от курения, ограничение потребления поваренной соли и жидкости, умеренная физическая активность, контроль массы тела, ежегодная вакцинация против гриппа

• Tabl. Acidi acetylsalicylici 75 мг утром 1 раз в день после еды

• Tabl. Lozartani 50 мг 1 раз в день по прежней схеме (иАПФ – переносимость, анамнез?)? валсартан 40 мг 1 раз в день

• Tabl. Rosuvastatini 40 мг 1 раз в день (контроль АСТ, АЛТ, липидов)

• Tabl. Metoprololi succinati 25 мг 2 раза в день (контроль ЧСС, АСТ, АЛТ) или Tabl. Bisoprololi 2,5 мг 2 раза в день

• Tabl. Spironolactoni 25 мг 2 раза в день

• Tabl. Indapamidi 2,5 мг 1 раз в день утром

• изосорбида динитрат (кардикет) – терапия не является основанной на доказательствах. Рекомедовано: Tabl.Isosorbidi mononitrati- 40 мг (Оликард) или 50 мг(моночинкве ретард) 1 раз в сутки утром после еды не разжевывая

• «скорая помощь» - Aer. Nitroglycerini 1% р-р 400 мкг сублингвально 1 доза

• консультация кардиолога – решение вопроса о ЧКВ

Диспансерное наблюдение 2-4 р/год пожизненно. Каждый осмотр – АД, ЧСС, ОАК 1, б/х 2, липидный спектр 1 р, ОАМ 1, ЭКГ 2, ХМ 1, ЭхоКГ 1, рентген ОГК 1, BNP/ pro-BNP 2 р, кардиолог 1 р в год.

ДН по ГНИЦПМ: глюкоза 1 раз, калий, натрий, мочевая кислота, креатинин, СКФ, альбумины в моче, УЗДГ БЦА, окулист, СМАД (по показаниям), ХМ, УЗИ почек (по показаниям).

ЗАДАЧА 7

У пациентки К. 58 лет, при прохождении диспансеризации определена глюкоза в крови 6,4 ммоль/л.

Жалобы на общую слабость.

An.vitae. перенесенные заболевания - около 15 лет гипертоническая болезнь, АД 135/85–150/95 мм рт. ст., на фоне постоянного приема Бисопролола 5 мг в сутки, Гидрохлортиазида 25 мг в сутки. За последние пять лет прибавила в весе 14 кг.

Вахтер. Вредные привычки – отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии нет. Менопауза с 50 лет. Беременностей 2, родов 2.

St.pres.: Состояние удовлетворительное. сознание ясное. t-36.6. Вес 91 кг, рост 162 см, ИМТ -34,7 кг/м2, ОТ – 123 см. Кожный покров чистый, влажный. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Перкуторно границы сердца не выходят за границу нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 94 уд. в мин. АДd 140/80 мм.рт.ст. АДs 140/20 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание по поясничной области отрицательное. Физиологические оправления в номе.

Пациенту было проведено обследование:

1. Глюкоза крови (повторно) – 6,8 ммоль/л.

2. HbA1c – 7, 2%

3. Липидный профиль: холестерин общий – 7,4 ммоль/л; триглицериды – 2,7 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л;

4. Альбумины в моче – 200 мг/сутки.

5. Креатинин 121 мкмоль/л; СКФ 43,7 мл/мин по формуле CKD-EPI (по амбулаторной карте СКФ менее 60 мл/мин диагностируют около 2-х лет).

6. АСТ 28 ед, АЛТ 26 ед.

7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 90 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте дообследование пациента.

3. Назначьте терапию

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

5. Оформите медицинскую документацию (оформите рецепт на один препарат, оформите лист нетрудоспособности).

1. Диагноз:

Впервые выявленный сахарный диабет 2 тип, уровень HbA1c 7,2% (целевой уровень HbA1c < 7,0%). Нефропатия смешанного генеза (диабетическая, гипертоническая). ХБП С3б (СКФ 43,7 мл/мин по формуле CKD-EPI от …дата!) А2. Гипертоническая болезнь стадия 2, степень АГ 1, ГЛЖ риск 4. Дислипидемия. Метаболический синдром. Ожирение 1 степени (ИМТ 34,7кг/м2, по абдоминальному типу). Риск Score очень высокий.