5. Тактика ведения пациента и лечение:

Тактика ведения:

Немедикаментозное лечение:

Режим – палатный

Диета- стол НКД, гиполипидная с ограничением поваренной соли до 5 гр/сутки. Исключить легкоустваиваемые углеводы, добавить больше овощей и фруктов

Другие рекомендации аэробные нагрузки – минимум по 30 минут, 5 раз в неделю. В неделю минимальное количество нагрузок по времени 150 минут. (прогулки, бассейн). Обучение в школе АГ (если ранее не проводилось). Ежедневный контроль АД, ЧСС (ведение дневника).

Медикаментозное лечение:

Название лекарственных препаратов на латинском языке Цель назначения Дозировка, кратность назначения, способ введения Продолжительность терапии

Антиагреганты - Tabl. Acidi acetilcalicilici 0,075, 1 раз в день утром. Профилактика тромбоэмболических осложнений, внутрь пожизненно

Cтатины - Tabl. Pravastatini 0,04 1 табл 1 р\д на ночь, контроль АГ, пожизненно

ИАПФ - Tabl. Lisinoprili 0,01 1т 1р/сут утром, контроль АГ, пожизненно.

Бета – блокаторы - Tabl. Bisoproli 0,005 по 1 табл 2 раза в день, контроль АД, ЧСС, внутрь пожизненно.

Гепатопротекторы – Tabl. Ademetionini 0,4 по 2 табл 1 р/сут днем, снижение АСТ, АЛТ, защита гепатоцитов, в течение 1-2 мес.

Задача 23

Больная Ю., 20 лет поступила в стационар по экстренным показаниям с жалобами на боль спастического характера по всему животу, жидкий стул (тип 6-7 по Бристольской шкале) небольшого объема, до 4-6 раз в сутки, в том числе в ночное время, с примесью крови и слизи, тенезмы, повышение температуры тела до 37,5 ºС.

Больна в течение 2 недель, когда на фоне полного благополучия появился жидкий стул 3-4 раза в день с примесью свежей крови, боль в нижних отделах живота перед и во время акта дефекации, лихорадка. Состояние ухудшалось, стул участился, появились тенезмы, обратилась к врачу, была направлена в стационар.

Anamnesis vitae. Студентка ВУЗа. Не замужем. Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергии на лекарственные средства и пищевые продукты нет. Гинекологически – здорова. Из перенесенных заболеваний – корь в детстве, ОРВИ. Отец пациентки оперирован по поводу рака кишечника.

При осмотре: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Рост 168 см, вес 54 кг. Кожный покров и склеры обычного цвета. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий. Отмечается болезненность при пальпации левой половины толстой кишки. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Симптомы правого подреберья отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Данные обследования:

Общий анализ крови: Эритроциты 3,61х1012/л; Нв 110 г/л; цп 0,7; Лейкоциты 12,1х109 /л; Тромбоциты 277х109 /л, эоз 2%, сегм 57%, лимф 37%, мон 4%, СОЭ 28 мм/час.

Общий анализ мочи: уд вес 1020, лейкоциты 2-3 в п/зр, пл. эпителий 2-3 в п/зр., белок отриц. Копрограмма: кал жидкий, примесь свежей крови и слизи; при микроскопии: эритроциты и лейкоциты - сплошь в поле зрения;

яйца гельминтов не обнаружены

. Биохимический анализ крови: общий белок 63 г/л, альбумины 35 г/л, гамма-глобулины 29,1%, общий билирубин 19 мкмоль/л, прямой билирубин 4,5 мкмоль/л, АЛТ 36 ед/л, АСТ 32 ед/л, ПТИ 85%, СРБ 22 мг/л, калий 4,2 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевина 5,6 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: Печень: правая доля 13,7 см., левая доля 7,2 см. Ткань однородная, контур ровный. Край закруглен. Воротная вена 1,2 см, ОПП 0,3 см. Желчный пузырь: Размеры 8*5,2 см, стенка 0,2 см в теле, просвет гомогенный. Поджелудочная железа: 2,1-1,2-1,8 см, умеренно уплотнена, однородная. Вирсунгов проток 0,2 см. Селезенка: 9,4 х 5,2 см, площадь 36,0 см кв. Селезеночная вена 0,6 см. Эхоструктура однородна, обычной плотности.

При колоноскопии, выполненной при поступлении без подготовки: осмотрена толстая кишка до купола слепой кишки. Кишка эластичная, хорошо раздувается воздухом, складки сглажены. В нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишке – слизистая отечная с очагами яркой гиперемии, зернистая, контактно кровоточит, с мелкими эрозиями, местами с налетом фибрина и слизи.

Ответ:

1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Левосторонний язвенный колит (по Монреальской классификации). Острое течение с фульминантным началом. Среднетяжелая атака (индекс Мейо 7 баллов).

Осложнения основного заболевания: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести (Hb = 110 г/л)

Сопутствующие заболевания: -

2. Диагностические критерии основного заболевания (количество пунктов может быть изменено):

 Жидкий стул небольшого объема до 4-6 раз в сутки с примесью крови и слизи, тенезмы

 Повышение температуры тела

 Болезненность при пальпации левой половины толстой кишки

 Эндоскопическая картина: Кишка эластичная, хорошо раздувается воздухом, складки сглажены. В нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишке – слизистая отечная с очагами яркой гиперемии, зернистая, контактно кровоточит, с мелкими эрозиями, местами с налетом фибрина и слизи.

 Боль в животе до, после или во время дефекации

 Отягощенная наследственность

 Примесь крови в кале

 Повышение СОЭ, СРБ

 Лабораторные показатели указывают на анемию (Hb = 110 г/л)

3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с (количество пунктов может быть изменено):

 Болезнь Крона (колит)

 ОКИ (Дизентерия, сальмонелез)

 Псевдомембранозный колит

 Целиакия

 Колоректальный рак

4. План дополнительного обследования (количество строк быть изменено): Название исследования Цель назначения

• ОАМ – общеклинический минимум

• Посев кала на микрофлору - исключить ОКИ

• Биопсия с микроскопическим исследованием биоптата - для диф.диагностики язвенного колита и Болезни крона

• Исследование на наличие токсинов А и В Cl.Difficile – исключить псевдомембранозный колит

• Исследование уровня фекального кальпротектина - подтвердить диагноз

• Коагулограмма - для исследования функции гемостаза

• Сывороточное железо, ферритин, ОЖСС, витамин В12 – для уточнения генеза анемии

• СРБ, гамма – глобулины - неспецифические маркеры воспаления, будет повышен

• Биохимия крови (АСТ, АЛТ, ОХ, общий белок, билирубин и его фракции, креатинин, мочевина, глюкоза) – для оценки функции почек, печени

• ANCA, ASCA – для для диф.диагностики язвенного колита и Болезни крона