- •Задачи госп терапия сессия
- •4. План дополнительного обследования
- •3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с
- •3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с
- •2. Диагностич критерии основного заболевания
- •4. План дополнительного обследования
- •4. План дополнительного обследования
- •2. Диагностич критерии основного заболевания
- •4. План дополнительного обследования
- •2. Диагностич критерии основного заболевания
- •4. План дополнительного обследования
- •Клинический диагноз:
- •План дополнительного обследования
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •1. Клинический диагноз:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •2. Диагностические критерии основного диагноза и его осложнений:
- •3. Дифференциальный диагноз проводим с:
- •4. План дополнительного обследования:
- •5. Тактика ведения пациента и лечение.
- •5. Тактика ведения пациента и лечение:
- •Клинический диагноз:
- •Тактика ведения пациента и лечение:
- •4. План дополнительного обследования:
3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с
Дифференциальный диагноз проводится по болевому синдрому в грудной клетке (с ОКС): расслаивающая аневризма аорты язвенная болезнь желудка/12пк грыжа пищеводного отверстия диафрагмы остеохондроз позвоночника ТЭЛА 4. План дополнительного обследования
Метод исследования |
Цель |
ОАК: глюкоза |
Диагностика гипергликемии. Повторное обследование |
Холтер ЭКГ |
Для диагностики аритмии |
УЗИ почек+ дуплексное сканирование арт почек
|
Оценка состояния почек и почечных артерий (макроскопические изменения (склеротические и другие)) |
Коагулограмма (АЧТВ (в динамике, если применяется гепарин), фибриноген, МНО, ПТИ) |
Для контроля антикоагулянтной терапии |
Na,K |
Оценка электролитных нарушений перед и в динамике при назначении иАПФ, диуретиков терапии |
мочевая кислота |
при необходимости назначения диуретиков |
Нагрузочные пробы (велоэргометрия тредмил-тест) |
для диагностики ишемических и рубцовых повреждений миокарда |
Коронарография |
для определения наличия, локализации и степени сужения КА |
Стресс-ЭхоКГ |
Всем пациентам с ИБС |
сывороточные маркеры: тропонин Т, КФК, КФК-МВ (при нестабильной стенокардии); тропонин I, Т, КФК, КФК МВ, миоглобин (норма менее 10) |
При ФП и подозрении на отёк легких в качестве диагностики |
Тест 6тиминутной ходьбы |
Диагностика ХСН |
Пульсоксиметрия |
Для выявления признака гипоксемии |
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок |
Входят в обязательные исследования при госпитализации |
5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар, отделение кардиологическое Немедикаментозное лечение:
Диетические рекомендации |
Общий с ограничением соли до 5 гр в сут, ограничение большого кол-ва жидкости |
Режим |
Постельный |
Другие рекомендации |
Возвышение положения головного конца, кислородотерапия, снижение массы тела
|
Медикаментозное лечение:
Название лек препарата |
Цель назначения |
Дозировка, кратность назначения, способ введения |
Продолжительность терапии |
Sol. Furosemidi |
Лечение отёка легких |
0,04 – в 20 мл физ рас-ва вводить в/в струйно |
разово
|
Антиагреганты: Tabl. Acidi acetylsalicylici (Aspirini) |
Для профилактики образования и распространения тромбов + лечение отека легких |
0,075 1т 1р/сут после еды |
длительно |
Антиагреганты: Tabl. Ticagrelori |
Для профилактики образования и распространения тромбов + для лечения отека легких |
мг (0,09) 2 раза в день внутрь |
До 12 мес, затем решение вопроса о продленном приеме препарата |
Нитраты Tabl. Nitroglycerini |
Для купирования болевого синдрома, неотложная помощь при отеке легкого |
1 таб под язык 3 раза с интервалом в 5 мин |
Однократно, затем 1т под язык при приступе стенокардии |
Антикоагулянт Sol. Heparini |
Для профилактики образования и распространения тромбов, неотложная помощь при отеке легкого |
5000ЕД в 10мл физ р-ра в/в болюсно, затем по 5000 ед 4 раза в день п/к (под контролем АЧТВ) |
Однократно, затем до реваскуляризации или в течение 5-8 суток |
Наркотический анальгетик: Sol. Morphini |
Для купирования болевого синдрома, психомоторного возбуждения, неотложка при ОЛ |
0,01- в 20 мл физ рас-ра в/в медленно
|
дробно до достижения эффекта или общей дозы 10 мг |
иАПФ Tabl. Fozinoprili |
для лечения больного с ХСН и нарушением функции почек. гипотензивное |
0,01- 1т 2р/день |
пожизненно |
Диуретик: Tabl. Spironolactoni |
При наличии ХСН, 3-й блокатор РААС |
0,025 1-2 раза в день |
Постоянно в индивидуальной дозе |
БАБ: Tabl. Bisoprololi |
Антиангинальный препарат, контроль ЧСС |
0,0025- 0,01 внутрь утром |
Постоянно с титрованием дозы до целевого уровня ЧСС 55-60 в 1 мин в покое |
Диуретик Tabl. Indapamidi |
Для лечения АГ |
0,00125-1таб утром натощак |
пожизненно |
Статины: Tabl. Rosuvastatini |
Коррекция дислипидемии |
0,04 -1р/сут |
пожизненно |
Антиаритмик: Tabl. Amiodaroni |
Для коррекции нарушения ритма |
0,2-по 1 таблетке 3 раза в день с постепенным уменьшением до 1 таблетки в день. |
длительно |
Пероральный антикоагулянт Tabl. Rivaroxabani |
Снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий, Профилактика венозной тромбоэмболии |
0,01 - 1т 1р/день (после неотложной терапии по поводу отёка легких) |
Пожизненно |
Задача 6
Больная М., 43 лет. Поступила в стационар с жалобами на боли в мелких суставах кистей, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах, ограничение их подвижности, утреннюю скованность до обеда, похудела на 5кг.
Anamnesis morbi: Заболела 8 месяцев назад, сначала появились боли и припухлость межфаланговых проксимальных суставов, преимущественно II-III пальцев кистей. Использование локальной НПВП-терапии облегчения не приносили. Через 3 месяца присоединились боли и припухлость в лучезапястных и локтевых суставах. Самостоятельно принимала диклофенак в дозе 75 мг/сут, который несколько уменьшил боли, но оставалась утренняя скованность в течение 2 часов, дозу диклофенака увеличила до 150 мг/cут. Вскоре появилась ноющая боль в эпигастральной области после приема лекарственных препаратов и припухание левого коленного сустава, а затем и правого. Обратилась к участковому терапевту, который направил пациентку на консультацию ревматолога, при исследовании выявили положительные острофазовые показатели: СОЭ 50 мм/час, СРБ 99,6 г/л, фибриноген 4,6 г/л, РФ отрицательный. Для верификации диагноза и назначения лечения пациентка направлена в ревматологический центр.
Anamnesis vitae: Работает преподавателем в школе. Гинекологически здорова, беременностей 2, родов 2. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты нет. Из перенесенных заболеваний - частые ОРВИ. Наследственность по заболеваниям суставов не отягощена.
При осмотре: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Рост 160 см, вес 55 кг. Кожный покров обычной влажности, на коже верхних и нижних конечностей ливедо ангиит. Лимфоузлы не увеличены. Дефигурация всех проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, обоих лучезапястных суставов, сгибательные контрактуры в локтевых суставах, значительная припухлость в верхнем завороте коленных суставов. Боковое сжатие кистей болезненное, сгибание кисти в кулак затруднено. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Печень, селезенка не увеличены. При пальпации живот мягкий, определяется болезненность в эпигастральной области.
Выполнено обследование:
Общий анализ крови: эритроциты 4,14х1012/л; гемоглобин 119 г/л; цветовой показатель 0,8; тромбоциты 219х109 /л, лейкоциты 9,6х109 /л: эозинофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 63%, лимфоциты 32%, моноциты 4%. СОЭ 63 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес 1020, белок отриц, лейк. 1-3 в п/зр, эпит. кл. 2-4 в п/зр
Биохимический анализ крови: общий белок 77,0 г/л, кальций 2,25 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, натрий 144.0 ммоль/л, сыв. железо 15.0 мкмоль/л, АЛТ 10,2 ед./л, АСТ 17,7 ед./л, СРБ 98 мг/л, фибриноген 4,6 г/л
Иммунологические исследования: ЦИК 56,0 ед, IgA 2,97 г/л, IgM 1,36 г/л, IgG 21,77 г/л, ревматоидный фактор 256 МЕ/мл (норма до 8 МЕ/мл)
Рентгенограмма кистей в двух проекциях: эпифизарный остеопороз, сужение суставных щелей в обоих лучезапястных суставах, единичные узуры.
ЭГДС: слизистая оболочка антрального отдела желудка с яркой гиперемией и 3-мя плоскими эрозиями, в остальных отделах – без особенностей.
Ответ: 1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ+), ранняя стадия, высокая степень активности- 3, эрозивный, рентгенологическая стадия -2, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, ливедо-ангиит), АЦЦП-?, ФК III. Осложнения основного заболевания: НПВП- гастропатия Сопутствующие заболевания:
2. Диагностические критерии основного заболевания: - жалобы на боли в мелких суставах кистей, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах, ограничение их подвижности, утреннюю скованность до обеда - 8 мес назад появились боли и припухлость преимущественно межфаланговых
суставах 2-3 пальцев. - СОЭ 50 мм/ч, СРБ 99,6 г/л, фибриноген 4,6 г/л, РФ 256 МЕ/мл. - на коже верхних и нижних конечностей ливедо-ангиит. -Дефигурация всех проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, обоих лучезапястных суставов, сгибательные контрактуры в локтевых суставах, значительная припухлость в верхнем завороте коленных суставов. - Рентгенограмма кистей в двух проекциях: эпифизарный остеопороз, сужение суставных щелей в обоих лучезапястных суставах, единичные узуры.
Диагностические критерии осложнений основного заболевания: - определяется болезненность в эпигастральной области - появилась ноющая боль в эпигастральной области после приема лекарственных препаратов (принимала Диклофенак) - слизистая оболочка антрального отдела желудка с яркой гиперемией и 3-мя плоскими эрозиями 3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с реактивный артрит, ревматоидный артрит, остеоартрит, ревматическая лихорадка, анкилозирующий артрит, подагра 4. План дополнительного обследования
Метод исследования |
Цель |
антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП) |
с целью диагностики заболевания |
Исследование синовиальной жидкости |
цитологическое исследование, исследование химических свойств, уровня белка, физических свойств синовиальной жидкости) – доп метод обследования, с целью дифференциальной диагностики РА с микрокристаллическими или септическими артритами |
Определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в сыворотке крови |
всем с подозрением на синдром Шегрена (диф диагноз) |
ОАМ, HbsAg вируса гепатита B, HVC к вирусу гепатита C, IgM, IgG к ВИЧ-1 в крови; IgM, IgG к ВИЧ-2 |
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии |
УЗИ пораженных суставов |
Оценка наличия эрозий |
УЗИ почек |
Для оценки состояния почек, диагностика осложнений при РА |
ОАК |
Диагностика вторичной гемолитической анемии |
ОАМ |
диагностика осложнений при РА |
б/х: АСТ, АТЛ, ЩФ, креатинин, мочевина, ХС, мочевая к-та |
Входят в обязательные исследования при госпитализации и для исключения других ревматических и неревматических болезней |
ИФА на хламидии |
Диф диагностика с реактивным артритом |
АТ к дсДНК |
Диф диагноз с СКВ |
ЭКГ, Эхо-КГ |
Диагностика осложнений при РА + Входят в обязательные исследования при госпитализации |
Кровь на АТ к хеликобактер |
Для диагностики гастрита |
Рг ОГК |
Диагностика внесуставных проявлений |
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок |
Входят в обязательные исследования при госпитализации |
5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар, отделение ревматологии Немедикаментозное лечение:
Диетические рекомендации |
Общий стол, диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, фрукты, овощи. |
Режим |
Общий |
Другие рекомендации |
Умеренная физическая активность, избегать факторов, провоцирующих обострение (инфекции, стресс и тд), отказ от алкоголя |
Медикаментозное лечение:
Название лек препарата |
Цель назначения |
Дозировка, кратность назначения, способ введения |
Продолжительность терапии |
НПВП Tabl. Nimesulidi |
для достижения выраженного противовоспалит-го, анальгезир-го эффекта |
0,1 2р/сут, внутрь, после еды |
длительно
|
Цитостатический препарат (антиметаболит): Tabl. Methotrexati |
Лечение РА, иммунодепрессивное, противоопухолевое, цитостатическое действие |
0,015/нед, далее увеличение дозы по 5мг, каждые 2-4 нед до 30мг/нед по 1 тaблетке 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю |
пожизненно |
Tabl. Acidi folici |
Назначается совместно с метотрексатом, т.к он антиметаболит группы структ-х аналогов ФК |
0,001- 6 таб за 1 раз- 1 раз в неделю. Не ранее, чем через 24ч после приема метатрексата |
пожизненно |
Иммуносупрессан: Tabl. Leflunomidi |
Для достижения противовосп эффекта |
Начальная доза-100мг ежедневно в теч 3 дн. Поддерживающая доза: 10 мг 1 р/сут |
до подавления активности РА |
ИПП: Caps. Omeprazoli |
Для защиты слизистой желудка и лечения возможной НПВП-гастропатии |
0,02- 1 кпс 1р/день до еды |
6 мес |
Задача 7
Пациент Е., 64 лет. Поступил с жалобами на кашель, вязкий мокроту, боль в груди, лихорадку до
38,5 чаще в вечернее время, отеки на ногах, слабость.
Анамнез заболевания. Болен уже в течение 5 дней после перенесенной простуды. Принимал
ибупрофен, аспирин, бромгезин, без эффекта. Обратился к терапевту из-за повышения
температуры, был обследован и отправлен в терапевтический отдел больницы для дальнейшего
обследования и лечения.
Анамнез жизни. Пенсионер, ранее работавший водителем. Не курит, но ранее курил 20 лет,
алкоголем не злоупотребляет. Аллергии на лекарства и продукты питания отсутствуют. Из
перенесенных заболеваний - грипп, пневмония 3 года назад.
За прошлые 20 лет повышалось АД 180/100 - 200/120 мм рт ст. В течение 5 лет периодически
возникают отеки вечером. Лечение: Эналаприл( иАПФ) 10 мг утром, Индапамид ретард ( диуретик)
1,5мг утром, Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) 10 мг вечером. Наследственность
отягощена по гипертензии и ожирению.
Осмотр: пациент в сознании. Рост 172, вес 120 кг. Ожирение. Периферические отеки на ступнях и
голенях. Грудная эмфизема. Тупой перкуторный звук в правой подмышечной области. Дыхание
ослаблено в нижней области справа, крепитация там же. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца
ритмичные. ЧСС 102 в мин. АД 160/90 мм рт ст. Язык покрыт белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный. Печень по нижнему краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Моча
нормального цвета.
ОАК: эр 5.6 (п), гемоглобин 162, тц 201, лц 18.2(п), базоф 14% (п), с/я 52%, лимф 30%, мон 4%,
СОЭ 41(п)
ОАМ плотность 1020, лейу 2-3 в п.зр, ацетон--, белок 0.56, билирубин--, гл --, эпителий 2-4
БХ белок 65, альбумин 42, билирубин 16, АЛТ 20, АСЛ 31, ХС 6.3, креатинин 95, мочевина 9.0(п),
глюкоза 6.0,
Сатурация 89%
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 102, электрическая ось влево, признаки гипертрофии ЛЖ.
Ответ:
1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая (см на снимок) пневмония средней степени тяжести, неуточненной этиологии Осложнения основного заболевания: ДН II степени. Правосторонний экссудативный плеврит. ХСН (ФВ=?), стадия IIА?, ФК-? Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая АГ. Целевое АД менее 130/80. ГЛЖ. Гиперхолестеринемия. Риск 4 (очень высокий). Абдоминальное ожирение III степени (ИМТ= 40,56). ХОБЛ, ОФВ-1-?
2. Диагностические критерии основного заболевания: - с жалобами на кашель, вязкий мокроту, боль в груди, лихорадку до
38,5 чаще в вечернее время - слабость, головная боль в рамках интоксикационного синдрома - На Рг снимке инфильтративные очаги в правом легком, преимущественно в нижней доле
Диагностические критерии осложнений основного заболевания: - Периферические отеки на ступнях и голенях. - Грудная эмфизема. - Тупой перкуторный звук в правой подмышечной области. Дыхание ослаблено в нижней области справа, крепитация там же. - Сатурация 89% - В течение 5 лет периодически возникают отеки вечером (ХСН)
3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с бронхит, туберкулёз, периферический рак легкого, бронхиолит, ТЭЛА 4. План дополнительного обследования
Метод исследования |
Цель |
Пульсокциметрия с оценкой сатурации в динамике |
Для оценки ДН, оценить потребность в О2-терапии |
Спирометрия |
для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (ХОБЛ?) |
спирограмма с бронхолитиком (бронходилатационный тест <12%) |
Диагностика ХОБЛ |
СРБ |
с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза |
прокальцитонин в крови |
Оценка прогноза ВП |
Газы крови |
для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки |
Коагулограмма: определение протромбинового времени, МНО, АЧТВ |
с целью диагностики осложнений (печеночная недостаточность, ДВС-синдром) |
мокрота на посев с определением чувствительности к а/б |
Для грамотного назначения а/б-терапии |
КТ ОГК высокого разрешения |
для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП |
ОАМ, моча на МАУ, микроальбуминурия |
всем с АГ для выявления заболеваний почек и оценки ССР |
Клиренс креатинина, расчет СКФ |
Оценка состояния почек |
ЭхоКГ |
при наличии дисфункций ЛЖ (выявление ГЛЖ); выявление патологии клапанного аппарата сердца. |
тест с 6-минутной ходьбой |
Диагностика ХСН, ФВ |
мозговой Na-уретический пептид |
Диагностика ХСН |
УЗДГ БЦА |
для выявления атеросклеротич бляшек, стенозов внутр сон артерии |
Б/х: АЛТ, АСТ (контроль) |
При назначении статинов |
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок |
Входят в обязательные исследования при госпитализации |
5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар, отделение пульмонологии Немедикаментозное лечение:
Диетические рекомендации |
НКД (низко-калорийная диета ), диета с ограничением соли и большого количесва жидкости, ограничить продукты с калием |
Режим |
Постельный |
Другие рекомендации |
Инсуффляция кислорода через лицевую маску (поток 2-4 л/мин), контроль температуры тела В периоде выздоровления ЛФК (массаж грудной клетки), вакцинация 1р/год от гриппа и пневмококковой инфекции |
Медикаментозное лечение:
Название лек препарата |
Цель назначения |
Дозировка, кратность назначения, способ введения |
Продолжительность терапии |
А/б Sol. Amoxicillini + Acidi Clavulanici acid |
Для лечения внебольничной пневмонии |
1,2 – в/в капельно каждые 6-8 часов |
14 дн. Контроль эффективности АБТ через 72 часа Перевод на пероральные формы АБП при положительной динамике клинических и лабораторных данных. |
Муколитик Tabl. Acetylcysteini |
детоксицирующее, муколитическое, отхаркивающее. |
0,2 По 1 таб 3р/день |
10дн |
Пробиотик Caps. «Acipolum» |
Нормализация микрофлоры кишечника |
1к*3р/д после курса аб (внутрь) |
Не менее 3 мес |
иАПФ Tabl. Fozinoprili |
для лечения больного с ХСН, гипотензивное |
0,01- 1т 2р/день |
пожизненно |
Диуретик Tabl. Indapamidi |
Для лечения АГ |
0,00125-1таб утром натощак |
пожизненно |
ИПП: Caps. Omeprazoli |
Для защиты слизистой желудка |
0,02- 1 кпс 1р/день до еды |
1 мес |
БАБ: Tabl. Bisoprololi |
При ХСН, гипотензивное,контроль ЧСС |
0,0025- 0,01 внутрь утром |
Постоянно с титрованием дозы до целевого уровня ЧСС 55-60 в 1 мин в покое |
Статины: Tabl. Rosuvastatini |
Коррекция дислипидемии |
0,04 -1р/сут |
пожизненно |
Диуретик: Tabl. Spironolactoni |
При наличии ХСН, 3-й блокатор РААС |
0,025 1-2 раза в день |
Постоянно в индивидуальной дозе |
Контроль АД, ЧСС, диуреза, температуры. При неэффективности смена а/б через 72 часа. Контрольная Rг через 3 дня. После лечения пневмонии- амбулаторный прием у пульмонолога, для назначения терапии по ХОБЛ |
|||
Задача 8
Пациент К. 59 лет. обратился к районному терапевту с жалобами на проявленную толерантность к физической активности, частую сжимающую, острую боль за грудиной, как во время физических упражнений, так и в состоянии покоя, купируется нитроглицерином, периодические ночные приступы боли, одышку с небольшой физической нагрузкой.
Анамнез заболевания: Сахарный диабет 2 типа уже 5 лет. Получает Метформин 1000 мг дважды в день и Glyclazide (diabeton MV) 30 мг утром. В течение 20 лет страдает гипертонией. Постоянно принимает Бисопротол 2,5 мг, Периндоприл доза 5 мг в день для достижения I степени артериальной гипертензии. Раньше в течение одного года отмечалась редкая стенокардия во время тренировки, остановленная отдыхом и нитратами. Это ухудшение в течение двух недель, когда появились вышеуказанные жалобы. Во время осмотра после ходьбы на расстоянии около 500 м появилась боль в груди на 15 минут, оставшаяся на приеме.
Анамнез жизни: наследственность отягощена ишемическим заболеванием сердца: у отца инфаркт миокарда в 60 лет, диабет 2 типа. У матери – гипертония. Аллергий нет.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясно. Температура 36,6. Рост 180 см, вес 99 кг. окружность талии 95 см. Кожа чистая, акроцианоз. Умеренно отеки ног (или стоп). Дыхание затруднено, нет хрипов. ЧДД 18 в минуту. Сердечные звуки приглушены, ритмичные, ЧСС 65 ударов / мин. AД 150/80 мм рт. Живот симметричен, увеличен в размерах за счет подкожного жира, при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени острый, не выступает из края реберной дуги. Диурез в норме.
Ответ:
1. Клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС. Нестабильная стенокардия: прогрессирующая стенокардия
напряжения.
Осложнение заболевания: ХСН (ФВ?) стадия 2В?, ФК-3?
Сопутствующие заболевания: ГБ III стадии, неконтролируемая АГ, риск 4. Целевой уровень АД
<130/70-79. СД 2 типа (контроль гликемии?), целевой уровень гликированного гемоглобина менее
7%. Метаболический синдром. Ожирение I степени по абдоминальному типу. (ИМТ-30,5)