2. Диагностич критерии основного заболевания
тяжесть в области сердца, с иррадиацией в левую руку, нижнюю челюсть, возникла в покое поздно вечером
общая продолжительность болей составила 25-30 минут- характерно для нестабильной стенокардии
при ходьбе боли повторились, прошли самостоятельно через 10 минут- характерно для стенокардии напряжения
Депрессия сегмента ST на ЭКГ
анамнез стенокардии ранее: в течение года боли в груди аналогичного характера отмечал еженедельно. Одышка на фоне физических нагрузок (ходьба до 300 м) беспокоила постоянно, за медицинской помощью не обращался
Диагност критерии осложнения:
Одышка на фоне физических нагрузок (ходьба до 300 м) беспокоила постоянно
характерный анамнез болезни, предполагающий развитие ОКС (в течение года боли в груди аналогичного характера отмечал еженедельно)
-азотемия, СКФ CKD-EPI 88 мл/мин/1,73м2
3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Расслаивающаяся аневризма аорты
Остеохондроз грудного отдела позвоночника
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (возможно с проявлениями ГЭРБ)
Тромбоэмболия легочной артерии
4. План дополнительного обследования
Метод исследования |
Цель |
Маркеры некроза миокарда: тропонин (I, T); КФК, МВ-КФК – серия из 3 определений, |
Для диагностики ИМ |
BNP, proBNP |
Выявление ХСН |
D-димер |
Диагностика тэла |
Б/х: ОХ, липидный профиль (ТГ, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП) |
Выявление дислипидемии |
гликированный гемоглобин |
Для уточнения компенсации СД |
креатинин |
стандарт по ГБ, ИБС, подсчет СКФ для назначения антигипертензивной терапии |
Na (К- уже был взят) |
Подсчет соотношения для назначения иАПФ, сартанов, калийсберегающих диуретиков |
мочевая кислота |
при необходимости назначения диуретиков |
АСТ, АЛТ, общ билирубин |
При необходимости назначения статинов |
Коагулограмма (АЧТВ (в динамике, если применяется гепарин), фибриноген, МНО, ПТИ) |
Для контроля антикоагулянтной терапии |
ОАМ, моча на МАУ, микроальбуминурия |
выявления заболеваний почек и оценки ССР, страдает ГБ 5 лет, диагностьика ХБП (для постановки д/за) |
пульсоксиметрия |
Оценка сатурации, при необходимости-назначение о2-терапии |
ЭхоКГ |
Выявление зон локальной гипокинезии при инфаркте, снижение СФ (или сохраненная), изменение клапанов |
ЭКГ в динамике |
контроль ишемических изменений |
Стресс-ЭКГ (ВЭМ, стресс-ЭхоКГ) |
Для оценки эффективности терапии ИБС |
рентгенография грудной клетки |
Диагностика ТЭЛА, КТИ, патология легких, застой |
ХМ-ЭКГ |
Выявление нарушения ритма и ишемии |
ФГДС |
Диф диагноз грыжи пищеводного отверстия, при ОКСбпST |
Коронароангиография |
для определения наличия, локализации и степени сужения КА |
Нагрузочные пробы (велоэргометрия тредмил-тест) |
для диагностики ишемических и рубцовых повреждений миокарда |
Стресс-ЭхоКГ |
Для оценки эффективности терапии ИБС |
УЗДГ БЦА, |
для выявления атеросклеротич бляшек, стенозов внутр сон артерии |
Оценка периферических артерий (ЛПИ, СПВ) |
для оценки распр-ти атеросклеротич процесса и поражен периферич арт-й |
УЗИ почек дуплексное + сканирование арт почек |
Диагностика ХБП |
мочевина креатинин скф в динамике через 3 месяца |
Выявление ХБП |
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок |
Входят в обязательные исследования при госпитализации |
5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение, оценка по шкале GRACE для определения тактики.
Немедикаментозное лечение:
Диетические рекомендации |
Ограничение животных жиров, трансжиров, соли
|
Режим |
Постельный |
Другие рекомендации |
После стабилизации – реабилитация по индивидуальной программе, дозированная физическая нагрузка, ЛФК |
Медикаментозное лечение:
Неотложка:
Дезагреганты: Tab. Acidi acetylsalicylici (Aspirini) |
Для профилактики образования и распространения тромбов
|
150-300 мг (0,15-0,3) разжевать Обычно 250 мг (½ таб) Обычно 250 мг (½ таб) |
однократ |
Tab. Ticagrelori |
Для профилактики образования и распространения тромбов |
180 мг (0,18) внутрь |
Однократно |
АК: Sol. Heparini |
Для профилактики образования и распространения тромбов |
4000 ед болюс в/в, затем по 5000 ед п/к 4 раза в день (под контролем АЧТВ) |
Болюс однократно |
Нитраты Tab. Nitroglycerini |
Для купирования болевого синдрома |
0,5 мг (0,0005) 1 таб под язык 3 раза с интервалом в 5 мин |
однократно |
Sol. Morfini |
Для купирования болевого синдрома, психомоторного возбуждения |
2-4 мг (0,002-0,004) в/в (1 мл 1% расвора до 10 мл 0,9% Sol. NaCl, вводят по 2-4 мл)
|
дробно до достижения эффекта или общей дозы 10 мг |
Стационар:
Название лек препарата |
Цель назначения |
Дозировка, кратность назначения, способ введения |
Продолжительность терапии |
АК: Sol. Heparini |
Для профилактики образования и распространения тромбов |
по 5000 ед 4 раза в день п/к (под контролем АЧТВ) |
До реваскуляризации или в течение 5-8 суток |
антиагрегантная терапия: Tabl. Acidi acetylsalicylici |
Для профилактики образования и распространения тромбов |
0,075- 1т 1р/сут |
Двойная АГТ с АСК в теч 12 мес, затем АСК-пожизненно |
антиагрегантная терапия: Tabl. Clopidogreli |
Для профилактики образования и распространения тромбов |
0, 3 внутрь по 1таблетке 1 раз в день |
Двойная АГТ с АСК в теч 12 мес, затем АСК-пожизненно |
иАПФ Tabl. Perindoprili |
гипотензивное-контроль АД, улучшение прогноза после окс |
0,005 1 таблетка утром 1 раз в сутки |
пожизненно |
БАБ: Tabl. Bisoprololi |
антиангинальное |
0,0025- 0,01 внутрь утром |
Постоянно с титрованием дозы до целевого уровня ЧСС 55-60 в 1 мин в покое |
Диуретик: Tabl. Torasemidi |
Для лечения АГ |
0,01 внутрь по 1 таблетке 1 раз в день |
Постоянно в индивидуальной дозе |
Глифлозины Tabl. Dapagliflozini |
Гипогликемическое |
0,01 1р/день |
постоянно |
Статины Tabl. Rosuvastatini |
Лечение возможной ДЛП |
0,04 -1р/сут |
пожизненно |
Нитраты Aer. Isosorbidi Dinitrati
Tabl. «Cardicet»- длительнодей-е нитраты |
антиангинальное |
0,0004 1-2 дозы под язык
40мг 1 р/сут |
при приступе загрудинной боли
пожизненно |
Антагонист минералокортик рец-в: Tabl. Spironolactoni |
Если ХСН подтвердится, 3-й блокатор РААС |
0,025 1-2 раза в день |
Постоянно в индивидуальной дозе |
ИПП Tabl. Pantoprazoli |
Защита слизистой желудка |
0,02 утром 1 раз в стуки |
На время двойной антитромбоцитарной терапии |
Консультация офтальмолога по поводу миопии
КАГ со стентированием коронарных артерий (в течение 120 мин)
Задача 11
Пациентка Р., 55 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на одышку в покое, слабость, приступы удушья в ночное время, сухой кашель, отеки ног.
Из анамнеза: Длительно страдает артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца. Перенесла острый инфаркт миокарда два года назад. Имплантирован один стент. Все рекомендованные препараты принимала. Цифры АД на уровне 140/90 мм рт ст. Ангинозные боли беспокоят редко, только при значимых физических нагрузках. В течение года отмечала повышенную утомляемость и одышку при физических нагрузках (ходьбе до 200 м), общую слабость. Около двух месяцев назад периодически стали появляться отеки стоп, чувство тяжести в правом подреберье.
Из анамнеза жизни: Экономист. Наследственность отягощена: у отца ОИМ в возрасте 52 года. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергический анамнез не отягощен. Аппендэктомия в 28 лет.
При осмотре: Состояние средней степени тяжести. Рост 162 см, вес 85 кг. ИМТ 32,4 кг/м2. Кожный покров бледный, сухой. Отеки стоп, пастозность голеней. Пульс достаточного наполнения, ритмичный. Дыхание везикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах, ЧДД 20 в минуту. АД 150/90 мм рт. ст. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – III ребро. При аускультации тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 102 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Край печени по краю реберной дуги, эластичный. Диурез несколько редуцирован последнюю неделю.
Выполнено обследование:
Общий анализ крови: Нb 112 г/л, эр. 3,0 х1012/л, лейк. 6,0х109 /л, ц.п. 0,9; эоз. 1, пал 6, сегм. 68, лимф. 22, мон. 5, СОЭ 13 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес 1020, белок 0,33 г/л, глюкоза отр., лейк. 0-1 в п/зр., эр. отр.
Б/х крови: креатинин 123 мкмоль/л, СКФ CKD-EPI 43 мл/мин/1,73м2 , К + 4,8 ммоль/л, глюкоза 6,5 ммоль/л, АСТ 112 ед/л, АЛТ 108 ед/л.
ЭКГ прилагается.
Ответ: 1. Клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС: ПИКС (ОИМ со стентированием от ? г.).
Осложнение заболевания: ХСН (ФВ?) стадия III, ФК-3-4
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, неконтролируемая АГ, риск ССО 4. целевой уровень АД <130/70-79. Абдоминальное ожирение 1 степени (ИМТ 32,4 кг/м2 ). Нарушение гликемии натощак. Анемия неуточненной этиологии 1 степени. ХБП СIII б, А ? (СКФ CKDEPI 43 мл/мин/1,73м2).