5. Тактика ведения пациента и лечение:

Тактика ведения:

Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	ОВД
Режим	палатный
Другие рекомендации

Медикаментозное лечение:

Название лекарственных препаратов на латинском языке	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения	Продолжительность курса терапии
режим FCR Антиметаболит: Sol. Fludarabini phosphate	противоопухолевое, цитостатическое Долгосрочная ремиссия	В/в, инфузионно, в течение 30 мин, cодержимое флакона растворяют в 2 мл воды для инъекций. Полученный раствор дополнительно разбавляют 0,9% раствором натрия хлорида, для в/в инфузии — в 100 мл	до достижения максимального ответа (полной или частичной ремиссии, обычно — 6 циклов)
Цитостатик: Sol. Cyclophosphamidi	алкилирующее, иммунодепрессивное, противоопухолевое, цитостатич-е Долгосрочная ремиссия	0,2 - В/вено капельно на 250 мл физ. раствора	Курсовая доза составляет 8–14 г, далее переходят на поддерживающее лечение — 0,1–0,2 г 2 раза в неделю
Иммуносупр-ты Sol. Rituximabi	Долгосрочная ремиссия обладает противоопухол.активн-ю	0,01- В/в, инфузионно (медленно), через отдельный катетер, 1 раз в неделю	В теч 4 нед

Поддерживающая терапия: ритуксимаб

Задача 23

Пациентка К., 66 лет, поступила в стационар в связи с ухудшением течения гипертонической болезни. Отмечает общую слабость. Других жалоб нет. Также страдает ИБС, стабильной стенокардией, атерогенной дислипидемией. В течение трех месяцев соблюдала строгую гипохолестериновую диету.

При настоящем обследовании уровень общего холестерина 7,7 ммоль/л, триглицериды 4,6 ммоль/л, ХС ЛПВП 0,7 ммоль/л, ХС ЛПНП 4,7 ммоль/л, АЛТ 110 ед/л, АСТ 84 ед/л. Повышение трансаминаз выявлено впервые.

По поводу кардиологической патологии постоянно принимает рамиприл 5 мг/сут., бисопролол 5 мг/сут, кардиомагнил 75 мг/сут. Другие препараты не принимает. Работает преподавателем в ВУЗе. Вредных привычек не имеет. Аллергии нет. Гинекологически здорова. Наследственность отягощена по ожирению, ИБС, ГБ

При осмотре: Состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 87 кг, ОТ 109 см. Кожа, видимые слизистые обычного цвета. Отеков нет. ЧСС 60/мин, ритмичный, АД 150/90 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края правой реберной дуги, край ее ровный, закруглен. Размеры печени по Курлову: 14 – 12 – 10 см. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет. Стул тип 4-5, 1 раз в день.

Выполнено УЗИ органов брюшной полости: Печень: правая доля 17 см, левая доля 10,2 см. Край закруглен. Ткань равномерно повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок обеднен. ВВ 1,0 см, ОПП 0,3 см. СВ 0,6 см. Желчный пузырь: 9,1 х 3,2 см, стенка - 0,2 см в теле, просвет гомогенный. Поджелудочная железа: размерами 2,8 - 1,9 - 2,3 см, уплотнена, неоднородна. Вирсунгов проток 0,2 см. Селезенка площадью 35 кв.см

Ответ:

1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Неалкогольная жировая болезнь печени, неалкогольный стеатоз печени, стабильное течение.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 1 степени, неконтролируемая АГ, риск ССО очень высокий (риск 4). Целевое АД 130-139/70-79 мм.рт.ст. ИБС. Стабильная стенокардия. ФК ?. Дислипидемия. Ожирение 1 степени (ИМТ 33,56 кг/м2) по абдоминальному типу.

2. Диагностические критерии основного заболевания (количество пунктов может быть изменено):

 АД более 130/85 (150/90 мм. рт. ст).

• ТГ более 1, ммоль/л (4,6 ммоль/л), ХС ЛПВП менее 1,3 ммоль\л (0,7 ммоль/л)

• ОТ –более 80 см (109 см)

• Повышение АСТ, АЛТ более 3х норм (АЛТ 110 ед/л, АСТ 84 ед/л.)

• Алкоголь, гепатотоксичные препараты не принимает.

• Увеличение размеров печени (печень выступает на 2 см из-под края правой реберной дуги, край ее ровный, закруглен, размеры по Курлову: 14 – 12 – 10 см).

• По УЗИ увеличение долей печени (правая доля 17 см, левая доля 10,2 см), повышена эхогенность ткани, обеднение сосудистого рисунка.

Диагностические критерии сопутствующих заболеваний (количество пунктов может быть изменено):

 ГБ: 1 степень, т.к. АД 150/90 мм рт.ст., неконтролируемая, т.к. на гипотензивной терапии не достигает целевых значений. Наследственность отягощена ГБ. Риск ССО высокий, т.к. есть 3 и более фактора риска (возраст старше 65 лет, наследственность, ожирение, дислипидемия)

 ИБС. Стабильная стенокардия. ФК ? – известно из анамнеза, также отягощена наследственность по ИБС.

 Дислипидемия, так повышены уровни общего холестерина 7,7 ммоль/л, триглицеридов 4,6 ммоль/л, ХС ЛПНП 4,7 ммоль/л.

 Ожирение 1 степени (ИМТ 33,56 кг/м2) по абдоминальному типу. 1 степень, т.к. ИМТ=33,56 кг/м2, по абдоминальному типу, т.к. увеличен ОТ – 109 см.

3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с (количество пунктов может быть изменено):

• Алкогольная болезнь печени

• Цирроз печени

• Вирусные гепатиты

• Жировой гепатоз на фоне HCV – инфекции

• Первичный рак печени

• Первичный билиарный холангит

4. План дополнительного обследования (количество строк быть изменено):

• ОАК – лейкоцитоз, повышение СОЭ

• ОАМ – общеклинический минимум

• Биохимический анализ крови (ГГТП, ЩФ, общий билирубин – для оценки ф-ии печени; глюкоза натощак, ПГТТ, гликированный гемоглобин – диагностика нарушения толерантности к глюкозе; креатинин, мочевина, электролиты – оценка функции почек)

• Маркеры гепатитов В,С – для диф. Диагноза с гепатитами

• Коагулограмма (АЧТВ,МНО, фибриноген, ПТИ) – для оценки ф-й печени, для контроля антитромботической терапии.

• ЭКГ – оценки ГЛЖ при ГБ

• ЭхоКГ – для оценки толщины стенок сердца, ФВ, оценка ГЛЖ.

• Рентгенография ОГК - Выявление застойных явлений.

• УЗДГ БЦА, лодыжечно-плечевой индекс – для исключения атеросклеротических бляшек.

• Эластометрия печени – для диф. диагностики с циррозом печени.

• Биопсия печени – морфологическое подтверждение основного диагноза.