5. Тактика ведения пациента и лечение:

Тактика ведения: госпитализация пациента в терапевтический стационар, отделение пульмонологии

Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	Стол общий, диета богатая фруктами и овощами
Режим	палатный в обострение, общий после купирования обострения
Другие рекомендации	Кислородотерапия при сатурации <92% (Целевой уровень более 95%)

Медикаментозное лечение:

Название лекарственных препаратов на латинском языке	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения, способ введения	Продолжительность терапии
Б-адреномиметик Sol.Salbutamoli	Бронхолитическое, для купирования тяж приступа БА	0,001/ml-2,5мл по 1 ампуле ингаляционно с помощью небулайзера, 3 раза	в теч первого часа, затем ежечасно до улучшения
Tabl. Prednisoloni	Противовоспалительный эффект для лечения обострений	Внутривенно 200-400 мг/сутки	В течение 5-7 дней. Дальнейшая отмена на фоне ИГКС.
NaCl 0.9% раствор	инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижение бронхиального содержимого	500 ml. Суточная доза до 2000 мл	5 дн под контролем лабораторных исследований.
иГКС: Aer. Budesonidi	4 ступень лечения БА, после купирования приступа	200мкг/доза по 2 ингаляции 2р/день	пожизненно
ДДБА: Aer. Salmeteroli	4 ступень лечения БА, после купирования приступа	25мкг/дозе- 50мкг 2р/сут вдыхать	пожизненно
КДБА: Aer. Formoteroli	4 ступень лечения БА, после купирования приступа	6 мкг – однократный вдох	По требованию

Главный признак купирования статуса - появление продуктивного кашля с вязкой мокротой, сменяющейся обильной жидкой мокротой. При аускультации выявляются влажные хрипы.

При прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Задача 16

Пациент К., 44 года, доставлен в приемное отделение больницы бригадой «Скорой помощи». Предъявляет жалобы на малопродуктивный кашель, иногда с отхождением кровянистой мокроты, болезненность в правых отделах грудной клетки при кашле, общую слабость, потливость, головную боль, тошноту, повышение температуры тела до 39°С, одышку, сердцебиение. Ухудшение в самочувствии в течение 2-х дней на фоне 7-дневного запоя: недомогание, слабость, сухой кашель. Температуру не измерял. В день госпитализации появились боли в груди, отхождение кровянистой мокроты на фоне выраженной слабости и одышки. Вызвал «Скорую помощь», доставлен в стационар.

В анамнезе: злоупотребляет алкоголем, курит 15 лет по 20 сиг/сут. Проживает один в коммунальной квартире. Работает разнорабочим.

При осмотре: состояние тяжелое. Пониженного питания, астеничен, кожа бледная, влажная, горячая. Термометрия: 39,1°С. Из носа скудное слизистое отделяемое. При исследовании органов дыхания: притупление перкуторного звука в верхних отделах справа; аускультативно дыхание жесткое, ослаблено в средних и верхних отделах справа; по передней поверхности правого легкого в верхних отделах выслушиваются единичные сухие и слабоинтенсивные влажные хрипы. ЧД - 30 в мин. SpO_2- 89%. Тоны сердца ритмичные приглушены, ЧСС=120 в мин, АД 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, пальпация безболезненная, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Выполнено обследование:

Общий анализ крови: эритроциты 4,1х10 ¹²/л, Hb 115 г/л, лейкоциты 3,6х10⁹/л, миелоциты 3%, п/я 20%, c/яд. 57%, лимф. 15%, моноциты 5%, тромбоциты 180х10 ⁹/л, СОЭ 55 мм/ч

КЩС: PaO2 68 мм рт.ст., PaCO2 40 мм ртст, SaO₂ 89%

Рентгенография легких: участки инфильтрации в верхней доле правого легкого со склонностью к слиянию, в правом плевро-диафрагмальном синусе небольшое количество жидкости.

Ответ:

1. Клинический диагноз: Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя полисегментарная плевропневмония, тяжелое течение, возбудитель требует уточнения

Осложнения основного заболевания: ДН II степени. Сопутствующие заболевания: Алкогольная болезнь печени: алкогольный стеатогепатит? ХОБЛ (15 пачка/лет), ОФВ1?

2. Диагностические критерии основного заболевания:  лихорадка

 кашель, сначала скудный, затем с отхождением кровянистой мокроты

 боль в грудной клетке (за поражение плевры)

 слабость, головная боль в рамках интоксикационного синдрома

 РГ-картина инфильтративных очагов в верхней доле справа, небольшой выпот в плевральную полость

 аускультативно — жесткое дыхание, влажные/сухие хрипы в верхних легочных полях справа

 тяжелое течение — лейкопения, выраженный сдвиг влево, ЧДД-30, снижение сатурации менее 90%, выраженная тахикардия, склонность к гипотонии

Диагностические критерии осложнений основного заболевания:  одышка

 тахипноэ (чдд — 30)

 сатурация 89%

 парциальное давление кислорода в арт крови — 68 мм рт.ст.

3. Дифференциальный диагноз необходимо провести с бронхит, туберкулёз, периферический рак легкого, бронхиолит, ТЭЛА 4. План дополнительного обследования

Метод исследования	Цель
Биохимический анализ крови( общий белок, альбумины, АСТ, АЛТ, ГГТП, общ. Билирубин)	Оценка сост печени( алкогольный анамнез, гепатомегалия)
БАК (мочевина,) Клиренс креатинина, расчет СКФ	Оценка функц почек
D-димер	Диф диагноз ТЭЛА
СРБ	Воспалительный маркер, оценки тяжести ВП и прогноза
микроскопия мокроты на палочки Коха	Диф диагноз туберкулёза
ЭКГ	Исключение сердечной патологии
Моча на антигены к пневмококку и легионелле	Подтверждение типичных, исключение атипичных возбудителей
эластография, биопсия печени	наличие телец Мэллори – акогольный гиалин
Пульсокциметрия с оценкой сатурации в динамике	Для оценки ДН, оценить потребность в О2-терапии
Спирометрия	для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (ХОБЛ?)
спирограмма с бронхолитиком (бронходилатационный тест <12%)	Диагностика ХОБЛ
прокальцитонин в крови	Оценка прогноза ВП
Газы крови	для оценки наличия и выраженности ДН, метаболических нарушений, оптимизации респираторной поддержки
Коагулограмма: определение протромбинового времени, МНО, АЧТВ	с целью диагностики осложнений (печеночная недостаточность,  ДВС-синдром)
мокрота на посев с определением чувствительности к а/б и выявление возбудителя	Для грамотного назначения а/б-терапии
КТ ОГК высокого разрешения	для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП
группа крови, резус фактор, RW, ВИЧ, Гепатиты С,В, ФОГ, Общий белок	Входят в обязательные исследования при госпитализации

5. Тактика ведения пациента и лечение: Тактика ведения: госпитализация в терапевтический стационар, отделение пульмонологии Немедикаментозное лечение:

Диетические рекомендации	Стол ВБД (высокобелковая диета)
Режим	Постельный
Другие рекомендации	Инсуффляция кислорода через лицевую маску (поток 2-4 л/мин), контроль температуры тела В периоде выздоровления ЛФК (массаж грудной клетки), вакцинация 1р/год от гриппа и пневмококковой инфекции, анкета-опросник «CAGE» (на предмет пристрастия к алкоголю), полное прекращение употребления алкоголя

Медикаментозное лечение:

Название лек препарата	Цель назначения	Дозировка, кратность назначения, способ введения	Продолжительность терапии
А/б Sol. Amoxicillini + Acidi Clavulanici acid	Для лечения внебольничной пневмонии	1,2 – в/в капельно каждые 6-8 часов	14 дн. Контроль эффективности АБТ через 72 часа Перевод на пероральные формы АБП при положительной динамике клинических и лабораторных данных.
А/б Sol. Levofloxacini	Для лечения внебольничной пневмонии	0,5- растворить 1 флакон в 0,9 % растворе натрия хлорида, вводить В/в капельно в течение 30 минут 2 р в сут	14дн Контроль эффективности АБТ через 72 часа Перевод на пероральные формы АБП при положительной динамике клинических и лабораторных данных.
Муколитик Tabl. Acetylcysteini	детоксицирующее, муколитическое, отхаркивающее.	0,2 По 1 таб 3р/день	10дн
Пробиотик Caps. «Acipolum»	Нормализация микрофлоры кишечника	1к*3р/д после курса аб (внутрь)	Не менее 3 мес
Гепатопротектор: Tabl. Ademethionini	гепатопротективное, антитоксическое	10мл в/в на 10-14 дней, затем внутрь 400-800 мг на 2 мес
Контроль АД, ЧСС, диуреза, температуры. При неэффективности смена а/б через 72 часа. Контрольная Rг через 3 дня. После лечения пневмонии- амбулаторный прием у пульмонолога, для назначения терапии по ХОБЛ

Задача 17

В поликлинику обратился пациент Р., 45 лет с жалобами на кашель с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, субфебрильную температуру тела.

Anamnesis morbi: болен около 5 дней, когда после переохлаждения появился сухой кашель, повысилась температура до 37,5°С. За медицинской помощью не обращался, принимал жаропонижающие препараты. На 3-й день кашель стал влажным, мокрота отходила в умеренном количестве, слизисто-гнойного характера. Кроме того, выяснено, что имеет длительный стаж курения - около 25 лет по 1 пачке в сутки. На протяжении последних 5 лет по утрам возникает привычный малопродуктивный кашель, по поводу которого не обследовался. При значительной нагрузке отмечает небольшую одышку.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые. Нормального питания. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка обычной формы. При перкуссии отмечается легочный звук, в верхних отделах с коробочным оттенком. При аускультации жесткое дыхание, единичные сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких, выдох свободный. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 90 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.

Выполнено обследование:

Общий анализ крови: Hb 140 г/л; эритроциты 4,6х1012л; лейкоциты 10,8х109 л; э 3%, п 7%, с 64%, л 24%, м 2%; СОЭ 25 мм/час.

Анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, консистенция – вязкая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты 25-30 в поле зрения. Тяжи слизи, клетки плоского эпителия 4-6 в поле зрения, макрофаги 3-4.

Микробиологическое исследование мокроты: выделена гемофильная палочка.

Спирометрия после бронхолитика: ЖЕЛ 91%, ОФВ1 65%, ОФВ1/ФЖЕЛ 67% от должных величин. Проба с бронхолитиком – прирост ОФВ1 +8%, 160 мл

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 84 в минуту. ЭКГ без особенностей.

Рентгенография ОГК: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Корни структурные. Синусы свободные. Тень сердца расположена срединно.

Ответ: