3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с
- БА - туберкулез легких - интерстициальная пневмония - облитерирующий бронхит - бронхоэктазия 4. План дополнительного обследования
Метод исследования |
Цель |
Б/х: СРБ, фибриноген |
Маркеры воспаления |
БХ: глюкоза, липиды, общ билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ
|
Глюкоза- для выявления преддиабета, СД и оценки ССР); липиды- для выявления риска и нарушения липидного обмена; креатинин- для выявления нарушения функции почек, выявление ССР |
моча на МАУ, микроальбуминурия
|
всем с АГ для выявления заболеваний почек и оценки ССР (осложнения течения ГБ)
|
коагулограмма |
стандарт ГБ |
Na,K |
Оценка электролитных нарушений перед и в динамике при назначении иАПФ, диуретиков терапии |
мочевая кислота |
при необходимости назначения диуретиков |
Пикфлоуметрия |
Исключение повышен суточной вариабельности показателей (диагностика с БА) |
Газы крови, КЩС |
Диагностика ХДН, метаболических нарушений |
Осмотр пальцев рук |
На предмет выявления часовых стекл и барабанных палочек |
Бак исследование мокроты с определением чувствительности к а/б |
Назначение антибиотиков |
Микроскопия мокроты двухкратно (ВК) |
Для искл туберкулеза |
Пульсоксиметрия в динамике |
Для оценки ДН, оценить потребность в О2-терапии |
Спирометрия в динамике |
Для контроля бронхиальной проходимости |
КТ ОГК |
Подтверждение эмфезематозных изменений в лёгких |
Фибробронхоскопия |
Для исключения др заболевай легких (обструктивного бронхита, центр рака легкого ) |
Тест 6тиминутной ходьбы |
Диагностика ХСН |
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок |
Входят в обязательные исследования при госпитализации |
5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар, отделение пульмонологии Немедикаментозное лечение:
Диетические рекомендации |
Общий стол |
Режим |
Палатный |
Другие рекомендации |
Отказ от курения, обучение техники ингаляции и основам самоконтроля, вакцинация 1р/год от гриппа и пневмококковой инфекции, адекватная физ активность, лечение сопутствующих заболеваний , семейный анамнез ХОБЛ, Оценка выраженности клин симптомов по тесту САТ (более 10б-выраженные симптомы), по шкале оценки одышки mMRC (более 2-выраж симптомы) |
Медикаментозное лечение:
Название лек препарата |
Цель назначения |
Дозировка, кратность назначения, способ введения |
Продолжительность терапии |
Короткодейств в2-агонисты и антихолинергические препараты Sol. Salbutamoli + Sol. Ipratropii bromidi |
Купирование обострения ХОБЛ |
0,001/мл-2,5мл + 20,0 - по 1 ампуле ингаляционно с помощью небулайзера 3р/день |
До купирования приступа |
ГКС: Tabl. Prednisoloni |
Купирование обострения ХОБЛ |
Внутрь 0,005- 2т в 6 утра, 2т в 10ч и 2 таб в 14ч, постепенно снижая дозу |
7 дн |
ИПП Caps. Omeprazoli |
Защита слизистой желудка |
1 кпс 1р/день до еды
|
1 мес |
а/б Tabl. Ciprofloxacini |
Лечение бакт инфекции (гнойная мокрота) |
0,25- 2т 2р/день |
10дн |
Пробиотик Caps. «Acipolum” |
Нормализация микрофлоры кишечника |
1к*3р/д после курса аб (внутрь) |
Не менее 3 мес |
Муколитик Tabl. Ambroxoli |
При тяжелом обострении |
0,03- 3р/день первые 3 дня, далее 2р/день |
5 дней |
Антикоагулянт Sol. Heparini 5ml (1ml- 5000 ME) |
Улучшить реологию крови |
п/к по 1 мл в переднелатеральную область брюшной стенки 4р/день |
7 дней |
Диуретики: Tabl. Furosemidi |
Лечение легочного сердца |
0,4- 1т утром за 20 мин до еды |
7 дн |
АК Tabl. Amlodipini |
Лечение легочного сердца и АГ, контроль АД |
0,01-1т 1р/день |
Пожизненно в индивидуальной дозе |
Сартаны: Tabl. Telmisartani |
Лечение АГ |
0,04 1т 1р/сут |
Пожизненно |
ДДАХ+ДДБА Sol. «Spiolto Respimat» |
Лечение ХОБЛ вне обострения, для пациентов группы Д |
2,5 мкг + 2,5 мкг/доза- ингаляционно 1 р/день |
пожизненно |
Задача 5
Пациентка
С., 69 лет, была госпитализирована 10.02.17
в кардиологическое отделение с жалобами
на одышку в покое и при минимальных
физических нагрузках, ощущение
сердцебиения, периодические головные
боли на фоне стойких высоких значений
АД. Боли за грудиной давящего, сжимающего
характера, возникают при незначительных
физических нагрузках, иногда в покое,
купируются покоем и нитроглицерином
Длительно
страдает АГ, в анамнезе несколько лет
аритмия, перебои в работе сердца
субъективно не ощущает, 2 года назад
выполнялась коронароангиография, по
данным которой выявлены многососудистые
поражения, от вмешательств пациентка
отказалась. Настоящее ухудшение в
течение недели, когда стала нарастать
одышка, отеки нижних конечностей,
10.02.17 выраженная одышка в покое, удушье,
в связи с чем вызвала бригаду СМП
An.
Vitae
: пенсионер, ранее экономист
………………………….
Объективно: Состояние
средней степени тяжести, сознание ясное,
темп 36,6. Рост 162 вес 97. Окружность талии
92. Лежит с приподнятым головным концом
кровати. Кожа бледная, акроцианоз. Отеки
стоп, голеней. Дыхание жесткое, ослаблено
в нижних отделах легких ….. ЧД 22……..ЧСС
120, АД 220/110. Живот симметричен………край
печени плотный, на 3 см выступает из края
реберной дуги
В новых задачах
АД 165/100
В ОАК Эр – 4,55x1012; Hb 122 (по сути - все тоже самое)
В ОАМ Белок - 0,12; пропал плоский эпителий; бактерий тоже исчезли
Глюкоза 5,9 (в русской 6,4)
Скорость клуб. Фильтрации по CKD-EPI 51,1 (стадию в итоге не меняет)
Rg – КТИ 53% (но так как больше 50% - все равно кардиомегалия)
ЭХО – КДР ПЖ 2,6 (выше нормы, видимо перегрузка правого желудочка, но тут ничего катострофического) В русском варианте был УЗИ артерий, тут нет, следовательно атеросклероза брахицефальных артерий нет.
Ответ: 1. Клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения ФК 4. КАГ от 2015г? Нарушение ритма сердца по типу персистирующей фибрилляция предсердий, тахистолическая форма? CHA2DS2-VASc- 5б (если нет атеросклероза то 4, если СД, то еще + 1балл) EHRA-III, HAS BLED 3б (средний риск кровотечения) Гипертоническая болезнь 3 стадии, неконтролируемая АГ, риск 4. Целевое АД менее 130/80.
Осложнения основного заболевания: ХСН со сниженной ФВ (ФВ=34%) IIb стадия, ФК IV. Отёк лёгких? ХБП С3а, А2 (СКФ = 48.31 от 10.02). Сопутствующие заболевания: Атеросклероз БЦА со стенозом ЛВСА и ВСА. Дислипидемия. Ожирение 2 степени по абдоминальному типу (имт = 37). Гипергликемия?
2. Диагностические критерии основного заболевания: -боли за грудиной давящего хар-ра про незначит физ нагрузках, в покое курирующая в покое или нитроглиц -перебор в работе сердца -ад 220/100(165/100)
Диагностические критерии осложнений основного заболевания: - нарастание одышки, отеков - акроцианоз, кожа бледная - в нижних отделах мелкопузырчптые влажные хрипы - край печени из под реб дуги на 3см