2. Диагностические критерии основного диагноза и его осложнений:

Диагноз ПТ (подострого тиреоидита) ставим на основании жалоб, данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных и инструментальных исследований.

Жалобы: у нашей пациентки жалобы на боли в области передней поверхности шеи при поворотах головы, при глотании, приеме пищи, иррадиирущие в правое ухо, лихорадку до 38,5º C, сердцебиение, потливость.

Для ПТ типичны: боли достаточной интенсивности, иррадиирующие в околоушную бласть, отмечается боль при глотании и поворотах головы.

Для тиреотоксикоза – сердцебиение, потливость.

Около 3-4 дней до обращения у пациентки жалобы на сердцебиение и потливость, похудание за 2 недели на 5 кг – симптомы тиреотоксикоза. При легкой степени - пульс не более 100 уд. в мин., потеря массы тела на 3 - 5 кг, глазные симптомы отсутствуют.

Анамнез: у нашей пациентки заболеванию предшествовала инфекция верхних дыхательных путей - после переохлаждения появились боли в горле при глотании, лихорадка, и др. признаки инфекционного процесса.

Физикальное обследование: температура 37,8 ºС. Щитовидная железа пальпируется, несколько увеличена, при пальпации плотная, болезненная.

Лабораторных данных и инструментальных исследований: в ОАК лимфоцитоз, ускоренное СОЭ. Данные изменения характерны для ПТ. В БАК – повышение СРБ.

3. Дифференциальный диагноз проводим с:

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими заболеваниями ЩЖ и нетиреоидными заболеваниями, которые сопровождаются болями в передней области шеи или нижней челюсти

Острый гнойный тиреоидит

Острый тонзиллит

Флегмона шеи

Подострый тиреоидит

4. План дополнительного обследования:

- ТТГ, св.Т3, св.Т4 - ввиду подозрения на ПТ с целью верификации тиреотоксикоза в тиреотоксическую фазу.

- АТ к тиреоглобулину - для диагностики основного заболевания.

- УЗИ ЩЖ – для диагностики основного заболевания, дифференциальной диагностики.

- тест Крайля пациентам с ПТ в тиреотоксическую фазу – при сомнениях в постановке диагноза. Консультация отоларинголога – воспалительные явления в горле? Фарингит?

- ЭКГ – ввиду высокой ЧСС., возможных осложнений тиреотоксикоза.

+проводим обследование при поступлении в стационар, серологические на ВИЧ, гепатиты В и С,RW)

5. Тактика ведения пациента и лечение.

Госпитализация в терапевтическое отделение (эндокринологическое , по возможности). Режим палатный.

Диета – ОВД. Режим: палатный

НПВС: 1 линия терапии при легкой степени тяжести - в качестве симптоматического лечения, купирования боли, жара.: Tabl. Naproxeni 0,25 - По 1 таблетке 2 раза в день во время еды, с возможным переходом в режим поддерживающей терапии. Эффект оцениваем через 5 дней по клинике. При положительной динамике курс лечения напроксеном 1-5 недель, по показаниям.

+

В-блокаторы в качестве симптоматического лечения, снижение ЧСС. Rp: Tabl. Bisoprololi 0,005

- Внутрь по ¼ таблетки 1 раз в сутки утром под контролем ЧСС до нормализации ЧСС.

при отсутствии эффекта от приема НПВС (5 дней) или если жалобы на умеренную или сильную боль – у нашей пациентки какая интенсивность? или тяжелые или средней степени тяжести симптомы тиреотоксикоза: Prednisoloni 0,005- По 30 мг в несколько (2-3) приемов 1,5 недели с последующим постепенным снижением в течение 2-4 недель или дольше, в зависимости от клинического ответа.

Рекомендации после выписки: избегать переохлаждений, мероприятия по повышению иммунитета, ввиду того, что заболевание может рецидивировать.

Задача 31

35-летний больной на приёме у врача-терапевта участкового с жалобами на периодически возникающие давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца и периодические потери сознания, которые появились около полугода назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.

При осмотре: кожные покровы без особенностей, ЧДД 19 в мин, ЧСС 88 уд. в мин, ритм неправильный. При аускультации сердца – грубый систолический шум в 3–4 межреберье слева. АД 115/75 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отёков нет.

ОАК: эритроциты 5,5х1012/л; Hb 162 г/л; лейкоциты 6,8х109/л; тромбоциты 225х109/л, СОЭ 8 мм/ч.

ОАМ: уд.вес 1020; сахар – отр; белок 0,02 г/л; лейкоциты 1–4 в п/зр, эритроциты 0–1 в п/зр, эпит. пл. 1–3.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 9,6 мкмоль/л, мочевина 5,7 ммоль/л, креатинин 75 мкмоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4,7 ммоль/л, АСТ 18 ед/л, АЛТ 17 ед/л, амилаза 40 ед/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, МНО 1,0; ПТИ 100%.

Rg-графия органов гр. клетки: Легочные поля без очаговых, инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен. Корни легких структурные. Синусы свободны. Диафрагма с четкими ровными контурами. Тень сердца аортальной конфигурации, КТИ 50%.

ЭКГ покоя: синусовый ритм. ЧСС 85 в мин. Нормальное положение ЭОС. Индекс Соколова - Лайона 50 мм. Глубокие, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2–V6.

При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии.

При эхокардиографии: толщина в диастолу межжелудочковой перегородки увеличена до 2,0 см, задней стенки левого желудочка – до 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу 4,2 см.

Госпитализирован для обследования и уточнения диагноза. Ответ: 1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Семейная ассиметричная гипертрофическая кардиомиопатия стадия 2, обструктивный тип, прогрессирующее течение. Осложнения основного заболевания: НРС по типу частых одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол, коротких пароксизмов желудочковой тахикардии. ХСН ? Сопутствующие заболевания: - 2. Диагностические критерии основного заболевания (количество пунктов может быть изменено): - Молодой возраст - Генетически обусловленное заболевание (Семейный анамнез - брат больного умер внезапно в молодом возрасте) - Синкопальные состояня - Ангинозные боли (давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке) - ЧСС 88 уд. в мин, ритм неправильный, по суточному мониторированию ЭКГ – желудочковые экстрасистолы, короткие пароксизмы желудочковой тахикардии) - При аускультации сердца – грубый систолический шум в 3–4 межреберье слева, систолический шум митрального клапана (указывает на гипертрофический субаортальныый стеноз) - Rg-графия органов гр. клетки: Тень сердца аортальной конфигурации, КТИ 50%. - ЭКГ покоя: Индекс Соколова-Лайона 50 мм (указывает на гипертрофию левого желудочка) - Глубокие, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2–V6. - При эхокардиографии: толщина в диастолу межжелудочковой перегородки увеличена до 2,0 см, задней стенки левого желудочка – до 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу 4,2 см. 3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с (количество пунктов может быть изменено):ИБС Инфаркт миокарда Гипертоническая болезнь с ГЛЖ Амилоидоз сердца Болезнь Фабри Рестриктивная кардиомиопатия Аортальный стеноз

4. План дополнительного обследования (количество строк быть изменено):

Название исследования	Цель назначения
ОАК	Входит в обязательные исследования при госпитализации
ОАМ	Входит в обязательные исследования при госпитализации
Биохимическое исследование (общий холестерин, ТГ, ЛНП и ЛВП, общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, электролиты (калий, натрий, хлор), СРБ)	Входит в обязательные исследования при госпитализации Для выявления сопутствующих заболеваний, которые могут усугубить основное заболевание
ЭКГ в динамике	контроль ишемических изменений
ЭхоКГ	оценить структуру, размеры и состояние миокарда, клапанов и крупных сосудов, ФВ, градиент давления
Холтеровское мониторирование ЭКГ	выполняют для оценки нарушений ритма сердца, выявления факторов риска ВСС и оценки влияния автономной нервной системы на сердечную деятельность
Генетическое картирование ДНК-анализ мутантных генов (TNNT2).	генетическая предрасположенность, подтверждение семейной этиологии
МРТ сердца с контрастированием	для уточнения данных ЭХОКГ (анатомии сердца, функции желудочков), а также выявления и оценки распространенности фиброза миокарда и исключения других заболеваний
Биопсия миокарда	Для подтверждения диагноза
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование	Для идентификации субстрата аблации и лечения