1. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, впервые выявленная, тахисистолическая форма. EHRA IIВ. CHA2DS2-VASc 2 балла (высокий риск ТЭО), HAS-BLED 3 балл. (средний риск кровотечения)

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии 2 степени,впервые выявленная,риск ССО 3 (высокий).Целевой уровень АД <130-139/70-79. СД 2 типа впервые выявленный? Холецистэктомия (год?) Ожирение 2 степени ( ИМТ 38,3). ХБП С2, А? (СКФ CKD-EPI 73 мл/мин/1,73м^2.

2. Диагностические критерии основного заболевания (количество пунктов может быть изменено):

• Жалобы :Ощущение сердцебиения, перебои в сердце, слабость

Сердцебиение беспокоит в течение 3-х суток.

• При аускультации : Сердечные тоны звучные, аритмичные, акцент II тона над аортой, с частотой 120 ударов в минуту. Дефицит пульса 24 удара в минуту

• На ЭКГ: неправильный ритм, отсутствие зубцов Р, эос отклонена влево.

Осложнения нет

3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с (количество пунктов может быть изменено):

• Атриовентрикулярная тахикардия

• Предсердная тахикардия

• Трепетание предсердий

• Синусовая тахикардия

• Гипертиреоз

• Желудочковая экстрасистолия

4. План дополнительного обследования

-БХ ( билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, альбумин) Оценка функции печени, почек.

-мочевина креатинин скф через 3 мес (для верификации ХБП)

- Гормоны щитовидной железы ( ТТГ, Т4, Т3, анти ТПО) Дифференциальная диагностика. Исключение генеза тахикардии на фоне гипертиреоза.

-Липидный спектр Выявление дислипидемии.

- Натрий, калий Оценка электролитных нарушений

-коагулограмма Перед назначением НОАК, Контроль антикоагулянтной терапии.

Глюкозотолерантный тест, гликированный гемоглобин Дообследование по СД, при метаболическом синдроме -Натрий-уретический пептид или его N-концевой предшественник Выявление ХСН

-ЭхоКГ Выявление гипокинезии, фракции выброса ЛЖ, клапанной патологии

-Холтер мониторинг ЭКГ Для выявления нарушений ритма, проводимости, ишемических эпизодов во время госпитализации

-ЭКГ в динамике контроль Динамика нарушения ритма сердца, контроль ритма и частоты , выявление специфических признаков аритмии

-ЧПЭхоКг Для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия

-ФГДС Выявление гастропатии перед назначением антикоагулянтной терапии

-УЗИ почек Исключение вторичных форм АГ АГ УЗДГ почечных артерий Исключение вторичных форм Аг

-СМАД Контроль эффективности терапии Аг

-Моча на МАУ Входят в обязательное исследование АГ, СД -Соотношение альбумин/ креатинин Входят в обязательное исследование АГ, СД

-тест с 6-ти минутной ходьбы диагностика ХСН

группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок

Входят в обязательные исследования при госпитализации

5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: Экстренная госпитализация . Смотрим по ЧП-ЭХокг есть ли тромб в ушке. Если тромба нет, то тогда выполняем электрокардиоверсию (ЭИТ) или медикаментозную кардиоверсию. Если тромб имеется, назначаем НОАК на 3 недели, далее контроль ЧП-ЭХОкг, если тромба нет- ЭИТ выполняем. Если тромб сохраняется, то длительно НОАКи. Если нет возможности провести ЧП-ЭХОкг, тогда назначаем на 3 недели НОАКи.

Немедикаментозное лечение: Диетические рекомендации Диета с ограничением поваренной соли до 5 г, животных жиров, легкоусвояемых углеводов. Потребление овощей и фруктов до 500 гр в сутки.

Режим Палатный Другие рекомендации Отказ от вредных привычек. Обучение в школе СД, АГ. Вести дневник АД, глюкозы.Контроль ЧСС (цель 60-65 уд/мин). снижение веса, умеренные физ нагрузки

Медикаментозное лечение:

- Sol. Heparini Профилактика ТЭО при ЭИТ 5000 ЕД в/в болюсно -Sol. Amiodaroni pro inject. 5% - 3 ml- 3 мл в/в медленно на 20 мл физ. раствора однократно Контроль ритма перед ЭИТ в/в капельно за 30-60 минут Однократно

Стационар

-НОАК Tabl.Rivaroxabani Профилактика ТЭО 0.01 по 1 таблетке 1 р д

-Длительно Антиаритмический препарат Tabl.Amiodaroni 0,2 Контроль частоты СС после успешной ЭИТ 3 раза в день Через 2 недели Далее снижаем дозу Длительно

-Б-блокатор Tabl.Bisoprololi 0.005 Урежение ЧСС по 2 таблетки утром и вечером Длительно

-иАПФ Tabl.Fosinoprili Контроль АД, нефропротекция 0.01 По 1 таблетке утром Длительно

-Tabl. Omeprazoli Предупреждение осложнений антикоагулянтной терапии 0 ,2 По 1 капсуле 2 раза в день 6 недель

-Tabl.Metformini При подтверждении СД, контроль глюкозы в крови 1, 0 1 раз в день утром Длительно

-Tabl. Atorvastatini При выявлении дислипидемии, и наличия очень высокого риска ССо 0, 2 1 раз в день вечером Длительно

Задача 14

Больной В., 57 лет, поступил в отделение с жалобами на головокружение, слабость, выраженные головные боли в затылочной области давящего характера, тошноту, появление “мушек” перед глазами, дважды была рвота съеденной пищей.

Головные боли бывали раньше, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ с вышеописанными симптомами возник сегодня утром внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Работает вахтером, перед этим была ночная смена.

Из анамнеза жизни: Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

         При осмотре: состояние средней степени тяжести. Больной несколько возбужден. Вес 95 кг, рост 185 см, ИМТ 27,8 кг/м². Окружность талии 104 см. Кожный покров чистый, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс симметричный, напряжен, частый 94 в мин. АД на правой руке 185/100 мм рт. ст., на левой руке 190/95 мм рт. ст. Границы сердца: левая – по левой срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент II тона на аорте. ЧСС 94 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.

Общий анализ крови: Нb 142 г/л, эр. 4,8х10¹²/л, лейк. 6,0х10⁹/л, ц.п. 0,9; эоз. 1, пал. 4, сегм. 66, лимф. 24, мон. 5, СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес 1018, белок отр., глюкоза отр., л 1-2 в п/зр., эр. отр.

Б/х крови: мочевина 9,1 ммоль/л, креатинин 118 мкмоль/л, СКФ CKD-EPI 59 мл/мин/1,73м2, холестерин 5,9 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,1 ммоль/л, ХС ЛПНП 2,74 ммоль/л, глюкоза 6,2 ммоль/л.

Рентгенография грудной клетки: без патологии.

Офтальмолог: глазное дно: сужение артерий и вен, извитость сосудов Салюс - II.

ЭКГ: прилагается.

ЭХО КГ: ЛП 4,0 см, КДР ЛЖ 6,2 см, КСР 4,2 см, ТМЖП 1,7 см, ТЗС 1,3 см., фракция выброса 68 %. ИММ ЛЖ 118 г/м2. Клапанный аппарат без патологии. Зон гипокинезии нет. Признаки гиперкинетического типа гемодинамики.     

       

ОТВЕТ: